Файл: Все лекции по хирургии.doc

Лекарственные средства, назначающиеся с этой целью (данные препараты получили название прокинетиков), оказывают свое действие либо с помощью стимуляции холинорецепторов (карбахолин, ингибиторы холинэстеразы), либо за счет блокады допаминовых рецепторов. Попытки использования прокинетических свойств антибиотика эритромицина, которые предпринимаются в последние годы, сталкиваются с высокой частотой его побочных действий, обусловленных основной (антибактериальной) активностью препарата, и остаются пока еще на стадии экспериментальных исследований. Также не вышли пока за рамки экспериментальных работ исследования прокинетической активности других групп препаратов: антагонистов 5-НТ3-рецепторов (тропизетрона, ондансетрона), соматостатина и его синтетических аналогов (октреотида), антагонистов холецистокинина (асперлицина, локсиглумида), агонистов каппа-рецепторов (федотоцина) и др. [5].

Что же касается карбахолина и ингибиторов холинэстеразы, то из-за системного характера их холинергического действия (увеличение выработки слюны, повышение секреции соляной кислоты, бронхоспазм) данные препараты применяются в современной клинической практике также сравнительно редко.

Единственным препаратом из группы блокаторов допаминовых рецепторов длительное время оставался метоклопрамид. Опыт его применения показал, однако, что прокинетические свойства метоклопрамида сочетаются с его центральным побочным действием (развитие эктрапирамидных реакций) и гиперпролактинемическим эффектом, ведущим к возникновению галактореи и аменореи, а также гинекомастии.

Домперидон также является блокатором допаминовых рецепторов, однако, в отличие от метоклопрамида, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает, таким образом, центральных побочных проявлений. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Домперидон повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса.

Домперидон является в настоящее время одним из основных препаратов для лечения фунциональной диспепсии. Его эффективность при этом заболевании была подтверждена данными больших многоцентровых исследований, проведенных в Германии, Японии и других странах [6]. Кроме того, препарат может применяться для лечения больных с рефлюкс-эзофагитом, пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3 – 4 раза в день до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты – лишь в единичных случаях.

Цизаприд, получивший сейчас широкое распространение как прокинетический препарат, по механизму своего действия существенно отличается от других лекарственных средств, стимулирующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта.

Точные механизмы действия цизаприда длительное время оставались неясными, хотя предполагалась их реализация через холинергическую систему. В последние годы было показано, что цизаприд способствует освобождению ацетилхолина за счет активации недавно обнаруженного нового типа серотониновых рецепторов (5-НТ₄-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника.

Цизаприд оказывает выраженное стимулирующее действие на моторику пищевода, повышая, причем в большей степени, чем метоклопрамид, тонус нижнего пищеводного сфинктера и существенно уменьшая общее число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса и их суммарную продолжительность. Кроме того, цизаприд потенцирует и пропульсивную моторику пищевода, улучшая, таким образом, пищеводный клиренс.

Цизаприд усиливает сократительную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшает эвакуацию из желудка, уменьшает дуоденогастральный рефлюкс желчи и нормализует антродуоденальную координацию. Цизаприд стимулирует сократительную функцию желчного пузыря, а, усиливая моторику тонкой и толстой кишки, ускоряет пассаж кишечного содержимого.

Цизаприд является в настоящее время одним из основных препаратов, применяющихся при лечении больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [7]. При начальных и умеренно выраженных стадиях рефлюкс-эзофагита укзаприд можно назначать в виде монотерапии, а при тяжелых формах поражения слизистой оболочки – в комбинации с антисекреторными препаратами (Н₂-блокаторами или блокаторами протонного насоса) [8]. В настоящее время накоплен опыт длительного поддерживающего приема цизаприда для профилактики рецидивов заболевания.

Многоцентровые и метааналитические исследования подтвердили хорошие результаты применения цизаприда при лечении больных с функциональной диспепсией. Кроме того, препарат оказался эффективным при лечении больных с идиопатическим, диабетическим и постваготомическим гастропарезом, пациентов с диспепсическими расстройствами, дуоденогастральным рефлюксом и дисфункцией сфинктера Одди, возникшими после операции холецистэктомии.

Цизаприд дает хороший клинический эффект при лечении больных с синдромом раздраженной толстой кишки, протекающим с картиной упорных запоров, резистентных к терапии другими препаратами, а также пациентов с синдромом кишечной псевдообструкции (развивающимся, в частности, на фоне диабетической нейропатии, системной склеродермии, мышечной дистрофии и т.д.).

Цизаприд назначается в дозе 5 – 10 мг 3 – 4 раза в сутки до еды. Препарат, как правило, хорошо переносится больными. Наиболее частым побочным проявлением является диарея, встречающаяся у 3 – 11% больных, обычно не требующая прекращения лечения.

При наличии у больных признаков усиленной моторики тех или иных отделов пищеварительного тракта назначаются препараты со спазмолитическим механизмом действия. Традиционно в нашей стране с этой целью используются спазмолитики миотропного ряда: папаверин, но-шпа, галидор.

За рубежом в аналогичных ситуациях предпочтение отдается бутилскополамину, антихолинергическому препарату со спазмолитической активностью, превышающей таковую у миотропных спазмолитиков. Бутилскополамин применяется при различных вариантах эзофагоспазма, гипермоторных формах дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, синдроме раздраженного кишечника, протекающем с клинической картиной кишечных колик. Препарат назначается в дозе 10 – 20 мг 3 – 4 раза в день. Побочные явления, свойственные всем антихолинергическим препаратам (тахикардия, снижение артериального давления, расстройства аккомодации), бывают выражены при лечении бутилскополамином в значительно меньшей степени, чем при терапии атропином, и встречаются, главным образом, при его парентеральном применении.

При проявлениях эзофагоспазма определенный клинический эффект может дать применение нитратов (например, нитросорбида) и блокаторов кальциевых каналов (нифедипина), оказывающих умеренное спазмолитическое действие на стенки пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера.

При гипермоторных вариантах синдрома раздраженного кишечника, так называемой функциональной диарее, которая, в отличие от органической (например, инфекционной) диареи, наблюдается преимущественно в утренние часы, связана с психоэмоциональными факторами и не сопровождается патологическими изменениями в анализах кала, препаратом выбора является лоперамид. Связываясь с опиатными рецепторами толстой кишки, лоперамид подавляет освобождение ацетилхолина и простагландинов в стенке толстой кишки и снижает ее перистальтическую активность. Доза лоперамида подбирается индивидуально и составляет (в зависимости от консистенции стула) от 1 до 6 капсул по 2 мг в день.

Таким образом, как показывают данные многочисленных исследований, нарушения моторики различных отделов пищеварительного тракта выступают важным патогенетическим фактором многих гастроэнтерологических заболеваний и часто определяют их клиническую картину. Своевременное выявление двигательных нарушений желудочно-кишечного тракта с помощью специальных методов инструментальной диагностики и применение адекватных препаратов, нормализующих гастроинтестинальную моторику, позволяют значительно улучшить результаты лечения таких больных.

Литература:

Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. JAMA 1996;276:983-8.
Talley NJ. Dyspepsia and functional dyspepsia. Motility 1992;20:4-8.
Heaton KW. Irritable bowel syndrome. Recent Advances in Gastroenterology (Ed.R.Pounder). Edinburgh 1992:49-62.
Smouth AJPM, Akkermans LMA. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. Petersfield 1992:1-313.
Debinski HS, Kamm MA. New treatments for neuromuscular disorders of the gastrointestinal tract. Gastrointestinal J Club 1994;2:2-11.
Brogden RN, Carmine AA, Heel RC, Speight TM, Avery GS. Domperidone. A review of its pharmacological activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy in the symptomatic treatment of chronic dyspepsia and as antiemetic. Drugs 1982;24:360-400.
Physiological long-term treatment of gastro-oesophageal reflux disease. New perspectives with cisapride (Proceedings of symposium). J Drug Dev 1993;5:1-28.
Tytgat GNJ, Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603-11.

Синдром раздраженного кишечника

А.А. Шептулин, профессор, кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

В статье даны современные представления о синдроме раздраженного кишечника – заболевания, с которым часто сталкиваются практические врачи. Показаны подходы к его диагностике и дифференцированию, а также средства лечения, принятые в нашей стране и за рубежом.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к числу наиболее частых заболеваний, с которым сталкиваются врачи (прежде всего терапевты и гастроэнтерологи) в своей практике. Значимость представленного синдрома определяется еще и тем обстоятельством, что встречающиеся у таких больных клинические симптомы нередко расцениваются как проявление серьезных органических заболеваний (например, воспалительных поражений кишечника, хронического панкреатита и т.д.), что ведет к ненужному дублированию различных инструментальных исследований и применению многочисленных лекарственных препаратов (в том числе антибиотиков), оказывающихся нередко малоэффективными. Все это обусловливает необходимость детального обсуждения проблемы СРК, особенно в свете полученных в последние годы новых данных о его патогенезе, диагностике и лечении.

Определение

Некоторые трудности, связанные прежде с анализом и сопоставлением данных литературы, касающихся СРК, были обусловлены тем, что авторы работ зачастую по-разному трактовали содержание этого термина. С целью избежать таких разночтений в Риме в 1988 г. состоялось Международное рабочее совещание экспертов, которое поставило перед собой только одну задачу – выработать единое определение СРК, для того чтобы врачи одинаково понимали сущность указанного заболевания.

В соответствии с выработанными рекомендациями (они получили в литературе название "Римские критерии") [1].

СРК определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, включающий в себя боли в животе (как правило, уменьшающиеся после акта дефекации) и диспепсические расстройства (метеоризм, урчание, поносы, запоры или их чередование, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию и др.)

Несмотря на то, что в определении СРК (irritable bowel syndrome, IBS) говорится о расстройствах нормальной деятельности всего кишечника, авторы совещания сделали примечание о преимущественном нарушении функции его дистальных отделов, т.е. толстой кишки. Это нашло свое выражение в существовании большого числа синонимов, использующихся в литературе для характеристики функциональных расстройств кишечника: синдром раздраженной толстой кишки (наиболее частый), дискинезия толстой кишки, функциональная колопатия, функциональный кишечный синдром, слизистая колика и др. В нашей стране многие годы был распространен термин "хронический спастический колит", который не совсем верно отражает содержание СРК, поскольку истинное воспаление слизистой оболочки толстой кишки у таких пациентов отсутствует.

Эпидемиология

Данные о частоте СРК среди населения колеблются от 14 – 22 до 30 – 48%. Такой разброс в частоте определяется тем, что авторы при постановке диагноза СРК учитывали неодинаковое число симптомов. Как свидетельствуют работы английских ученых, хотя бы один симптом, соответствующий "Римским критериям" СРК, встречается в популяции у 47% мужчин и 27% женщин; два симптома выявляются у 24% женщин и 11% мужчин, три симптома и более – у 13% женщин и 5% мужчин. Заболевание начинается чаще всего в возрастном периоде от 30 до 40 лет, но может развиваться также у лиц более молодого и более старшего возраста. Отношение мужчин и женщин среди больных с СРК определятся пропорцией 1: 2 – 4 [2].

Несмотря на чрезвычайно широкую распространенность СРК, удельный вес таких пациентов среди амбулаторных и стационарных гастроэнтерологических больных оказывается не столь значительным. Дело в том, что с учетом, как подчеркивается, деликатного характера жалоб далеко не все пациенты с СРК находят для себя удобным идти на прием к врачу. Полагают, что только 1/3 больных с СРК обращаются за медицинской помощью, а 2/3 пациентов предпочитают лечиться самостоятельно. Отмечено, что на прием чаще всего приходят те больные с СРК, у которых в клинической картине преобладает болевой синдром (обращается каждый второй пациент), и реже всего – больные, у которых ведущей жалобой является метеоризм (лишь каждый десятый) [1].

Этиология и патогенез

Важное место в развитии СРК отводится в настоящее время нервно-психическим факторам. Во многих работах было показано, что у таких пациентов при специальном психологическом обследовании выявляются более высокий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорять пассаж кишечного содержимого и увеличивать частоту стула), наблюдаются частые депрессивные реакции, обнаруживаются различные функциональные отклонения на электроэнцефалограмме [3]. Некоторые больные с СРК оценивают свое качество жизни даже хуже, чем пациенты с неспецифическим язвенным колитом, хотя по тяжести течения эти два заболевания даже нельзя сопоставить. Важную роль в развитии заболевания у больных с СРК могут играть так называемые стрессовые жизненные события (изменения социальных условий, семейного положения и т.д.). Некоторые авторы указывают на значение сексуальных преследований (особенно в подростковом и юношеском возрасте), которым женщины с СРК подвергались чаще, чем здоровые лица.

Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных с СРК нарушена моторика кишечника (в частности, изменен ответ на холецистокинин, введение в просвет кишечника баллона и т.д.). Эти нарушения двигательной функции кишечника могут быть связаны с тем, что у таких пациентов повышена чувствительность рецепторов стенки кишечника к растяжению, в результате чего боли и различные неприятные ощущения возникают у них при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых. В настоящее время полагают, что имеющаяся у больных с СРК висцеральная гиперальгезия обусловлена тем, что периферические раздражители (в первую очередь, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение спинальных нейронов с последующим возникновением болевых ощущений [2, 4 – 6].

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf