Файл: Все лекции по хирургии.doc

Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дренированию желчевыводящих путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, которым было произведено вскрытие просвета магистральных желчных протоков, но холедохотомия не завершилась формированием билиодигестивного анастомоза.

При выборе конкретного метода наружного дренирования общего желчного протока имеют значение такие факторы, как простота и безопасность введения и извлечения дренажной трубки, надежность ее фиксации, минимальная деформация протока, отсутствие опасности преждевременного отхождения, наконец, возможность надежного функционирования дренажа. Всем перечисленным требованиям в наибольшей мере отвечает Тобразный дренаж. Опыт показывает, что при использовании Тобразных дренажей, изготовленных из высококачественных пластмасс или резины, а также при соблюдении ряда технических правил и, в частности, расщепления поперечного колена трубки, опасность неудач и осложнений данного вида холангиостомии, включая преждевременное отхождение, случаи нефункционирования дренажа, разрывов дренажной трубки оказывается гораздо меньше, чем при применении дренажей других типов.

Способ дренирования желчных протоков по А. В. Вишневскому является наиболее простым и доступным, в этом дренаже, как и Тобразном, предусмотрена возможность оттока желчи как наружу, так и в дистальную часть протока и далее в кишку. Этому дренажу, однако, присущ ряд недостатков. Так, при низком слиянии долевых печеночных протоков конец дренажа обычно оказывается в одном из них, а не общем печеночном. При малом диаметре протоков на месте фиксации дренажа может возникать сужение их просвета, особенно при пользовании трубками большого диаметра, что в ряде случаев бывает источником формирования стриктур гепатикохоледоха. Наконец, указанный' дренаж обычно трудно удержать на месте в течение длительного времени, он склонен к спонтанному преждевременному отхождению.

С успехом может быть использован и дренаж холедоха через пузырный проток. Преимуществом этого вида дренирования является возможность зашить холедохотомическую рану и избежать деформации протока. Однако для введения дренажной трубки достаточного диаметра внутренний просвет пузырного протока должен быть не менее 3 мм. Использовать пузырный проток для введения дренажа часто не удается при повторных операциях после ранее перенесенной холецистэктомии, а также при вариантах низкого или спирального впадения

пузырного протока в гепатикохоледох. Наконец, недостатком данного дренажа является возможность смещения трубки в дистальном направлении, в результате чего дренаж превращается в транспапиллярный. Применение других разновидностей препапиллярных дренажей не имеет какихлибо преимуществ перед описанными выше.

Внутреннее дренирование желчных путей

Внутреннее дренирование желчных путей у больных вторичным холангиогенным панкреатитом наиболее технически просто и эффективно достигается путем наложения билиодигестивных анастомозов.

Основной задачей внутреннего отведения желчи при панкреатите, обусловленном непроходимостью магистральных желчных протоков и БДС, является обеспечение условий для ликвидации стойкой гипертензии в желчевыводящей системе, для постоянного и свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и на основании этого для предотвращения патологического рефлюкса инфицированной застойной желчи в панкреатические протоки. В связи с этим показанием к наложению желчеотводящих соустий является наличие стойкой непроходимости желчных протоков, которая не поддается устранению другими оперативными приемами, в частности, при стенозе дистальной части общего желчного протока и большого дуоденального сосочка III степени. Наложение билиодигестивных анастомозов целесообразно производить и в тех случаях, когда препятствие желчеоттоку хотя и может быть устранено другими оперативными приемами, но имеется опасность, что проходимость протоков восстановлена не полностью, а обтурация может рецидивировать, что имеет место при множественном холедохолитиазе, наличии в протоках замазкообразных масс. Наконец, наложение желчеотводящего анастомоза показано при таком состоянии желчных протоков, когда они в силу длительной закупорки и холангита подвергаются избыточному расширению, стенки их теряют эластичность, а дистальный отдел — способность к сокращению, в силу чего возникает относительная их непроходимость.

Следует подчеркнуть необходимость выполнения желчеотводящих анастомозов лишь по строго обоснованным показаниям. При этом нужно учитывать, что с развитием хирургии билиарнопанкреатической системы показания к анастомозам могут изменяться. Так, внедрение в практику метода операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролировать удаление камней из протоков и в целом ряде случаев холедохолитиаза заменять внутреннее дренирование швом или дренированием общего желчного протока. Усовершенствование техники трансдуоденальных вмешательств также ведет к замене ими билиодигестивных анастомозов у многих больных с камнями ампулы БДС и папиллостенозом.

Как показано выше, использование холецистодигестивных анастомозов при вторичном холангиогенном панкреатите, как правило, является нецелесообразным.

Наиболее распространенным вариантом внутреннего дренирования желчевыводящих протоков является супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Наложение холедоходуоденоанастомоза технически является наиболее простой операцией, эффективно восстанавливающей нарушенный желчеотток и при тщательном выполнении сопровождающейся минимальной летальностью. Применение этой операции требует наличия определенных анатомических условий, главными из которых являются расширение диаметра общего желчного протока не менее чем до 1,5 см и достаточная плотность его стенки. При истонченной, рыхлой или хрупкой воспаленной стенке попытка наложения соустья может приводить к прорезыванию швов и возникновению желчного перитонита.

Вместе с тем в отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза в значительном числе случаев развиваются такие расстройства, как рецидивирующий холангит, «синдром слепого мешка», дуоденит, дискинетические расстройства двенадцатиперстной кишки и другие. В связи с этим его целесообразно выполнять при наиболее тяжелых формах внепеченочного холестаза, таких, как стенозирующий холангиогенный панкреатит со стенозом дистальной части общего желчного протока на протяжении, при множественном литиазе вне и внутрипеченочных желчных протоков, а также при резком расширении общего желчного протока с полной утратой эластичности его стенки. Признавая холедоходуоденостомию основным видом желчеотводящих анастомозов при холангиогенном панкреатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к ней, связанные прежде всего с анатомическим и функциональным состо

янием двенадцатиперстной кишки. Особенно осторожно следует подходить к применению холедоходуоденоанастомоза у больных молодого возраста, в особенности женщин, а также при бескаменных поражениях желчных путей, когда наиболее вероятны нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Наличие анатомических изменений кишки, а также выявление признаков дуоденальной дискинезии заставляет при необходимости временного отведения желчи заменить холедоходуоденостомию наложением анастомоза желчных протоков с тощей кишкой.

Метод холедохо или гепатикоеюностомии имеет одно важное преимущество — снижение опасности дигестивнобилиарного рефлюкса и, следовательно, уменьшение в отдаленные сроки после операции возможности возникновения восходящего холангита. Однако этот метод, обещающий в отдаленные сроки после операции лучшие функциональные результаты, также не лишен недостатков операций внутреннего дренирования желчных путей. Технически выполнение соустья с тощей кишкой сложнее, чем холедоходуоденостомия, требуя дополнительного наложения межкишечного анастомоза. Образующийся при этом так называмый слепой мешок общего желчного протока ниже соустья получается больших размеров. В послеоперационном периоде, после холедохоеюностомии могут чаще возникать анастомозиты как в зоне билиодигестивного, так и межкишечного соустий. В связи с этим данное вмешательство, более сложное по технике, целесообразно в основном использовать лишь при протяженных рубцовых стриктурах общего желчного протока, а также в тех случаях, когда наложение холедоходуоденоанастомоза по тем или иным причинам противопоказано.

При внутреннем дренировании желчных путей основным средством обеспечения беспрепятственного оттока желчи является формирование соустья достаточно большого диаметра, поскольку они со временем имеют тенденцию к рубцеванию и уменьшению просвета, обычно не менее чем наполовину. Лишь такой анастомоз, диаметр которого через 1 — 2 года после его наложения не меньше 1 см, способен обеспечить свободный отток желчи и предотвращение последствий желчного стаза [Вишневский А. А. и др., 1972]. Необходимости обеспечения достаточной ширины соустья должны быть подчинены другие детали техники этой операции. Основными принципами методики холедоходуоденоанастомоза являются возможно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использование однорядного узлового шва соустья [Виноградов В. В., 1974].

При выполнении холедоходуоденоанастомоза у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот11, техника формирования соустья существенно не меняется; правилом следует считать широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки, позволяющую наложить соустье без натяжения По своим функциональным свойствам анастомоз гепатикохоледоха с дуоденальной культей, выключенной из транзита пищевых масс, приближается к холедохоеюноанастомозу с изолированной кишечной петлей.

Техника формирования холедохоеюноанастомоза напоминает методику создания анастомоза общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой. Следует подчеркнуть большую сложность наложения соустья с тощей кишкой, необходимость обеспечения мобильности анастомозируемой кишечной петли, которая может быть проведена впереди или позадиободочно. Необходима особая тщательность наложения швов в нижнем углу соустья, который является наименее надежным участком, что отличается от условий, имеющихся при формировании холедоходуоденоанастомоза.

Наружное дренирование общего желчного протока

Во время "первой волны" хирургического лечения заболеваний желчных путей (начало XX века), когда хирурги все более широко производили вмешательство на протоках, и также широко дискутировался вопрос о закрытии холедохотомичсской раны, появились первые работы Н. Kehr о наружном дренировании общего желчного протока. На протяжении короткого времени (около 15 лет) Н. Kehr в многочисленных публикациях настойчиво (а по выражению В. А. Вельяминова – «назойливо») пропагандировал необходимость холедохотомии с целью поиска камней и, следовательно, наружного дренирования общего желчного протока во время каждой холецистэктомии. Это вызывало протест и возражения. Вполне логичные выводы из ежедневных клинических наблюдений и опыта 2000 операций (в то время очень немногие хирурги – Н. Deaver, W. Mayo – могли представить такие материалы) вначале, может быть, в силу категоричности стиля изложения не были поняты многими хирургами. Позднее, через 17 лет, в 1934 г. в предисловии ко второму изданию своей книги С. П. Федоров писал: «Дренаж протоков по Керу все же остался, правда, при более ограниченных показаниях, несмотря на энергичную борьбу против него, доходившую со стороны некоторых немецких хирургов до утверждения, что керов-ский дренаж на двадцать лет задержал развитие хирургии желчных путей».

Значение Кера как клинициста заключается в том, что он на много десятилетий опередил хирургическую мысль. В самом деле, какие задачи стоят перед современным хирургом? Да почти те же самые, что и в начале века: обнаружить патологию в общем желчном протоке, выполнить адекватную операцию и тем самым уберечь больного от рецидива болезни. Но у современного хирурга для этой цели есть несколько способов: дооперацион-ные – холеграфия, УЗИ, КТ, ЧПХ, пункционная лапа-роскопическая холеграфия, ЭРХПГ, интраоперацион-ные – операционная холангиография, холангиоскопия, трансиллюминация, акустические методы, и, наконец, как крайнее средство – диагностическая холедохотомия. Но главное – операционная холангиография! И хотя у современного хирурга с помощью современных методов имеется возможность обнаружить не только камни, но и другую патологию (сужение терминального отдела желчевыводящих протоков, его характер и протяженность, панкреатит), холедохотомия как диагностическая манипуляция, несмотря на ограниченные показания, остается в арсенале средств комплексной операционной диагностики.

Давно замолкли споры о целесообразности операционной холангиографии, имеются несколько решений научных конференций о ее производстве при каждой операции. Отклонения от этих установок, особенно в экстренной хирургии, носят весьма ограниченный характер. Обязательная операционная холангиография наилучшим и эффективнейшим образом заменила обязательную холе-дохотомию. Но ведь задача операции от этого не изменилась! И современная хирургия желчных путей отдает должное Н. Kehr за постановку задачи, которая в настоящее время решается с помощью надежных методов исследования, главным образом операционной холангиографии.

Так что не может быть и речи о "…задержке развития хирургии желчных путей на 20 лет". Скорее, наоборот, требование Н. Kehr об обязательной холедохотомии явилось той сверхзадачей, которая через 25–30 лет привела к внедрению операционной холангиографии. Можно сказать и так: требование Н. Kehr о ревизии желчевыво-дящих протоков во время каждой операции сохранило актуальность и в наши дни, и нашло современное выражение в виде нескольких авторитетных решений о необходимости операционной холангиографии при каждой операции на желчных путях. Правда, многолетние наблюдения показали, что есть абсолютная корреляция между отрицательными интраоперационными исследованиями с одной стороны и отсутствием патоморфологических находок с другой. Поэтому хирурги в настоящее время ищут надежные критерии возможности избежать рентгеновское исследование во время операции, но при самых результативных поисках обойтись без операционной холангиографии можно у 10–12% больных. В остальных же случаях она неизбежна. Чем же было вызвано такое неприятие и неприязнь хирургов к категорическому требованию Н. Kehr обязательной холедохотомии и дренирования, особенно резко выразившимися в рецензии В.В.Вельяминова (1913) на книгу H.Kehr «Die Praxis der Gallenwegechirurgie»? Прежде всего тем, что Н. Kehr не мог удовлетворительно объяснить теоретическую основу необходимости дренирования.

Это удалось сделать только с позиций теории желчной гипертензии. Дренируя общий желчный проток после манипуляций на нем (холедохотомия, сочетающаяся с инструментальными поисками камней), Н. Kehr не только удалял инфицированную желчь (часто она не была инфицирована), но производил декомпрессию. Именно декомпрессия создает лучшие условия для заживления раны желчного протока и стихания воспалительного процесса в любом отделе желчных путей. Как и в других случаях, теория «догнала» практику. В последнее время хирурги пришли к твердому выводу, что декомпрессия обрывает течение воспалительного процесса задолго до того, как из желчного пузыря или желчевыводящих протоков исчезает инфекция.

Вот почему в настоящее время большинство хирургов после холедохотомии и манипуляций на общем желчном протоке, в том числе и в тех случаях, когда выполняют билиодигестивное шунтирование, дополняют вмешательство наружным дренированием. Правда, в отличие от прежних лет во многих случаях вместо толстого дренажа, вставленного в общий желчный проток, используют тонкий ниппельный декомпрессионный дренаж пузырного протока. Так, З.Янгибаев (1987) писал, что на 127 случаев наружного дренирования после ПСТ в Институте хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР 116 раз (91,3 %) применялся тонкий дренаж через культю пузырного протока и только II раз (8,7%) – Т-образный дренаж.

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf

Файл: Все лекции по хирургии.doc

Внутреннее дренирование желчных путей

Наружное дренирование общего желчного протока

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно