Файл: Все лекции по хирургии.doc

Под обтурационным нагноением легких принято понимать гнойно-деструктивный процесс, обусловленный закупоркой бронха каким-либо случайно попавшим в него инородным телом, доброкачественной или злокачественной опухолью, развивающийся из стенки бронха, или опухолью, сдавливающей бронх извне, а также стенозом бронха вследствие различных воспалительных процессов. Частота обтурационных нагноений колеблется от 1,5 до 23%.

Клиническое течение и диагностика:

Температурная реакция,
Болевой синдром,
Кашель с выделением гнойной мокроты,
Изменение перкуторного звука над зоной поражения,
Ослабление дыхания, хрипы,
Вегетативная симптоматика,
Интоксикационный синдром,
Гнилостный запах изо рта
Кровохарканье,
При отстаивании, мокрота разделяется на 3 слоя: нижний состоит из крошковатого осадка, представляющего обрывки легочной ткани и пробок Дитриха, средний слой, наиболее выраженный, мутный, жидкий, верхний слой- слизисто-гнойный пенистый. При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии подтверждают распад легочной ткани.
Рентгенологически определяется полость с различной по выраженности степени перифокальной инфильтрации, а при блокированных абсцессах – массивная инфильтрация легочной ткани с множественными полостями деструкции или без видимой деструкции.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагноз острого абсцесса или гангрены легких ставят по данным анамнеза, оценки общего состояния организма больного, клинических, лабораторных, функциональных, иммунологических и рентгенологических методов обследования. В целом ряде случаев по клиническим и рентгенологическим признакам очень трудно отдиференцировать острый абсцесс от гангрены легких. Сопоставления клинического течения заболевания у больных с острыми абсцессами и гангреной легких, проведенные в клинической практике, показали, что при гангрене легких оно более часто характеризуется прогрессированием и возникновением осложнений, быстрее приводит к выраженному истощению и анемии, значительной легочно-сердечной недостаточности. Однако ни один из перечисленных показателей клинической картины заболевания не может служить тем надежным критерием, с помощью котороо можно было бы легко отличить абсцесс от гангрены. Больше данных в этом отношении дают рентгенологические методы исследований, особенно в динамике и сопостравлении с клиническими проявлениями. В том и другом случаях начальным рентгенологическим проявлением заболевания является пневмонический фокус, изначально захватывающий участок легочной ткани в пределах анатомически обособленной части легкого. При остром абсцессе легкого такой частью обычно является сегмент или два сегмента, реже – доля и совсем редко – все легкое, т.е. для острого абсцесса характерно изначальное сегментарное распространение воспаления и последующего некроза. Гангрена легкого, как правило, развивается после воспаления, распространяющегося на целую долю, реже – на две доли, и еще реже – на все легкое, т.е. для гангрены легкого характерно изначальное долевое распространение воспаления и последующего некроза.

Типичным рентгенологическим симптомом этой начальной стадии заболевания является гомогенное, по плотности напоминающее жидкость, затенение. В литературе эта стадия заболевания вне зависимости от распространенности поражения называется лобитом, пневмонитом (Bartlett J., Fingold S., 1974), “плотной консолидацией с увеличением доли” (Danner P., 1974). Все эти термины не лишены условности. Поскольку патологический процесс в пораженном участке легкого на этой стадии определяется нарушениями бронхиальной проходимости и воспалением, правильнее называть эту начальную стадию острого легочного нагноения ателектаз- пневмонией. В этом случае доля обычно увеличена в объеме, границы ее четко видны. Нередко можно наблюдать провисание главной и поперечной междолевых щелей. На томограммах в этой стадии видна плотная консолидация легочной ткани и отсутствие деструкции. С возникновением некроза и распада легочной ткани на рентгенограмме легких появляются мелкие, величиной от 0,2 до 2-3 см в диаметре, участки просветления на фоне гомогенного затенения. Эти участки местами разобщены инфильтрированной легочной тканью, местами сливаются между собой. При прогрессировании распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости или без них. В этой стадии процессы продолжающегося некроза и распада идут одновременно.

Бурное прогрессирование некроза может быстро привести к гибели больного. При более благоприятном течении процесс в легком начинает отграничиваться, окончательно локализуясь в пределах пораженной доли или сегментов. Мелкие некротические участки легкого лизируются и откашливаются в виде гнойно-гнилостной мокроты. Крупные секвестры, для которых необходимо больше времени, остаются в полости. Они могут быть пристеночными, фиксированными к одной из стенок полости, или свободно перемещающимися в полости распада. Секвестры легочной ткани хорошо видны на рентгенограммах. Секвестрация некротических участков легкого и образование демаркации – следующая стадия благоприятно протекающего острого легочного нагноения. В этот период заболевание чаще всего определяется, как гангренозный абсцесс или ограниченная гангрена. Распространеная гангрена после сегментарных ателектаз-пневмоний, как правило, не встречается. Если после такой ателектаз-пневмонии некроз и развивается, то, будучи небольшим по бъему, некротические участки быстро лизируются, и формируется типичный острый абсцесс легкого. В случае, когда процессы секвестрации и дезинтеграци омертвевших участков протекают медленно, формируется гангренозный абсцесс (ограниченая гангрена).

Важное место среди рентгенологических методов диагностики острых абсцессов и гангрены легких принадлежит томографии, позволяющей определить структуру пораженного участка легкого на различной глубине, проходимость дреирующих бронхов, выявить секвестры. Крупные секвестры, заполняя полсть деструкции, придают ей на томограмме характерный вид: на фоне округлого затенения у одног из полюсов или на отдельных участках определяются зоны просветления в виде “полумесяца”, “серпа” или прерывистого щелевидного сферического ободка. Пристеночные секвестры, а также неотторгнувшиеся некротические массы рентгенологически проявляются неровностью и бахромчатым выбуханием внутренних контуров полости. Мелкие секвестры, представляющие собой крошковидный дейтрит, определяются по бесформенным просветлениям, образующимся из-за скоплений воздуха вокруг крошек дейтрита.

Если омертвевшие участки легкого быстро лизируются, то формируется большая полость, содержащая жидкий гной с горизонтальным уровнем. В этом случа по рентгенологической картине диагностируется абсцесс легкого, а затем после опорожнения его через бронхи – большая сухая остаточная полость.

Осложнения острых легочных нагноений:

Пиопневмоторакс (от 10 до 38,5%)
Эмпиема плевры
Легочное кровотечение (от 6 до 50%)
Поражение противоположного легкого (от 8 до 12%)
Пневмоперикардит
Сепсис

Принципы консервативного лечения острых легочных нагноений:

Восстановление дренажной функции бронхиального дерева

постуральный дренаж
ингаляции
отхаркивающие средства
транснозальная сегментарная катетеризация бронхов
микротрахеостомия
бронхоскопическая санация
чрезкожное дренирование полости абсцесса или пункция

Лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноений
Стимуляция защитных сил организма
Симптоматическая терапия

Показания к консервативному лечению острых легочных нагноений:

Неосложненный острый абсцесс легкого
Запущенные формы гангрены легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью и двусторонним поражением, когда резекция легких противопоказана
Трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс
Неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой заболевания на фоне проводимого лечения.

В остальных случаях гангрены легкого интенсивная терапия должна рассматриваться, как составная часть предоперационной подготовки больного к хирургическому лечению, наиболее эффективным видом которого является резекция легких.

Гангрена легких, осложненная кровотечением или повторяющимся кровохарканьем, является показанием к срочному хирургическому вмешательству (резекции легкого). Во всех остальных случаях резекции должны выполняться после консервативного лечения на протяжении 7-10 суток.

Методы хирургического лечения:

Дренирование абсцесса

торакоцентез
торакотомия и пневмотомия

Резекция легкого

Показания к хирургическому лечению:

Гангрена легкого
Переферически расположенный гангренозный или блокированный абсцесс
Невозможность исключить полостную форму рака легкого.

Хронические абсцессы легких

Трансформацию острого абсцесса в хронический определить подчас очень трудно, а иногда и невозможно. Общепринятый календарный срок 4-6 недель часто не является верным, так как не всегда отражает существо морфологических изменений, большая вариабельность которых определяется особенностями клинического течения заболевания у каждого конкретного больного. Если при остром абсцессе легких основным морфологическим признаком является полость с гноем, стенки которой состоят из самой легочной ткани, то при хроническом абсцессе они образованы соединительной тканью. Образовавшаяся капсула утолщается за счет разрастающейся соединительной ткани. Уплотняется также легочная ткань вокруг полости деструкции. Продолжающийся нагноительный процесс в полости абсцесса и сочетанный воспалительный в окружающей паренхиме взаимно поддерживают друг друга. Постепенно происходит гнойная инфильтрация окружающей хронический гнойник легочной ткани. В окружности его могут возникать вторичные гнойники, что ведет к распространению гнойного процесса на ранее не пораженные участки легкого. Вскрываясь в бронхиальное дерево, множественные гнойники способствуют генерализации процесса по бронхам. Развиваются диффузный бронхит, панбронхит и перибронхит. Бронхи теряют свою эластичность, нарушение их перистальтики, закупорка их просвета гноем приводят к образованию очаговых ателектазов и вторичных бронхоэктазий. Возникает типичный хронический нагноительный процесс в легком, основными компонентами которого являются плохо дренируемый хронический абсцесс, переферично расположенные вторичные бронхоэктазии, а также изменения в легочной ткани в виде выраженного склероза, деформации бронхов, бронхита и др. При этой форме поражения весь деструктивный комплекс локализован участком легочной ткани, в центре которого находится основной очаг – первичный хронический абсцесс легкого.

Причины перехода острого абсцесса в хроничекий.

Недостаточный отток гноя из полости абсцесса через бронхи вследствии нарушения их проходимости.
Наличие в полости абсцесса секвестров закрывающих устья дренирующих бронхов и постоянно поддерживающих нагноение в самой полости и воспаление вокруг нее.
Повышение давления в полости абсцесса
Образование плевральных сращений в зоне пораженных абсцессом сегментов легких, препятствующих раннему спадению и облитерации полости.
Эпителизация полости из устья дренирующих бронхов

Клиническое течение и диагностика

Кашель с отделением гнойной мокроты, количество которой может быть различным: от незначительного до обильного, достигающего 500-600 мл в сутки.
Кровохарканье
Болевой синдром
Вегетативные нарушения
Дыхательные нарушения
Бледность кожных покровов
Неприятный запах изо рта
Пастозность лица
Западение грудной клетки, втяжение межреберных промежутков
Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в форме часовых стекол
Хроническая гнойная интоксикация, нередко приводит к поражению длинных трубчатых костей с развитием склероза костной ткани и поражению суставов.
Перкуторно оаределяются зоны укорочения перкуторного звука, однако при глубоком расположении гнойника укорочения перкуторного звука может и не быть.
В фазе обострения и формировании гнойника при аускультации слышны влажные хрипы, бронхиальное дыхание.
Сопутствующий плеврит иногда проявляется шумом трения плевры
При поверхностном расположении гнойника нередко выслушивается амфорическое дыхание
Симптомы характеризующие осложнения в других органах
Температурная реакция

Рентгенологическая диагностика

Определяется зона пневмосклероза легочной ткани, на фоне которой видны одна или несколько полостей деструкции, заполненных гноем.

Осложнения хронических абсцессов:

Вторичные бронхоэктазы
легочное кровотечение
септикопиемия
амилоидоз паренхиматозный органов

Показания к хирургическому лечению:

Хронические одиночные и множественные абсцессы, протекающие с частыми тяжелыми обострениями и прогрессирующей хронической гнойной интоксикацией, однако эти больные нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке.
Хронический абсцесс осложненный вторичными бронхоэктазами.
Допустимы резекции при двусторонней локализации абсцессов, в случае если поражено по одной доле с каждой стороны – возможно поочередное их удаление
Хронический абсцесс легкого осложненный кровотечением.
Хронический абсцесс легкого осложненный хронической эмпиемой плевры с наличием бронхоплеврального свища.

Основные задачи предоперационной подготовки у больных с хроническими абсцессами легких

Уменьшение гнойной интоксикации и ликвидация обострения нагноительного процесса в легких
Коррекция нарушенных функций систем дыхания и кровообращения, ликвидация белковых, волемических, электролитных нарушений и анемии
Повышение общей иммунологической сопротивляемости организма

Основным видом оперативного вмешательства при хронических абсцессах легких является долевая резекция легкого, реже пульмонэктомия.

Острая и хроническая эмпиема плевры.

Классификация эмпием плевры по определяющему фактору.

Клиническое течение:

Острые (до 3 месяцев)
Хронические (свыше 3 месяцев).

Деструкция легкого:

ЭП без деструкции легкого (простая)
ЭП с деструкцией легкого.
Пиопневмоторакс.

Сообщение с внешней средой:

Закрытые
Открытые:

с бронхоплевральным свищом;
с плеврокожным свищом;
с бронхоплеврокожным свищом;
решетчатым легким;
с другими полыми органами.

Распространенность:

Ограниченные
Распространенные

Острая эмпиема плевры.

ОЭП – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Этиология острой эмпиемы плевры.

ОЭП является полиэтиологичным заболеванием. В зависимости от этиологии различают специфическую, неспецифическую и смешанную ЭП.

Специфическая ЭП вызывается микобактериями туберкулеза, некоторые авторы сюда относят также и грибковые ЭП (актиномикотические, кандидомикотические, аспергилезные). К специфическим ЭП относят также и сифилитический плеврит.

Неспецифическая ЭП вызывается различными гноеродными или гнилостными М/О. До применения антибиотиков в гное из плевральной полости чаще всего находили пневмококки, стрептококки и диплококки. За последнее десятилетие соотношение микробных возбудителей заметно изменилось. Чаще других обнаруживаются стафилококки – до 77%. Это объясняется выраженной его вирулентностью и устойчивостью к большинству антибактериальных средств. В 30-45% случаев при посевах гноя из плевральной полости получают рост гр (-) м/о – это различные штаммы кишечной, синегнойной палочки, протея. До 80% случаев ЭП высевается анаэробная неклостридиальная флора (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки и др.).

Патогенез острой эмпиемы плевры.

Патогенетически различают первичную и вторичную ЭП.

При первичной ЭП очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной – он является осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания.

Первичная ЭП возникает на фоне неизмененных, здоровых плевральных листков в результате нарушения их барьерной функции с занесением микрофлоры. Это бывает при травме груди, после операции на легком, а также при наложении искусственного пневмоторакса.

По данным Г.И.Лукомского, в 88% случаев вторичная ЭП явилась осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Пневмония может с самого начала протекать с развитием гнойного плеврита (парапневмоническая ЭП, или же ЭП развивается на исходе пневмонии и приобретает характер самостоятельного заболевания (метапневмоническая ЭП).

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf

Файл: Все лекции по хирургии.doc

Клиническое течение и диагностика:

Диагностика и дифференциальная диагностика

Осложнения острых легочных нагноений:

Принципы консервативного лечения острых легочных нагноений:

Показания к консервативному лечению острых легочных нагноений:

Методы хирургического лечения:

Показания к хирургическому лечению:

Хронические абсцессы легких

Причины перехода острого абсцесса в хроничекий.

Клиническое течение и диагностика

Рентгенологическая диагностика

Осложнения хронических абсцессов:

Показания к хирургическому лечению:

Основные задачи предоперационной подготовки у больных с хроническими абсцессами легких

Острая и хроническая эмпиема плевры.

Классификация эмпием плевры по определяющему фактору.

Клиническое течение:

Деструкция легкого:

Сообщение с внешней средой:

Распространенность:

Острая эмпиема плевры.

Этиология острой эмпиемы плевры.

Патогенез острой эмпиемы плевры.

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно