Файл: Все лекции по хирургии.doc

Более ценные данные можно получить при обычной рентгеноскопии желудка и дуоденографии: бариевая взвесь поступает в желчные протоки, иногда видна перерастянутая ампула БДС. ФГДС позволяет выявить зияющий БДС. Если последний имеет ригидные склерозированные стенки, то это свидетельствует о сочетании стеноза и недостаточности БДС, что встречается довольно редко.

Диагноз подтверждается во время операции на основании следующих данных: общий желчный проток расширен, органических препятствий для нарушения оттока нет, при определении давления в протоке цифры остаточного давления ниже 80 мм.вод.ст., контрастное вещество уже в момент введения в проток поступает в ДПК вследствие резкого снижения тонуса сфинктера Одди. Отсутствие повышения давления в протоках или задержка контраста после введения морфина указывает на органичекую природу недостаточности БДС.

Выявление недостаточности БДС при проведении первой операции на желчных путях позволяет произвести попытку нормализации тонуса запирательного механизма БДС путем вмешательства на вегетативной нервнойсистеме.

Mallet-Guy с 1949 г. Производит пересечение веточек чревного сплетения справа, В.В.Виноградов (1960) производит химическую невротомию путем введения новокоина и спирта в область чревного сплетения. D”Aste в 1963 г. Предложил пластическую реконструкцию холедоходуоденального соустья путем подшивания гепатикохоледоха к передней стенке ДПК под углом. Методика не получила широкого распространения.

Избыточная культя пузырного протока и “остаточный” желчный пузырь.

Рецидив болей после так называемых органосохраняющих операций, например холецистостомии, связан с тем, что причина заболевания не устранена. В равной мере это относится и к тем случаям, когда оставлена часть желчного пузыря или избыточная культя пузырного протока, особенно если последние содержат патологические включения в виде камней или замазки. Избыточной культей, по мнению одних авторов является культя, длина которой превышает 0,5 см., по мнению других – от 1 до 2 см.

Клинической картины, характерной для “болезни культи” пузырного протока нет. Обычно она смазана и не имеет строгой очерченности: чаще всего возникают приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой, желтухой. Рентгенологически при внутривенной холангиографии удается обнаружить избыточную культю пузырного протока, а также получить представление о ширине гепатикохоледоха. Болевой синдром и признаки желчной гипертензии при обнаружении избыточной культи пузырного протока являются показанием к проведению повторной операции, цель которой не только в удалении избыточной культи, но и в полной ревизии гепатикохоледоха с устранением препятствия свободному току желчи в ДПК. Удаление оставленного ранее желчного пузыря или его остатков, а также избыточно длинной культи пузырного протока является обязательным, так как последние представляют не только субстрат для поддержания воспалительной реакции, но и могут содержать камни иди замазкообразные массы, гранулемы или другие источники воспалительного процесса.

Стриктуры желчных протоков.

Сужение желчевыводящих путей после ранее произведенных операций составляет от 6,5 до 20%. Причины сужения протоков более чем в 95% случаев связаны с травмой протока во время операции на желчных путях, желудке и ДПК, а также последствиями манипуляций на протоке. Второй по частоте причиной сужения протоков являются воспалительные изменения стенок. Воспаление может быть вызвано конкрементом или дренажной трубкой, а также пролежнем от камня или трубки. После удаления трубки, если произошел надрыв стенки протока, также начинается процесс рубцевания. Причиной сужения может явиться вторичное вовлечение протоков в процесс в связи с язвенной болезнью, перихоледохеальным лимфаденитом или другими воспалительными явлениями в гепатопанкреатодуоденальной зоне. Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозирующий холангит (болезнь Дельбе). Заболевание чаще встречается у мужчин. Первые клинические признаки в виде желтухи, кожного зуда и лихорадки в возрасте 20-40 лет, у 25-75% больных болезнь сочетается с язвенным колитом. Морфологическая картина сводится к перипортальной реакции тканей с лимфоидной инфильтрацией плазмотическими клетками и макрофагами, перидуктальному фиброзу с утолщением стенок протока и сужением просвета.

В постановке диагноза ведущая роль принадлежит непосредственному контрастированию желчных протоков либо путем ретроградной панкреатохолангиографии, либо путем чрескожной чреспеченочной холангиографии. При неполной стриктуре контрастное вещество узкой полоской поступает в дистальный отдел протока с последующей эвакуацией в ДПК.

Профилактикой этого тяжелого последствия операций на желчных путях является прежде всего плановая санация больных с ЖКБ, выполнение основных правил техники при проведении операции на желчных путях, щадящие манипуляции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Кистозные расширения гепатикохоледоха.

Кистозные расширения гепатикохоледоха встречаются не часто, так как клинические проявления этого заболевания появляются еще в детстве или юности.

Кистозные расширения желчных протоков, как правило, представляют собой врожденные дефекты развития желчных протоков. Иногда кистоподобной расширение протоков может возникнуть после травмы или сдавления терминального отдела желчного протока. По-видимому, в этих случаях также имеется порок развития, связанный с мышечной аплазией и чрезмерной податливостью стенок протока к напору секретируемой печенью желчи.

В литературе первичный стеноз БДС с кистозным расширением общего желчного протока иногда также рассматривают как врожденную кисту общего желчного протока. Синонимами кистозных расширений общего желчного протока являются “идиопатическое” расширение последнего, мегахоледох и холедохоцеле, врожденный дивертикул холедоха, врожденная киста гепатикохоледоха. Частота врожденных кистозных расширений протока составляет 0,11%, а в странах Востока и более.

В литературе расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков получило название болезни Кароли, по имени автора, давшего впервые описание этого синдрома.

Различают две формы болезни Кароли:

Изолированная врожденная дилатация внутрипеченочных желчных протоков
Врожденная дилатация внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с врожденным фиброзом печени.

Диагностика заболевания трудна не только из-за крайней редкости указанной аномалии, но и связана с недостаточным клиническим опытом и неинформативностью обычного рентгенологического исследования. Внедрение в практику новых диагностических методов позволяет чаще выявлять это редкое заболевание. К 1984 г. В литературе дано описание 117 случаев этого заболевания.

Клинические проявления кисты гепатикохоледоха складываются из триады симптомов в виде боли, желтухи и пальпируемого в правом подреберье эластического образования. При проведении обзорной рентгеноскопии, рентгенографии и пневмоперитонеума можно выявить однородную интенсивную тень справа над печенью. Рентгеноскопия ЖКТ и урография позволяют отвергнуть заболевания желудка и ДПК, почки, а также предположить локализацию кисты, иногда ее размеры. Дооперационная холангиография только в 1/3 случаев помогает выявить кистозное образование, связанное с желчными протоками.

Ценные сведения могут быть получены при проведении УЗИ и ретроградной или череспеченочной холангиографии. Последние по своей информативности приближается к операционным методам исследования.

Операция является единственным методом лечения кист гепатикохоледоха. Идеальным вариантом радикального оперативного лечения является гемигепатэктомия, однако показания к ней не столь часты, так как монолобулярное расположение кист встречается редко. Большое распространение в настоящее время получила методика создания желчеотводящего анастомоза, иногда с предварительным частичным иссечением стенок и ушиванием полюса кисты. Однако рецидивирующий холангит после этой операции встречается довольно часто. В технически трудных случаях как первый этап вмешательства может быть выполнена операция создания наружного желчного свища. Большинство авторов склоняются в пользу резекции стенок кисты протока и создания широкого желчеотводящего анастомоза, предпочитая использовать выключенную по Ру кишку. В случае внутрипеченочного расширения желчных протоков с перемежающимися сегментарными сужениями показано применение сквозного управляемого транспеченочного дренажа.

Опухоли желчных протоков.

Опухоли желчных протоков как причина так называемого постхолецистэктомического синдрома составляют 2,3-4,7%.

Указанное заболевание может быть не распознано при проведении первой операции или может появиться самостоятельно, совершенно независимо от предшествующего заболевания желчевыделительной системы. На мысль о допущенной диагностической ошибке наводит необычный характер послеоперационного течения, когда при отсутствии осложняющих обстоятельств у больного продолжает держаться желтуха или после кратковременного исчезновения желтуха вновь появляется с тенденцией к усилению и нарастанию, как правило, сопровождается мучительным кожным зудом.

Опухоли желчных протоков отличает медленный рост и позднее метастазирование, поэтому распознавание их затруднено. Нередко больных оперируют несколько раз, и ошибка выявляется с опозданием.

Постепенный рост опухоли обуславливает отсутствие ярко выраженного холангита, что обысно свойственно рубцовой стриктуре желчных протоков с характерным для этого заболевания болями, ознобами и лихорадкой. Наиболее информативными методами обследования являются ЧЧ и ретроградная холангиография. При проведении ЧЧ-холангиографии возможно проведение дренажа в печеночные протоки, что является оптимальным вариантом у неоперабельных больных и больных с высоким риском операции, а также как этап временного дренирования желчных протоков перед выполнением радикальной операции.

Заболевания печени и поджелудочной железы.

Острый гепатит
Хронический гепатит
Вторичный биллиарный цирроз печени
Паразитарные заболевания. Вызываются гельминтами – сосальщиками (описторхоз – кошачья двуустка, фасцилез – печеночная двуустка), ленточными гельминтами (эхинококк, альвеококк).
Хронический панкреатит

Заболевания ДПК

Функциональные моторно-эвакуаторные нарушения ДПК.

У больных с заболеваниями желчевыводящих путей, поджелудочной железы и печени в 72,5 – 98,5% случаев выявляют изменения со стороны ДПК в виде отека и гиперемии слизистой оболочки, ее атрофии или нарушения моторной функции кишки. Однако эти расстройства после устранения патологических изменений в органах гепатопанкреатобилларной зоны уменьшаются или полностью исчезают. При ликвидации воспалительного процесса давление в ДПК снижается и моторика ее восстанавливается. Функциональные нарушения со стороны ДПК сопровождаются изменениями и нервно-мышечного аппарата последней. Эти изменения преходящи и лишь при углублении птологического процесса, когда произведена неполная коррекция желчетока и секрета поджедудочной железы, тонус кишечной стенки снижается, просвет кишки расширяется, что приводит к ее атонии и в дальнейшем к нарушению пассажа кишечного содержимого по ней. В связи с этим несвоевременная неадекватная коррекция патологических изменений желчных протоков может привести к прогрессированию расстройств в кишке, неблагоприятному течению послеоперационного периода и неудовлетворительным результатом первичной операции.

Клинические проявления расстройств со стороны моторно-эвакуаторной функции ДПК протекают в виде диспепсических явлений, чувства тяжести и болей в эпигастральной области.

При рентгенологическом исследовании определяется извращенная перистальтика ДПК в втде замедления пассажа бариевой взвеси или ускоренной эвыкуации со спастическими перистальтическими волнами и постоянным дуоденогастральным рефлюксом. При ФГДС – явления выраженного гастродуоденита из-за забрасывания желчи и дуоденального содержимого в желудок.

Хроническая дуоденальная непроходимость.

Хроническая дуоденальная непроходимость органического характера встречается нечасто и составляет 0,45-5,7%. Хр. непроходимость, вызванная сдавлением сосудами брыжейки тонкого кишечника, встречается в 0,09-0,5% случаев. К причинам, вызывающим органические нарушения проходимости ДПК, относятся сдавление последней не только сосудами брыжейки кишечника, но и сдавление связкой Трейтца в результате ее рубцового перерождения или кальцификации, деформация двенадцатиперстно-тощего изгиба вследствие врожденных анамалий и острого угла. Реже причиной хронического нарушения проходимости ДПК является тотальный рубцовый перидуоденит и атония ДПК.

Клинические проявления ХДН маскируются жалобами, связанными с заболеваниями других органов. Это зависит от тесной функциональной связи ДПК с окружающими ее органами гепатопанкреатобиллиарной области, что может навести на мысль о заболеваниях желудка, поджелудочной железы, желчевыводящих протоков. Уже в далеко зашедших стадиях появляется выраженный болевой синдром, часто приступообразного характера. При декомпенсированной форме дуоденостаза в 45-65% случаев присоединяется обильная рвота желчью. В результате застоя в ДПК и хронической интоксикации появляются постоянные головные боли, слабость, сухость кожи, иногда аллергические реакции.

Наиболее ценным является рентгенологическое исследование ЖКТ, при этом определяется перерастянутость желудка, наличие в нем натощак жидкости, задержка эвакуации из желудка, задержка бария в ДПК более одной минуты. нарушение нормальных маятникообразных и перестальтических сокращений кишки, расширение ее просвета и дуоденогастральный рефлюкс. Дуоденография без гипотонии позволяет установить снижение сократительной способности ДПК, патологический характер перистальтических волн, замедленную скорость эвакуации из кишки. При ФГДС слизистая оболочка желудка и ДПК атрофичны, размеры резко увеличены, постоянным признаком является дуоденогастральный рефлюкс.

Дивертикулы ДПК.

Встречаются в 2-3% случаев. Дивертикулы ДПК располагаются обычно на внутренней ее стенке, где мышечный каркас кишки ослаблен в результате перпендикулярно направленных и проходящих в этой области сосудов и протоков. Дивертикул, находящийся в непосредственной близости от БДС – парапапилярный и дивертику, в который впадает общий желчный проток, а иногда и проток поджелудочной железы – перипапилярный одинаково опасны своими осложнениями. При развитии воспалительного процесса – дивертикулита, помимо обычных “желудочных” жалоб, появляются боли, напоминающие картину холецистита или панкреатита. Последнее связано с нарушением оттока желчи, секрета поджелудочной железы в связи с отеком БДС. Часто повторяющиеся приступы приводят к рубцовым изменениям с сужением БДС. Помимо дивертикулита возможнытакие осложнения, как изъязвления, кровотечение, перфорация и малигнизация дивертикула. В диагностике дивертикула ведущее значение имеет рентгенологическое исследование и ФГДС.