Файл: Все лекции по хирургии.doc

Клинические проявления заболеваний желчевыводящих путей у больных, которые перенесли холецистэктомию, полиморфны. Они колеблются от незначительных болей, дискомфорта и диспепсических расстройств до яркой симптоматики в виде желтухи, лихорадки или наружного желчного свища. Однако и хроническое рецидивирующее течение, и две другие формы в виде обтурации желчных путей и наружного желчеистечения представляют различные проявления одного процесса, т.е. нарушение желчетока. Последнее приводит к желчной гипертензии.

Пиковский в эксперименте доказал, что для свободного прохождения суточного количества желчи (750 мл.), достаточно отверстия до 2 мм в диаметре. При расчете гидродинамики желчеистечения через суженный желчный проток Э.И.Гальперин в 1966 г. Обнаружил, что сужение просвета до 1 мм в диаметре не ведет к повышению давления в лежащих выше отделах, т.е. желчная гипертензия не развивается. Давление повышается только при почти полной закупорке протока. Желчная гипертензия может протекать по разному, в зависимости от причины, остроты и протяженности сужения: по типу или хронической перемежающейся, или острой обтурации, или хронической рецидивирующей обтурации с клинической картиной хронического рецидивирующего холангита.

Хроническая перемежающаяся обтурация желчных протоков чаще наблюдается у больных со свободно плавающими камнями желчных протоков, а также нередко у больных со стенозом БДС. ХПЖК после операции на желчных путях иногда длиться годами, особенно если острая обтурация протоков с яркими клиническими проявлениями развивается редко и бывает кратковременой. Лишь тщательно собирая анамнез, удается выяснить, что больной когда-то перенес резкий приступ болей в течении нескольких часов, после которого отмечено потемнение цвета мочи. Однако такое “бессимптомное” течение заболевания сопровождается изменениями печеночной ткани с перипортальной лимфоидно-клеточной инфильтрацией, с пролиферацией желчных протоков, различной степенью дистрофии гепатоцитов. Стертая клиническая картина заболевания часто является причиной длительного терапевтического лечения больного, которого рассматривают как больного с чисто функциональными расстройствами, что таит в себе опасность перехода этих изменений в необратимые дистрофические, вплоть до развития билиарного цирроза.

Острая обтурация желчных протоков чаще всего наступает при вклинении камня и сопровождается резким болевым приступом, нарастающей желтухой, лихорадкой. Холестаз приводит к перерастяжению желчных капилляров и очаговым некрозом печени в первые 1-2 недели развития обтурации. Наряду с этим происходит усиление лимфопродукции и расширение пространств Диссе (перисинусоидные пространства), расширение внутрипортального русла, перипортальный отек. Дальнейший подъем внутрипротокового давления ведет к угнетению секреции желчи гепатоцитами. Желтуха принимает характер смешанного типа. Развитие холангита связано с инфекцией и нарушением оттока желчи. Холангиогенный сепсис – тяжелейшее осложнение желчной гипертензии – проявляется в виде усиления желтухи, потрясающих ознобов с лихорадкой, коллаптоидных состояний. Смерть нередко наступает от септического шока, генерализация инфекции часто приводит к образованию внутрипеченочных абсцессов. В 28-24% случаев причиной смерти больных после операций по поводу механической желтухи является генерализация бактериальной инфекции.

Особую группу составляют больные с хроническим рецидивирующим холангитом после ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. Обострение процесса связано с регургитацией кишечного содержимого и постоянным инфицированием желчных протоков. Чаще всего регургитационнгый холангит развивается после наложения узкого холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза при стенозе БСД, при высоком внутрикишечном давлении (дуоденостаз, короткая выключенная петля).

Обычно больные испытывают незначительные боли распирающего характера в эпигастральной области, чувство вздутия, лихорадку с подъемами температуры до 37,2-37,5 градусов, познабливание, желтухи может и не быть или она незначительная. Постоянное присутствие инфицированной желчи приводит к отеку и набуханию слизистой оболочки общего желчного протока, функциональной желчной гипертензии и дистрофическим процессам в печени. Кажущееся клиническое благополучие у таких больных не должно успокаивать врача. Это та форма холангита, которая опасна развитием внутрипеченочного абсцедирования и сепсиса.

Методы диагностики.

Дооперационные методы диагностики.

Лабораторная диагностика. Преследует две основных цели: выявить характер желтухи и выявить степень нарушения функции печени.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Выявляет – размеры печени, рентгеноконтрастные камни в протоках, поджелудочной железе.
Рентгенологическое исследование желудка и ДПК.
Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии.
Фистулография.
Холангиография – в\в, инфузионная, РПХГ, чрескожная чреспеченочная
УЗИ
Сканирование печени
КТ
Радиогепатография – проводят для определения печеночного паренхиматозного клиренса крови. Для этого используют бенгальский розовый, меченный I 131.
Ангиография – артериография (целиакограмма, гепатопортография, спленопортография).
ФГДС
Дуоденометрия – показана при подозрении на нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК. Исследуют базальное давление (N=80 мм.вод.ст.), т.е. исходное и после введения физиологического раздражителя (MgSO4), которое в норме составляет 150 мм.вод.ст. Остаточное давление измеряют вслед за эвакуацией физиологического раздражителя и в физиологических условиях оно составляет 100 мм.вод.ст.
Лапароскопия
Фистулоскопия
Исследование содержимого наружного желчного свища

Операционные методы исследования.

Измерение ширины холедоха
Манометрия
Кинезиметрия – осуществляется путем постоянной перфузии изотонического раствора хлорида натрия при температуре 37 градусов со скоростью 30-40 капель в минуту. По форме записанной кинезиметрической кривой можно судить о состоянии БСД, полной или перемежающей блокаде, папиллите, стенозе, недостаточности.
Дебитометрия – основана на определении количества жидкости, которое эвакуируется из желчных путей в кишечник в единицу времени при определенном давлении
Интраоперационная холангиография
Трансиллюминация
Зондирование протоков
Холедохоскопия
Дуоденотомия

Повторные восстановительные и реконструктивные операции на желчных путях

Выявление признаков нарушения желчевыделения и развития желчной гипертензии является показанием к операции.

Наружное дренирование желчных протоков.

Цели дренирования:

для декомпрессии желчных путей и профилактики желчной гипертензии.
для предупреждения развития стеноза анастомоза
для улучшения условий формирования анастомоза
для проведения внутрипротоковых манипуляций (введение лекарственных препаратов и др.).

Внутреннее дренирование желчных протоков:

папиллосфинктеротомия
холедоходуоденостомия
холедохоеюностомия
гепатикостомия

Эндобиллиарные операции на желчных протоках

Осложнения после операций на желчных протоках

Ранние

Общие осложнения.

ССН
Тромбоэмболия
Легочные осложнения
Нагноение раны

Специфические осложнения

Желчно-геморрагический затек
Несостоятельность желчеотводящего анастомоза
Послеоперационный панкреатит
Гемобилия
Холангит
Печеночная и почечная недостаточность

Поздние осложнения

Рецидив стриктуры
Внутренние билиодигестивные свищи
Холангит
Синдром недренируемой доли
Внутрипеченочное абсцедирование

Послеоперационные грыжи

ПГ брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами.

Классификация послеоперационных грыж (К.Д.Тоскин):

Малые – локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяют конфигурации живота. Определяются только пальпаторно.
Средние – занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее.
Обширные – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стеки, деформируют живот.
Гигантские – захватывают две-три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот и создавая неудобства при ходьбе.

При формулировании диагноза, наряду с указанием величины грыжи и ее локализации, следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемленная, одиночная, множественная, рецидивная, многократно рецидивирующая, с явлениями частичной или острой спаечной непроходимости.

У 70% больных грыжи рубца образуются в течение первого года после операции, у 15% – 2-го года, у других через 3 и более лет.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь в определенных условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-аппоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подаппоневротических нагноений. В других случаях нарушение опорной функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончении и дегенерации апоневроза и фасций. И, наконец, третья группа этиологических факторов непосредственно связана с качеством регенеративных процессов в ушитой послеоперационной ране когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж несомненна. Это подтверждает тот факт, что грыжи наиболее часто возникают после экстренных лапаротомий. Именно в этих условиях создаются предпосылки эвентраций и нагноений послеоперационных ран. И естественно, что все факторы способствующие нагноению, эвентрации являются этиологическими для возникновения в последующем послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст, а также местные факторы, нарушающие покой в ране и соответственно доброкачественность регенерации: парез кишок, бронхопневмонии, бронхиальная астма, рвота, психоз.

По аналогии и нагноение раны является промежуточным звеном, предрасполагающим к грыже, основными же этиологическими факторами следует считать все причины, его вызывающие. Это резкое снижение резиситентности организма больного к инфекции, применение нерациональных доступов, проведение через рану тампонов, дренажей, которые ведут к инфицированию раневого канала, небрежный гемостаз, грубые, травматичные манипуляции, неумение хирурга защитить рану от брюшно-полостной или энтеральной инфекции.

Клиника и диагностика.

Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счет выпячивания области послеоперационного рубца. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лежа на спине. Пальпируя живот врач просит приподнять больного голову и верхнюю часть туловища. Мышцы брюшного пресса напрягаются и грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Следует тщательно пальпировать другие отделы живота, особенно область пупочного кольца и спигелевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания встречаются гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с чрезмерным отложением подкожно-жирового слоя и отвислым животом.

Оперативное лечение послеоперационных грыж

Предоперационная подготовка.

Объем и продолжительность предоперационной подготовки плановых больных с послеоперационными грыжами зависит от возраста, величины грыжи, степени компенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояния обменных процессов. Больные молодого и среднего возраста с послеоперационными грыжами малых и средних размеров не нуждаются в продолжительной предоперационной подготовке. Здесь основное внимание должно быть уделено клиническому обследованию больных, которое включает в себя:

лабораторное исследование крови и мочи
рентгенологическое исследование грудной клетки и органов пищеварительного тракта
функциональные исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного.

В течение 2-3 дней до операции больной обязан соблюдать диету, принимая только жидкую пищу, ему производят очищение кишок.

У больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами в предоперационную подготовку следует включать длительную в течение 2-3 недель, а иногда в течение 1-2 месяцев, адаптацию к перемещению значительного объема кишок из полости грыжевого мешка в брюшную полость. Одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого таит в себе опасность резкого неадекватного повышения внутрибрюшного давления, что в свою очередь способствует нарушению моторики кишок, поднятию диафрагмы и смещению органов грудной клетки. Вследствие этого нарушается сердечная деятельность и дыхание. Образуется порочный круг: повышение внутрибрюшного давления – парез кишок – уменьшение ЖЕЛ – нарушение легочной вентиляции – гипоксия – нарушение сердечной деятельности – ухудшение микроциркуляции в кишечнике – усиление пареза ЖКТ – еще большее повышение внутрибрюшного давления. В итоге больные нередко погибают в первые дни после операции.

Адаптацию больного к вправлению в брюшную полость содержимого грыжевого мешка осуществляют различными способами. Н.З.Монаков (1959) рекомендует вправление грыжи с последующим бандажированием живота в сочетании с разгрузочной диетой. Бандажирование живота производится в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого выпячивания, удерживаемого в брюшной полости при помощи специально изготовленного матерчатого валика-пелота, соответствующего по размерам грыжевым воротам. Для того, чтобы добиться постепенного привыкания больного к увеличению внутрибрюшного давления, удобнее пользоваться не стандартным бандажом, а лентой из трикотажного материала длиной 3.5 – 4.5 м и шириной 35-40 см. Бинтование живота производится дозировано, с ориентиром на самочувствие больного, состояние его дыхания. Описанные мероприятия в сочетании с лечебной физкультурой применяют задолго до операции, в домашних условиях.

Важным этапом предоперационной подготовки, особенно у больных с ожирением является лечебное голодание, которое начинается за 15-20 суток до поступления в клинику и продолжается в течение 7-10 суток в стационарных условиях. Лечебное голодание предусматривает исключение из пищевого режима хлеба, мяса, картофеля, жиров и высококалорийных каш. Разрешается кушать нежирный мясной бульон, простоквашу, кефир, кисель, протертый суп, растительную пищу на подсолнечном масле, чай. За 5-7 дней до операции ежедневно утром и вечером больному производят очистительную клизму, которые иногда можно заменить слабительными средствами. Двое суток до операции больной пьет только воду. По показаниям проводится симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.