Файл: Все лекции по хирургии.doc

Принципы парентерального питания заключаются в том, что оно должно поддерживать положительный азотистый баланс, способствовать восстановлению содержания белков в сыворотке крови и заживлению ран. Необходимое количество белка при операциях на органах брюшной полости составляет до 2,5 г/кг в сутки. Соответственно увеличению потребности в белке (в послеоперационном периоде оно возрастает иногда в 2 раза) увеличиваются и энергетические запросы организма, так как процесс усвоения азота происодит только при одновременном поступлении адекватного количества калорий. На 1 гр. введенного азота необходимо примерно 10 ккал. На 1 гр введенны аминокислот необходимо 25-30 ккал. Поскольку белки крови, плазма, альбумин усваиваются через 14-18 дней после введения, использовать их в качестве парентерального питания нецелесообразно. Белки вводят в виде растворов аминокислот. Количество калорий обеспечивается концентрироваными растворами глюкозы, жировыми эмульсиями.

Энтеральное питание.

Пища, особенно при высоких свищах тонкой кишки должна содержать меньше клетчатки. Основные принципы питания – сухоядение и дробное питание. Н.К.Мюллер (1944) предложил диету, в которую входят следующие продукты: рыбв (в протертом виде), творог, яйцо (омлет), сливочное масло (50 г. в сутки), белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендуются желе, киссель. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке.

Примерный рацион выглядит следующим образом: в 8 ч утра – масло с сухим хлебом и полстакана какао, в 10 ч – протертая рыба или омлет, в 14 ч – протертое мясо птицы, творог, в 16 ч – стакан какао или киселя, в 19 ч – каша, пудинг. В рацион не рекомендуется включать бобовые, бахчевые овощи, гречневую, пшенную, перловую и ячменную крупу, хлеб из ржанной и грубого помола пшеничной муки. Если свищ удачно обтурирован, то принцип сухоедения соблюдать не обязательно.

В некоторых случаях с помощью катетера удается вводить аспирированное кишечное содержимое в отводящую петлю. К сожалению, не всегда удается провести катетер достаточно далеко в отводящую петлю, чтобы вводить в нее аспирированный химус.

При высоких дуоденальных или желудочных свищах целесообразно накладывать энтеростому для питания. Для зондового или питания черех энтеростому используют специальные смеси. В 1000 мл смеси дают 500 г сухого молока, 450 г воды, 30 г гидролизата крахмала, 50 г гидролизата белка, 30 г яичного желтка, 1-2 г витаминов растворимых в воде.

Методы обтурации свищей ЖКТ.

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а следовательно способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов. Однако, прежде чем осуществлять обтурацию, необходимо произвести тщательное исследование свища с применением пальцевого, рентгенологического и эндоскопических методов исследований.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

несформированные свищи тонкой кишки
полные свищи тонкой и толстой кишки
наличие высокой ригидной шпоры
непроходимость отводящего отдела кишки
гнойники, флегмоны вокруг свища
гнойные ходы и затеки вокруг свища

Относительными противопоказаниями

К обтурации являются частично сформировавшиеся свищи тонкой кишки.

Все известные методы обтурации можно разделить на внутрикишечные, внекишечные и смешанные.

Внутрикишечная обтурация.

Ее можно осуществлять при помощи следующих обтураторов:

обтуратор Хаскелевича, который представляет собой участок резиновой трубки, разрезанный вдоль и прошитой П-образными швами, что делает трубку развернутой в виде пластинки. Эта пластинка, введенная в свищ, закрывает его из просвета кишки. С помощью нити ее фиксируют к тампону над свищом.
Стеклянные трубки Пауля, металические трубки Фриша, которые вводятся в просвет кишки и фиксируются над свищом

Внекишечные методы обтурации

Заключаются в использовании марлевых тампонов, пропитанных мазью, давящих повязок, пелотов, поролоновых губок, которые подводятся к свищу и закрывают его снаружи.

Смешанные методы обтурации.

Наиболее распространен метод Колченогова. В основу метода положено использование резиновой груши небольшого объема, разрезанной пополам в горизонтальной плоскости. Одну часть груши с помощью зажима вводят в просвет кишки через свищевое отверстие, а на наконечник находящийся вне кишки, надевают вторую половину груши в виде контршайбы, в результате чего свищевое отверстие закрывается состороны слизистой оболочки, а обтуратор удерживается с помощью контршайбы, которая равномерно давит на кожу, окружающую свищевое отверстие. Успех обтурации во многом зависит от соблюдения ряда условий. Прежде всего свищ должен быть губовидным, полностью сформированным. Метод Колченогова позволяет при необходимости проводить капельное вливание питательных растворов через наконечник в обтураторе.

Мероприятия по предупреждению и лечению дерматита.

Способы защиты кожи от воздействия пищеварительных соков подразделяются на биологические, физические и химические. Вопрос о защите кожи и профилактики дерматита имеет очень важное значение в плане подготовки к операции, так как инфекция, всегда имеющаяся вокруг свища, попадая на мацерированную кожу, может осложнить послеоперационное течение.

К средствам биологической защиты кожи относятся: белковые жидкости, сырое мясо, мясной сок, яичный белок и т.д. Постоянное орошение мацерированного участка кожи этими средствами приводит к стиханию явлений дерматита. Из всех биологических методов предпочтение можно отдать использованию сырого мяса, которое нарезается тонкими пластинами, слегка отбивается и накладывается на кожу вокруг свища.

Из физических средств защиты кожи наиболее известны салицилово-цинковая паста и цинковая мазь, которые с помощью шпателя наносят тонким слоем вокруг свища. Нужно отметить, что на мацерированную кожу мазь наносится и удерживается очень плохо. В этих случаях лучше мазь нанести тонким слоем на марлевую салфетку и последнюю уложить вокруг свища. Можно также использовать окись цинка, льняное масло, крахмал, тальк, который образует защитную пленку или ланолин. К физическим методам предупреждения дерматита нужно отнести и постоянную вакуумную аспирацию из свища, так называемый открытый метод.

В основу химических методов защиты кожи положено использование ингибиторов пищеварительных ферментов, растворов соляной и молочной кислот. Ингибиторы применяются как внутривенно, так и местно.

Свищи желудка

Возникновение свищей желудка обусловлено в основном искусственным их созданием в лечебных целях. Желудочный свищ превращается из лечебного в патологический тогда, когда он вследствии гнойных осложнений в ране становится губовидным, или когда дистальнее свища имеется препятствие для естественного пассажа пищи. Обычно же желудочные свищи, выполняемые с лечебной целью, заживают самостоятельно, после того как нужда в них исчезает.

Вторая причина возникновения свищей – несостоятельность швов желудочно-кишечного анастомоза, или швов формирующих малую кривизну желудка. Реже свищи могут возникать вследствие травмы стенки желудка при хирургическом вмешательстве или при травме живота. Желудочные свищи, как и все остальные, делятся на несформировавшиеся и сформировавшиеся. Тактика лечения при них различна.

Несформировавшиеся желудочные свищи возникают обычно после резекции желудка вследствие несостоятельности швов анастомоза. Клиническая картина несформировавшегося свища во многом зависит от сроков возникновения несостоятельности анастомоза. В первые 5-6 дней, т.е. сроки ранней несостоятельности швов, что чаще всего бывает у анемизированных или больных страдающих другой тяжелой сопутствующей патологией, а также вследствии технической погрешности хирурга., это осложнение развивается по типу катастрофы в брюшной полости, что требует немедленного повторного оперативного вмешательства – ревизии брюшной полости, ее санации с ушиванием зоны несостоятельности или ее дренирования с целью формирования наружного желудочного свища. При этом на релапоротомии необходима назоинтестинальная интубация для последующего проведения энтерального питания. В случае если через свищ имеются большие потери пищеварительных соков или энтеральное питание невозможно, в этом случае необходимо решать вопрос о наложении питательной еюностомы по Майдлю.

В случае, если несостоятельность швов произошла в более поздние сроки, то и клиническая картина и хирургическая тактика совсем иная. Чаще всего, у больного, в послеоперационном периоде появляется клиническая симптоматика ограничеснного гнойника брюшной полости, что проявляется гипертермией, длительным парезом кишечника и локальной симптоматикой – т.е. чаще в области послеоперационного рубца определяется болезненный, флюктуирующий инфильтрат, на фоне совершенно спокойного живота. В отличии от предыдущей ситуации здесь проведение релапоротомии противопоказано, так как при этом происходит тотальное обсеменение брюшной полости с развитием разлитого перитонита. Показано местное вскрытие гнойника. Действия хирурга начинаются с ревизии послеоперационных швов до получения гноя и желудочного содержимого. В этом случае у больного имеется желудочный свищ открывающийся в отграниченную от свободной брюшной полости гнойную рану. После этого показано дренирование полости гнойника с проведением активной эвакуации желудочного содержимого с интенсивной терапией. При нормальной естественной проходимости такие свищи закрываются самостоятельно. Для проведения энтерального питания необходимо проведение тонкого зонда через анастомоз в отводящую кишку при помощи эндоскопа. В тех случаях, когда через свищ из желудка происходит значительная потеря содержимого, возникает необходимость наложения еюностомы по Майдлю для отключения свища и питания больного.

У больных со сформировавшимися желудочными свищами необходимо тщательное рентгенологическое обследование ФГС с целью выяснения проходимости дистальных отделов пищеварительного тракта, а также состояние слизистой оболочки желудка.

Хирургическое вмешательство состоит из следующих основных этапов:

Окаймляющий свищ разрез кожи, п/кожной клетчатки. Кожу сшиваю над свищевым отверстием, лигатуры не срезают, а впоследствии они служат держалками. Подтягивая за них, рассекают апоневроз, мышцы и брюшину
Затем производится обнажение передней стенки желудка
Следующим этапом отсекают свищ и удаляют его вместе с иссеченными тканями
Далее производится ушивание раны желудка

Свищи ДПК

Основными причинами возникновения свищей ДПК являются:

несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка
несостоятельность швов билиодигистивного анастомоза
несостоятельность швов после травматических повреждений ДПК
острый панкреатит ведущий к расплавлению одной из стенок ДПК

Тактика хирурга при несформировавшихся свищах ДПК. При ранней несостоятельности швов ДПК у больного наблюдается клиника перитонита, т.к. отграничивающих сращений пока нет. Показана релапоротомия, ревизия и санация брюшной полости. На зону несостоятельности накладывают наводящие швы. Рассекается связка Трейца, для того, чтобы выпрямить дуоденоеюнальный переход и облегчить эвакуацию содержимого ДПК. К месту несостоятельности подводится двухпросветный дренаж для проведения активной аспирации в послеоперационном периоде. Кроме того проводится отграничение зоны несостоятельности от свободной брюшной полости путем введения марлевых тампонов, на переднюю брюшную стенку последние выводятся через разрез в правом подреберье. Свободная брюшная полость, а именно отлогие ее места дренируются перчаточно-трубчатыми дренажами через контрапертуры в подвздошных областях. В послеоперационном периоде проводится парентеральное и естественное питание. В случае, если у больного имеется синдром приводящей петли, а именно пища забрасывается в приводящую петлю, необходимо проведение зонда в отводящую петлю при помощи эндоскопа для последующего энтерального питания. Если при ревизии брюшной полости имеется затекание дуоденального содержимого в забрюшинное пространство и его инфицирование, что происходит после травматического повреждения забрюшинной части ДПК, то в обязательном порядке показано дренирование забрюшинного пространства по Пирогову. За область ранения ДПК проводится зонд, который в раннем послеоперационном периоде осуществляет декомпрессию пищеварительного тракта, а в последующем через него проводят энтеральное питание, такой же второй зонд оставляют в желудке для эвакуации желудочного содержимого. В некоторых случаях проводится отключение свища, путем прошивания привратника выходного отдела желудка аппаратом УО-40 с дополнительной перитонизацией серо-серозными швами. При этом операция дополняется наложением гастроэнтероанастомоза. При этом больной получает возможность естественного энтерального питания и полностью предотвращается попадание пищи и желудочного сока в ДПК.

В случае, если несостоятельность ДПК произошла в более поздние сроки, когда в брюшной полости уже имеются отграничивающие сращения, что препятствует распространению дуоденального содержимого в свободную брюшную полость показано вскрытие гнойника через разрез в правом подреберье с подведением к свищу системы для активной аспирации.

При сформированных свищах ДПК возможны два основных варианта операции. Это иссечение свища с наложением швов на ДПК. И наложение фистулоэнтероанастомоза.

Этиология, патогенез и профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки органов желудочно- кишечного тракта.

Обзор литературы

Острые эрозии и язвы (ОЭЯ) слизистой оболочки (СО) органов пищеварительной системы, преимущественно верхних ее отделов (желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)), как известно, являются полиэтиологичным заболеванием, возникающим в результате тяжелых травм, соматических заболеваний и других состояний. Характерной особенностью этих поражений является быстрое, в течение нескольких дней и даже часов, их возникновение и почти столь же быстрое заживление практически без последствий после ликвидации неблагоприятных условий.

ОЭЯ являются симптоматическим поражением СО органов пищеварения. В литературе они описываются под различными названиями: острая пептическая язва, острое поражение слизистой оболочки желудка (СОЖ), эрозивный гастрит, геморрагический гастрит, язва Кушинга, язва Курлинга, острые изъязвления СОЖ, лекарственные (стероидные, аспириновые, резерпиновые и т.п.) язвы, нейрогенные дистрофии и др. Изложение концепции о стрессе и синдроме общей адаптации представленное с клиническими и лабораторными доказательствами того, что множественные поверхностные эрозии и изъязвление желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обычно бывают связаны с реакцией организма на стресс, дало основание ввести термин стрессовая язва (Selye). По-видимому, более целесообразное название “ОЭЯ”, поскольку это понятие как более широкое включает в себя не только собственно стрессовые, но и сходные с ними по морфологическим и клиническим признакам лекарственные, стероидные и другие виды острых изъязвлений СО.

Впервые ОЭЯ были описаны еще Цельсом у раненых во времена римских войн, а в 1772 году Hunter находил подобные поражения желудка на вскрытии и предполагал, что они являются результатом другого заболевания, имевшегося у больных при жизни. Детально острые язвы описаны в XIX веке, однако долгое время они считались редкой патологией.

К 1966 году было описано около 250 наблюдений язв, возникших после травмы, ожога, операции или тяжелого соматического заболевания (Fogelman, Garvey). В.Х. Василенко и соавт. [4] отмечали что к концу 60-х годов число описанных наблюдений составляло немногим более 2000.

В последние годы, с 70-х годов, во всем мире отмечается значительное увеличение частоты острых гастродуоденальных язв. Если в прошлом они описывались как довольно редкая патология, то в последнем десятилетии многие авторы описывают не только десятки, но и сотни наблюдений что объясняется: