Файл: Все лекции по хирургии.doc

Для того, чтобы произошла реакция антиген-антитело необходим достаточно высокий титр антител. При переливании донорской крови в малых и средних дозах (250 – 500мл) плазма ее подвергается сильному разбавлению плазмой реципиента и титр содержащихся антител (агглютининов) резко падает. Таким образом подвергнуться реакции агглютинации могут только эритроциты донора, т.к. титр антител (агглютининов) плазмы реципиента остается высоким. Это положение носит название: "правило Оттенберга". Исходя из него кровь первой группы можно переливать всем (в ее эритроцитах нет антигено-агглютиногенов). Люди, имеющие эту группу крови, называются универсальными донорами. Кровь любой группы, исходя из этого же правила можно вливать в IV группу крови, так как в ее плазме нет антител (агглютининов). Обладатели этой группы крови считаются универсальными реципиентами. При прерливании больших количеств крови правило Оттенберга перестает действовать, так как титр вводимых с плазмой донора агглютининов (антител) становится достаточно высоким, чтобы началось их взаимодействие с эритроцитами реципиента. Исходя из выше изложенного, реципиенту должна переливаться кровь только этой группы, к которой принадлежит он сам. Переливать кровь, сыворотку или плазму группы О(I) больным с другой группой крови допускается только в экстренных случаях, при отсутствии крови одноименной группы и в малых и средних дозах (250 – 500 мл). При этом особую осторожность следует соблюдать при лечении острой кровопотери. В детской практике использование крови, сыворотки или плазмы группы О(I) реципиентам другой группы не допускается. В исключительных случаях представляется возможным переливание ограниченного количества другой крови реципиента группы АВ(IV), но не в детской практике.

Методы гемотрансфузий.

Различают:

переливание от человека к человеку (гомологичная трансфузия),
реинфузию собственной крови или ее компонентов (аутологичная трансфузия).

Гомологичная трансфузия.

Прямое переливание крови. Под этим термином понимают непосредственное переливание крови от донора к реципиенту без использования антикоагулянтов независимо от методики переливания. Его можно осуществить с помощью обычных шприцов и их многочисленных модификаций и с применением специальных аппаратов. Прямой метод используется при нарушении сверты вающей системы крови. К недостаткам способа относятся следующие:

для проведения требуется специальная аппаратура, при переливании шприцами необходимо участие нескольких лиц, во избежание свертывания крови все переливание производится струйно, донор должен находиться рядом с больным, даже при использовании самой современной аппаратуры остается опасность заражения донора инфицированной кровью больного. Непрямое переливание крови. Под непрямым переливанием понимают такой метод, при котором донор и больной полностью разобщены. Кровь от донора предварительно забирают в сосуд с гемаконсервантом и затем используют в различные сроки хранения. Переливание свежецитратной, еще теплой, крови ни в чем не уступает прямым переливаниям. Метод непрямой гемотрансфузии является основным.

Аутологичная трансфузия (аутотрансфузия).

Различают следующие способы аутотрансфузии:

Аутогемотрансфузия: кровь заготавливают от больных заблаговременно, консервируют, затем переливают во время или после оперативного вмешательства.

Реинфузия: переливание больному его крови, излившейся в серозные полости (грудную, брюшную). Он используется при нарушенной трубной беременности, разрывах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной и брюшной полости, при массивной операционной кровопотере.

В зависимости от путей введения различают:

внутривенные,
внутриартериальные,
внутриаортальные,
внутрикостные вливания крови.

Внутривенное вливание крови является самым распространенным. Для осуществления его производят либо венепункцию – введение иглы в просветвены путем прокола сосуда, либо венесекцию, когда для введения иглы или тонкой трубочки – катетера, вена обнажается и частично надсекается ее стенка. Обычно прибегают к переливанию крови в периферические подкожные вены. В тех случаях, когда периферические вены недоступны для вливания, когда предвидится многосуточная и интенсивная инфузионная терапия прибегают к катетеризации центральных вен. Для этой цели производят их пункцию с последующей установкой в просвет сосуда тонкой гибкой трубочки. Главным отличием внутриартериальной трансфузии от внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартериальные переливания крови показаны при остановке сердца, если клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой кровопотерей, при терминальных состояниях, особенно, если они связаны с длительной гипотензией (60 мм рт.ст. и ниже) в результате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т.п. Внутриартериальное переливание крови является резервным способом. Оно может быть использовано, например, при внезапном массивном кровотечении во время торакальной операции, когда внутриаортальные нагнетения крови особенно эффективны и легко выполнимы. Трансфузии крови внутриартериально и внутриаортально осуществляют, создавая различными путями, высокое давление во флаконе. Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с манометром, подключая их к воздуховодной игле капельной системы. При терминальных состояниях и клинической смерти рекомендуют осуществлять переливание под давлением 160-200 мм рт.ст.

Внутрипортальное переливание крови возможно. Для этого необходимо выделить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практически этот способ применяется редко.

Внутрикостное переливание крови не является широко распространенным способом, прчина этого – простота и доступность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрикостные трансфузии отличаются простотой, доступностью, относительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые кости с крупно ячеистым строением, имеющие сравнительно тонкую кортикальную пластинку, хороший отток венозной крови и расположенные вдалеке от жизненно важных органов: пяточную кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и большой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, – реже другие губчатые кости скелета. После анестезии мягких тканей пункцию кости осуществляют иглой Кассирского, затем вводят 2-4 мл 2% новокаина, после чего осуществляют переливание крови.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения возникают в случаях нарушения методики и техники переливания крови, а также при пренебрежении к противопоказаниям к гемотрансфузиям. Пострансфузионные реакции, в отличие от осложнений, не сопровождаются длительными нарушениями функции органов и систем и не представляют опасность для жизни. Реакция начинается спустя 20-30 минут после гемотрансфузии, а иногда во время ее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В зависимости от тяжести клинического течения различают три степени посттрансфузионных реакций: легкую, среднюю, тяжелую. Характеризуются посттрансфузионные реакции повышением температуры тела, общим недомоганием, познабливанием, головной болью, болями в мышцах конечностей, аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке), лейкоцитозом. В зависимости от причин появления и клинического течения различают реакции пирогенные, аллергические и анафилактические. Пирогенные реакции обусловлены попаданием в организм реципиента пирогенных веществ, образующихся в консервированной крови, или в результате неправильной обработки систем для переливания. Озноб и высокая температура снимаются введением (лучше внутривенно) амидопирина, анальгина, при необходимости промедола и небольших доз аминазина. Озноб снимается помещением к стопам горячей грелки.

При аллергической реакции дополнительно присоединяются симптомы, указывающие на гиперэргический характер реакции: крапмвница, отек Квинке, удушье, тошнота, рвота. В основном эти реакции появляются при повторных переливаниях, так как обусловлены сенсибилизацией реципиента к белкам донорской крови. Дополнительно к перечисленной выше терапии назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, хлористый кальций, кортикостероиды, пипольфен) и седативная терапия (седуксен). Посттрансфузионная реакция анафилактического типа характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством, покраснением лица, цианозом, удушьем, учащением пульса, снижением артериального давления. Обычно эти явления быстро проходят самостоятельно или под воздействием выше указанной терапии. Однако при сохранении клиники следует начинать противошоковую терапию, так как не исключено, что развивается анафилактический шок. Причинами возникновения посттрансфузионных осложнений могут быть переливание АВО – несовместимой крови, переливание резус-несовместимой крови, переливание крови несовместимой по системам МN, Даффи, Келл и др., переливанием крови и плазмы группы О(I) реципиентам с другой группорй крови, переливание недоброкачественной крови. Любая из перечисленных причин может привести к посттрансфузионному осложнению, в течении которого могут быть выделены периоды:

Гемотрансфузионного шока;
Олигоанурии;
Восстановление диуреза;
Выздоровления.

Гемотрансфузионный шок начинается во время или в ближайшие часы после гемотрансфузии. Проявляется беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой. В дальнейшем определяется снижением артериального давления, пульс становится частым и малым, учащается дыхание. Больной становится бледным, адинамичным, безучастным.

В зависимости от величины систолического давления различают:

шок 1 степени – давление до 90 мм рт.ст.

шок 2 степени – давление до 70-80 мм рт.ст.

шок 3 степени – давление ниже 70 мм рт.ст.

Период олигоанурии, выявляющийся с 1-2-го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно-электролитного баланса и клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, затемнение сознания, головные боли, тошнота, рвота и т.д.). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8-12 и более дней. Он может закончиться смертью больного. Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9-13-25 днях заболевания и продолжается 2-3 и более недель. Увеличиваясь, диурез постепенно переходит в полиурию, затем возвращается к норме. Уменьшаются клинические проявления уремической интоксикации.

Период выздоровления протекает длительно, в ряде случаев 3-6 месяцев и более. Для него характерны остаточные явления почечной недостаточности в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей. В ходе болезни наблюдаются также серьезные изменения функции печени. С первых же дней осложнения развивается стойкая анемия, достигающая своего максимума к началу периода восстановления диуреза.

Лечение посттрансфузионных осложнений.

Можно разделить на два этапа.

этап – раннее неотложное лечение в периоде шока с применением противошоковых средств и методов профилактики поражения почек. На этом этапе лечебные мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

инъекции сердечно-сосудистых, симпатолитических и антигиста минных средств (кордиамин – 2 мл, коргликон 0,06% – 1мл на 20 мл 40% глюкозы, дипразин по 50 мг, пипольфен 25-50 мг, промедол 40 мг) и кортикостероидов (внутривенно преднизолон 50-150 мг или гидрокортизон 250 мг), лазикс, фуросемид (повторно через 2 часа по 40 мг 2-3 раза);

переливание реополиглюкина (400-800 мл), одногруппной крови или свежезаготовленной плазмы (280-500 мл), а также щелочных растворов (250 мл 5% бикарбоната натрия или 250 мл 10% раствора лактата натрия или лактосола и 15% раствор маннитола (сорбитола) 200-400 мл). Переливание несовместимой крови в дозе выше 350 мл требует проведения обменного переливания крови, для чего используется свежеприготовленная кровь в дозе 1000-2000 мл. Этот вид терапии желательно проводить под контролем специальных серологических лабороторий.

этап – лечение острой почечной недостаточности – проводится в специальном отделении, оснащенном аппаратом "Искусственная почка". Транспортировка больных туда возможна, как правило, на 2-3 день от начала осложнения. Лечение направлено на снижение белкового катаболизма, поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса организма. Гемодиализ является наиболее эффективным средством в клинической терапии острой почечной недостаточности. Посттрансфузионные осложнения могут быть вызваны также нарушением техники переливания крови. Такими осложнениями являются: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца, калиевая и цитратная интоксикация, перенесение инфекционных заболеваний. Переливание крови является врачебной манипуляцией. Любое нарушение или упрощение в технике ее выполнения грозит смертельными осложнениями. Приступая к ее осуществлению следует всегда помнить слова Б.В.Петровского, который в 1954 году писал: "Переливание крови – это операция".

Список литературы.

В.А.Журавлев, Е.П.Сведенцев, В.П.Сухоруков, "Трансфузиологические операции"-М.1985.
В.Шмитт, В.Харпинг, М.И.Кузин. – "Общая хирургия", Медицина,1985.
"Изоиммунология и вопросы клиники и лечения гемотрансфузионных осложнений", сборник инструкций и энциклопедических цказаний;М., Медицина, 1979.
О.К.Гаврилов Справочник по переливанию крови и кровезаменителей, М.Медицина,1982.

Файл: Все лекции по хирургии.doc

Переливание крови.

Методы гемотрансфузий.

Различают:

Гомологичная трансфузия.

Аутологичная трансфузия (аутотрансфузия).

В зависимости от путей введения различают:

Гемотрансфузионные реакции и осложнения.

Лечение посттрансфузионных осложнений.

Можно разделить на два этапа.

Список литературы.

Оглавление

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно