Файл: Все лекции по хирургии.doc

Длительное время основным хирургическим вмешательством было выключение пораженной кишки при помощи свищей, накладываемых на различные участки толстой кишки. Широкое распространение получила предложенная Brown (1913) илеостомия, при которой предоставляется полный покой толстой кишке. По соответствующим показаниям эту операцию применяют и в настоящее время.

Liliethal (1903) впервые выполнил субтотальную колэктомию с илеосигмоанастомозом. Lane (1921) начал выполнять подобные операции в два этапа, накладывая илеосигмоанастомоз в первый этап и производя субтотальную колэктомию во второй этап.

В связи с наблюдавшимся при неспецифическом язвенном колите тяжелым поражением прямой кишки начали удалять и эту часть кишечника. Gattell (1937) предложил выполнять трехэтапные операции: 1 этап – наложение илеостомы, 2 этап – колэктомия, 3 этап – удаление прямой кишки.

Mc Guire (1940) выполнил одновременную проктоколэктомию. В 1948 г. Ravitch предложил удалять всю толстую кишку и верхнюю треть прямой кишки с иссечением слизистой оболочки в оставшейся ее н/3 и низводить через оставшийся мышечный футляр подвздошную кишку, подшивая ее к коже заднего прохода.

Показания к хирургическому лечению:

Перфорация толстой кишки.
Профузное кишечное кровотечение.
Токсическая дилатация толстой кишки.
Малигнизация толстой кишки.
Стойкая стриктура с явлениями кишечной непроходимости.
Тяжело протекающая острая форма заболевания при безуспешности консервативного лечения в течение 10-14 дней
Хроническое непрерывное или рецидивирующее течение заболевания.
НЯК в детском возрасте, вызывающий задержку роста и физического развития.

Панкреатит.

Анатомия.

Поджелудочная железа (описана Клавдием Галеном) – непарный орган, эмбриологически относящийся к брюшине, расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1-L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезенки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительно-тканную капсулу и плохо выраженные соединительно-тканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15-25 см, ширина головки – 3-7.5 см, тела – 2-5 см, хвоста – 2 – 3.4 см. Масса органа – 60-115г. За сутки выделяет 1-1.5л панкреатического сока (внешняя секреция), составляющие которого – трипсин, амилаза, липаза, лактаза (ферменты поступают в ДПК в неактивном состоянии). Внутренняя секреция – инсулин, глюкагон, соматостатин, гастрин.

Топография поджелудочной железы.

Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток. Над ПЖ расположена рыхлая и чрезвычайно тонкая соединительно-тканная капсула.
К задней поверхности тела прилежат аорта и селезеночная вена, а позади хвоста находятся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.
Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезеночной и нижней брыжеечной вен.
К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желудка. От переднего края тела желез берет начало дупликатура корня брыжейки поперечной ободочной кишки.
Проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток) сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в двенадцатиперстную кишку впадают раздельно.
Добавочный проток поджелудочной железы (Санториниев проток) открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.
На переднюю брюшную стенку тело ПЖ проецируется в середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Кровоснабжение и иннервация:

Кровоснабжение головки поджелудочной железы – верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная артерия – ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя – ветвь верхней брыжеечной артерии.
Тело и хвост получают кровь из селезеночной артерии.
Иннервация – ветви симпатического и блуждающего нервов.

Классификация.

острый панкреатит
хронический панкреатит

хронический рецидивирующий панкреатит
хронический холецистопанкреатит
индуративный панкреатит
псевдотуморозный панкреатит
калькулезный панкреатит
псевдокистозный панкреатит

острый панкреатит.

Острый панкреатит – это дегенеративно-воспалительный процесс (аутолиз поджелудочной железы), вызванный активацией ферментов внутри железы с последующим присоединением бактериальной инфекции и гнойным расплавлением органа. Количество больных достигает 4-12% от поступивших в стационар с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Деструктивные формы встречаются в половине случаев. Летальность – до 70%, среди выживших в 70% случаев – инвалидизация.

Этиология:

Заболевания желчных путей

холедохолитиаз
стеноз Фатерова соска
калькулезный холецистит (может вызвать спазм сфинктера Одди)
опухоли протоков
дивертикул холедоха

Обильная жирная пища и прием алкоголя. Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отек слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока. Алкоголь может вызывать спазм сфинктера Одди. Отравление ядами.
Травмы живота с повреждением поджелудочной железы
Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах
Острые и хронические нарушения кровообращения в поджелудочной железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия, атеросклеротическая окклюзия чревного ствола)
Тяжелые аллергические реакции
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).
Инфекционные болезни (гепатиты, описторхоз, аскаридоз и др.)

Классификация острого панкреатита.

Клинико-морфологическая:

отечная форма панкреатита (острый отек поджелудочной железы)
жировой панкреонекроз
геморрагический панкреонекроз

По распространенности:

локальный
субтотальный
тотальный

По течению:

абортивный
прогрессирующий

Периоды заболевания:

период гемодинамических нарушений (1-3 сут)
функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут)
постнекротических осложнений (3-4 нед)

Фазы морфологических изменений:

отек,
некроз,
гнойные осложнения.

Осложнения:

токсические: панкреатический шок, делириозный синдром, печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность;
постнекротические: абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи.

Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведет к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Патогенез:

В основе патогенеза острого панкреатита лежит аутолиз поджелудочной железы собственными ферментами. Активация ферментов внутри поджелудочной железы происходит вследствие возрастания внутрипротокового давления, что в свою очередь является следствием холедохолитиаза, спазм сфинктера Одди и т.д. Активированные ферменты разрушают стенки ацинуса и попадают в интерстиций железы. Таким образом, развивается воспаление, сопровождающееся сначала отеком, а затем некрозом. Считается, что жировой некроз железы вызывает фосфолипаза А, которая, попадая в кровь, может вызывать подобные некрозы на брюшине, плевре и т.д. Трипсин может вызывать разрушение стенок сосудов (разрушает эластические волокна). Протеолитическая активность может нарастать вследствие тромбозов сосудов, что в конечном итоге приводит к массивному некрозу. В патогенезе также важное значение имеет активация калликреин-кининовой системы крови и тканей, с образованием и выбросом вторичных факторов агрессии и свободных кининов (прежде всего - брадикинина), гистамина и серотонина, что пороявляется выраженным болевым синдромом и формированием обширного тканевого отека в зоне железы.

Клиническая картина.

Жалобы:

На постоянные, внезапно возникшие, сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области; интенсивность болей несколько снижается если больной садится, наклонившись вперед.
Тошнота и рвота. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала желудочным, затем кишечным содержимым.
Признаки интоксикации: повышение температуры, угнетение сознания, головная боль, слабость, озноб, и т.д.

Объективно:

При осмотре:

кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные
цианоз лица и туловище (симптом Мондора)
цианоз лица и конечностей (симптом Лагерфельда)
имбибиция кровью на коже боковых отделов живота (симптом Грея -Тернера)
имбибиция кровью вокруг пупка – симптом Каллена
петехии вокруг пупка (симптом Грюнвальда)
петехии на ягодицах (симптом Дэвиса)

Последние 4 симптома характерны для панкреонекроза.

При пальпации живота:

болезненность и напряженность в эпигстральной области, умеренное вздутие
положительный симптом Щеткина – Блюмберга
положительный симптом Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты)
положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в реберно-позвоночном углу)

Панкреонекроз: тяжелое состояние, многократная рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Аускультативно – ослабление перистальтики в следствие развития динамической кишечной непроходимости. Притупление в отлогих оотделах живота, связанное с появление выпота в полости брюшины. Тяжелое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводит к гиповолемии и скоплению крови в мягких тканях:

имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводят к возникновению экхимозов – симптом Грея Тернера;
распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени, приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области – симптом Каллена.
болезненная резистентность в виде поперечной полосы, расположенной на 6-7см ниже пупка.

Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Диагностика.

Анамнез:

прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).

Жалобы (см. выше)
Объективный осмотр (см. выше)
Лабораторные методы исследования:

альфа-амилаза сыворотки крови – активность увеличена в 95% случаев. При панкреонекрозе – прогрессирующей деструкции поджелудочной железы активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть высокая активность амилазы в крови;
клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креатинина. Коэфициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5 свидетельствует о наличии панкреатита.
Амилаза мочи

Рентгенологические и специальные методы исследования

обзорная рентгенография органов брюшной полости:
кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем;
скопление газа в области малого сальника – признак образования абсцесса или около поджелудочной железы;
размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.
Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от поджелудочной железы.
Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в просвете кишки.

Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.

возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы.
при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки – сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.

отек поджелудочной железы, ее утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезоночной веной – признаки остроо панкреатита;
при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока);
при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или псевдокисты, содержащие жидкость;
при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.
В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.
Повышение эхогенности – следствие скопления газа или кальцификации железы.
УЗИ брюшной полости имеет ограничения – при большом скоплении газа в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы трудно или невозможно.

КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на результат.

критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же, как и при УЗИ.
Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче визуализировать поджелудочную железу.

Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе – сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.
Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.
Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.

Лечение.

Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы, Рингера-Локка в объеме 1.5 – 2 л, литической смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсированный диурез;
Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: параверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.
Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным эффектами.
Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.
Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных выписывают в удовлетворительном состоянии.

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf