Файл: Все лекции по хирургии.doc

В 1937 году Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор (Rh – фактор). В ходе опытов по иммунизации кролика эритроцитами обезьяны макака-резус (Makakus rhesus) была получена сыворотка, агглютинировавшая 85% образцов эритроцитов человека – независимо от групповой принадлежности. Так было установлено наличие в эритроцирах человека вещества антигенной природы, аналогичной таковому у макаки-резус. Оно получило название резус-фактор. Люди, вкрови которых этот фактор есть, стали обозначаться как "резус-положительные", те, у кого он не определялся – "резус – отрицательные". Резус-фактор содержится в крови около 85% людей и в отличие от агглютиногенов (антигенов) А и В не имеет, как правило, естественных антител. Антитела против резус-фактора (анти-резус) возникают только вследствие сенсибилизации резус-отрицательного (не имеющего резус-фактора) человека эритроцитами, содержащими резус-фактор. Антитела могут также появиться в крови резус-отрицательной беременной женщины в ответ на резус-положительный плод. Резус-несрвместимость (резус-конфликт) возникает в случае повторного контакта сенсибилизированного человека с резус-фактором (переливание крови, беременность).

В крови существует множество других антигенов. Они обозначены как системы МN, Келл, Даффи, Льюис, Лютеран и др. Выраженные посттрансфу зионные осложнения и гемолитическая болезнь вызываются ими крайне редко. В настоящее время антигены выявлены в лейкоцитах, тромбоцитах, других белковых структурах общей чичленностью около 300 видов.

Перед каждой гемотрансфузией обязательны следующие исследования крови и пробы:

Определение группы крови – системы АВО у донора и реципиента.
Определение резус-принадлежности крови донора и реципиента.
Определение групповой совместимости крови донора и реципиента.
Определение резус-совместимости крови донора и реципиента.
Проведение биологической пробы.

Только правильное и полное выполнение этих проб и реакций гарантирует от переливания несовместимой крови, от развития гемотрансфузионных осложнений.

Определение групп крови системы АВО.

Возможны два способа определения группы крови:

При помощи стандартных сывороток, когда устанавливают отсутствие или наличие в эритроцитах антигенов А и В.
Одновременное определение по стандартным сывороткам антигенов в эритроцитах, а по стандартным эритроцитам изоагглютининов а и В в той же крови (перекрестный способ).

Определение групп крови по стандартным сывороткам.

Стандартные гемагглютинирующие сыворотки (из крови доноров или ретроплацентарной крови) поступают в ампулах на 2 мл. Перед определением следует убедиться в наличии на этикетке ампулы обозначения группы сыворотки, срока годности, номера серии и наименования учреждения его изготовившего. Срок годности сыворотки – 4 месяца со дня изготовления.

Если в ампулах с сывортками обнаруживаются хлопья или взвесь, то они для использования не пригодны, несмотря на неистекший срок. Для удобства пользования сыворотка окрашивается в различные цвета. Сыворотка 1-й группы не окрашивается, 2-й группы – окрашивается в голубой цвет, 3-ей группы в розовый, 4-ой группы в желтый. Аналогичного цвета полосами маркируются ампулы. Ампулы хранятся в холодильнике при температуре +4 – +6 град.С или при комнатной температуре. Сыворотками лучше пользоваться в день вскрытия ампул, но допускается хранение открытых ампул 3-4 дня в холодильнике при условии, если горлышко заклеивается пластилином, лейкопластырем, закрывается ваткой.

Определение группы крови проводится при температуре +15 – +25 град. С намаркированной плоскости (тарелке) белого цвета, где записывается фамилия лица, у которого определяется кровь, согласно международной классификации маркируются точки нанесения сыворотки. Используются стандартные сыворотки двух серий групп О(I), А(II), В(III). После их нанесения получается шесть капель, расположенных в два ряда в следующем порядке: О(I), А(II), В(III). Каждая сыворотка наносится своей пипеткой. Исследуемая кровь углами предметного стекла или стеклянными палочками вносится в сыворотку в количестве в десять раз меньшем и тщательно перемешивается. Можно перемешивать кровь с сывороткой одним и тем же углом предметного стекла (или стеклянной палочкой), но в этом случае после каждого перемешивания необходимо промывать стекло в воде и насухо вытирать. За ходом реакции, в общей сложности, наблюдают не менее 5-ти минут, периодически покачивая тарелку. В капли, где к третьей минуте наблюдения произошла агглютинация, вносят по капле физ.раствора и наблюдают еще две минуты. Добавление физиологического раствора не разрушает истинной агглютинации и позволяет отдифференцировать ее от псевдоагглютинации, обусловленной самопроизвольным склеиванием эритроцитов в монетные столбики. Результат оценивается по наличию агглютинации.

Эритроциты группы О(I) не содержат антигенов и в реакцию агглютинации не вступают. Эритроциты группы А(II) не дают агглютинации только с сывороткой своей группы, эритроциты В(III) также не дают агглютинации только с сывороткой своей группы. Если во всех сыворотках произошла агглютинация, то для исключения неспецифической панагглютинации и подтверждения, что это эритроциты IV группы крови, следует дополнительно исследовать их стандартной сывороткой группы АВ (IV). Для этого используется одна сыворотка, исследование проводится с соблюдением всех выше указанных условий. Сыворотка группы АВ(IV) не содержит никаких антител, а поэтому не должна давать агглютинации. При определении групп крови следует обратить особое внимание на сроки чтения результата они не должны быть менее 5-ти минут. Так разновидность второй группы крови А2(II) дает агглютинации, как правило, раньше чем обычно – к исходу 3-4-ой минуты.

Определение групп крови системы АВО перекрестным способом.

Для выполнения этого способа требуется то же оснащение, что и для определения групп крови с помощью стандартных сывороток. Дополнительно надо иметь стандартные эритроциты группы А(II), В(III). Стандартные эритроциты готовятся из крови резус-отрицательных доноров. Требования, предъявляемые к этикеткам и условия те же, что для стандартных сывороток. Длительность хранения 2-3 суток при температуре +4 – +8 град.С.

Техника определения следующая: к нанесенным в два ряда стандартным сывороткам, внизу дополнительно наносят ряд стандартных эритроцитов А(II), В(III). От исследуемого кровь забирается в пробирку. Ей дают отстояться. Затем к стандартным эритроцитам добавляют сыворотку исследуемой крови, а в стандартные сыворотки вносят эритроциты исследуемой крови. Наблюдение за реакцией проводят в течение 5-ти минут. Через 3 минуты в каждую каплю, где наступила агглютинация, добавляют каплю физиологического раствора, продолжая наблюдение до истечения 5-ти минут. Результаты реакций, полученные при помощи стандартных эритроцитов и стандартных сывороток должны совпадать, т.е. указывать на содержание агглютиногенов и агглютининов, соответствующих одной и той же группе крови.

Определение резус-принадлежности.

В повседневной практике определение резус- фактора производится либо с помощью антирезусных (групповых или универсальных) сывороток на чашках Петри в водяной бане, либо с помощью сыворотки для экспресс метода в пробирках без подогрева. Последний метод получает все большее распространение и является предпочтительным.

Метод определения резус-фактора в чашках петри наводяной бане.

Выпускаются универсальные анти-резусные сыворотки, пригодные для определения резус-фактора в эритроцитах всех групп, и групповые антирезусные сыворотки, пригодные для определения резус-фактора только в крови указанной группы. Во втором случае перед проведением определения резус-фактора необходимо определить группу крови, в остальном методика определения совпадает. Использовать эритроциты свежей, не свернувшейся крови для определения резус-фактора не следует. При помещении свежей крови на водяную баню, выпадает фибрин, что может искажать результат. Лучше пользоваться свободными эритроцитами после взятия крови в пробирку и образования в ней сгустка. В чашку Петри наносятся две капли антирезусных универсальных или групповых, если известна группа крови, сывороток разных серий, в которые в соотношении 1:10 вносятся исследуемые эритроциты. Чашка помещается на водяную баню, где температура воды автоматически поддерживается в среднем +46 – +48 град.С. В качестве водяной бани можно использовать любой сосуд емкостью не менее 5-ти литров (при меньшем количестве воды температура ее быстро падает). Чтение результата производят через 10 минут. Если исследуемые эритроциты образуют агглютинаты, это значит они содержат резус-фактор. Если агглютинация отсутствует, исследуемая кровь относится к резус-отрицательному типу. При чтении результата возможны два типа ошибок, которые не зависят от правильного выполнения методики определения. Это так называемый ложно-положительный и ложно-отрицательный результат. Ложный положительный результат часто встречается при исследовании крови больных злокачественными новообразованиями, при заболевании крови и хронических гнойно-воспалительных процессов, при печеночной патологии. Он обусловлен аутоагглютинацией. Для ее проверки в сыворотку больного вносят его собственные эритроциты в соотношении 1:10 и выдерживают в чашке Петри на водяной бане 10 минут. После этого читают результат. При наличии аутоагглютинации видна положительная реакция эритроцитов с собственной сывороткой с образованием агглютинатов.

Ложный отрицательный результат может быть получен при исследовании крови длительных сроков хранения. Определение резус-фактора в крови со сроком хранения свыше 15 суток становится затруднительным, однако способность давать посттрансфузионные реакции такая кровь сохраняет. Примечание: при определении резус-фактора добавлять физиологический раствор в ходе реакции запрещается.

Определение резус-фактора в пробирках без подогрева.

Для проведения данного исследования используется универсальная антирезусная сыворотка для экспресс-метода (анти-Д). Исследуемая кровь берется из пальца, непосредственно перед исследованием или консервированная, также эритроциты из пробирки после образования сгустка и отстаивания сыворотки. На дно пробирки наносят одну каплю стандартной антирезусной сыворотки для экспресс-метода и добавляют одну каплю исследуемой крови. После чего осторожными движениями добиваются, чтобы образовавшаяся жидкость растекалась по стеклу пробирки. Через 3 минуты после внесения эритроцитов добавляют в пробирку 2-3 мл физиологического раствора. Пробирку осторожно переворачивают 2-3 раза. Затем читают результат. Наличие глыбок агглютинатов свидетельствует о содержании в эритроцитах резус-фактора. В случае резус-отрицательной крови агглютинация не наблюдается.

Проба на групповую совместимость крови донора и реципиента.

Проба на резус-совместимость крови донора и реципиента.

Проба на групповую совместимость крови донора и реципиента производится с каждым флаконом, непосредственно перед гемотрансфузией, одновременно с определением группы донора и реципиента при комнатной температуре (от +15 до +25 град.С). С помощью пробы на групповую совместиммость устанавливают наличие или отсутствие в крови реципиента антител, направленных против донорской крови из данного флакона. Природа антител, если они обнаруживаются, этой пробой не устанавливается. На тарелку наносят сыворотку реципиента, в нее помещают в 10 раз меньшую каплю донорской крови. Результат читают через 5 минут, при наличии агглютинации добавляют каплю физиологического раствора и продолжают наблюдение еще 2 минуты. При отрицательном результате агглютинация не наступает и капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Это означает, что в сыворотке реципиента антитела против эритроцитов донорской крови отсутствуют и противопоказаний к переливанию этой пробой не установлено. Проба на резус-совместимость крови донора и реципиента производится также с каждым флаконом. Эта проба дает возможность выяснить наличие или отсутствие антител системы резус в крови реципиента, направленных против эритроцитов донора. В чашку Петри помещают сыворотку реципиента, а в нее в 10 раз меньшую каплю крови донора. Чашку помещают на водяную баню с температурой +46 – +48 град.С и через 10 минут читают результат. При положительном результате видна агглютинация эритроцитов, выраженная в большинстве случаев неярко. При отрицательном результате агглютинация не наступает и капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Положительный результат указывает на то, что в сыворотке реципиента содержатся антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов донора. Это значит, что кровь несовместима и ее переливать нельзя. Отрицательный результат – отсутствие агглютинации указывает и на то, что противопоказаний к переливанию данной пробой не выявлено, по исследуемым параметрам кровь совместима. Постановка пробы на резус-совместимость может в отдельных случаях сопровождаться возникновением ложной положительной реакции – псевдоагглютинации донорских эритроцитов в сыворотке реципиента. Дифференцировать истинную и псевдоагглютинацию можно только при рассмотрении под микроскопом свежеприготовленного мазка. Результат учитывается при малом увеличении микроскопа с окуляром.(х15). Истинная агглютинация дает глыбки агглютинатов в виде "тутовых ягод" или "гроздей винограда". При ложном положительном результате на фоне свободных эритроцитов видны разной длины цепочки эритроцитов, сложившихся в монетные столбики.

Следует помнить:

Проба на резус-совместимость не заменяет пробы групповой совместимости и ограничиваться ее проведением нельзя. Практика показывает, что в ряде случаев проба на резус-совместимость бывает отрицательной, в то время как на групповую совместимость дает четко положительный результат, что указывает на недопустимость переливания крови этого донора.

Биологическая проба.

Биологическая проба проводится с каждым флаконом переливаемой крови. После пункции вены больного, струйно, трехкратно, с интервалами в три минуты переливают по 15 мл крови. Для предупреждения свертывания крови в игле во время 3-х минутного интервала трансфузию продолжают редкими каплями (20 капель в минуту). Если за это время реакция на переливание (беспокойство, чувсво жара во всем теле, боли в животе, пояснице, голове, цианотично-красная окраска лица, сменяющаяся бледностью, снижение артериального давления, учащение дыхания и пульса) не выявляется, то можно переливать требуемую дозу. У детей кровь при проведении биопробы переливают струйно трехкратно с интервалами по три минуты в следующих дозах:

детям до 2-х лет – 2 мл;
до 5-ти лет – 5 мл;
до 10-ти лет – 10 мл;
старше 10-ти лет – 15 мл.

Только быстрое введение несовместимой крови дает стремительное нарастание в крови реципиента продуктов распада и проявляется клинически сразу же. Медленное введение крови создает накопление продуктов распада постепенно и видимое проявление несовместимости может наступить слишком поздно, когда большая часть или вся кровь уже перелита. При переливании крови больному, находящемуся под наркозом, необходимо обращать внимание на величину артериального давления, частотупульса и дыхания, окраску кожных покровов. После переливания первых 100 мл крови из каждого флакона, в чистую сухую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также и учащенный пульс, и падение артериального давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь признают совместимой и можно продолжать трансфузию.

Правила хранения и оценка годности крови к переливанию.

Флаконы с кровью должны храниться в специально отведенном для этого холодильнике. Оптимальная температура хранения консервированной крови от +4 до +6 град.С. Срок годности к переливанию составляет при этом 21 день. Допустимо хранение крови и при температуре +8 – +12 град. С, но в этих условиях срок годности сокращается соответственно на 5 -10 суток. Следует отметить, что надо стремиться переливать кровь небольших сроков хранения (1 – 3 суток), использование для трансфузий крови со сроком хранения при +4 – +6 град.С свыше 10 суток нецелесообразно, всвязи со значительным снижением при этом кислородно-транспортной функции эритроцитов. В процессе хранения рекомендуется как можно меньше передвигать флаконы и тем более взбалтывать кровь. До проведения всех проб на совместимость и проверки группы крови и резус-фактора консервированной крови, следует убедиться в пригодности крови к переливанию. Для этого осторожно, чтобы не взболтать кровь, берут флакон и осматривают его, оценивая состояние герметичности упаковки, этикетки и содержимого флакона. Кровь признается годной лишь в том случае, если на флаконе нет трещин, пробка плотно прилегает к горлышку и кровь не поступает сквозь проколы в пробках. Этикетка флакона должна быть сохранена так же, как и номер флакона, группа крови, резус-фактор, дата заготовки и т.д. должны на ней отчетливо читаться. Наличие хотя бы одного из перечисленных дефектов позволяет считать кровь не пригодной к переливанию. Особое значение имеет оценка вида крови во флаконе. Кровь не пригодна к переливанию, если в ней определяется бактериальное загрязнение, гемолиз. Бактериальное загрязнение проявляется наличием белой мути или пленки на поверхности плазмы. Часто беловатый налет появляется в хилезной ("жирной") крови. Для быстрого определения природы беловатого налета следует флакон поместить на 30 минут в термостат или водяную баню при температуре +34 – +37град.С. В этих условиях хилезная пленка исчезнет, а если имеет место бактериальное загрязнение, то она сохраняется. Наличие гемолиза устанавливается просматриванием флакона с кровью на свет. Если в крови нет гемолиза, то при длительном стоянии в ней четко определяется три слоя. Верхний слой желтоватый, опалесцирующий, прозрачный – плазма, нижний слой – темно-красный – осевшие эритроциты и тромбоциты и на его поверхности тонкий беловатый лейкоцитарный слой. При гемолизе плазма имеет розовую окраску. Если флакон оказался взболтанным, допустимо взять из него 5-7 мл крови и отцентрифугировать. Образование золотисто-желтого слоя надосадочной жидкости указывает наотсутствие гемолиза. При гемолизе отстой будет иметь розоватый или красно-бурый оттенок.