Файл: Все лекции по хирургии.doc

Течение хронического абсцесса у пожилых людей и стариков вялое, затяжное. Вокруг основной полости в легочной паренхиме возникают участки некроза и абсцедирования. Чаще всего в результате задержки гноя в полости из-за закупорки дренирующего бронха происходит обострение заболевания. Все это способствует образованию новых гнойников, прогрессированию пневмосклероза, бронхоэктазов, развитию и прогрессированию хронической пневмонии. С увеличением интоксикации снижается артериальное давление, нарастает общая слабость, потеря аппетита, появляется токсический понос. Длительная гнойная интоксикация вызывает дистрофические изменения костей кисти – наблюдается утолщение дистальных фаланг пальцев (“барабанные палочки”), ногти приобретают вид часового стекла. Возникают дегенеративные изменения в паренхиматозных органах, амилоидоз.

Из-за эмфиземы легких у пожилых и старых больных часто бывает трудно выявить признаки, свидетельствующие о наличии абсцесса легкого. Чаще всего над зоной поражения определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. В фазе обострения СОЭ несколько увеличена, лейкоцитоз и лейкоцитарный сдвиг формулы отсутствуют или выражены незначительно.

Из других осложнений следует выделить частое легочное кровотечение, проявляющееся либо в виде кровохарканья, либо массивных кровотечений. После перенесенного кровотечения у пожилых больных в силу сниженной регенеративной функции костного мозга возникает анемия. Частым осложнением при легочном кровотечении у пожилых и старых больных является развитие аспирационной пневмонии. При прорыве абсцесса в плевральную полость развивается пиопневмоторакс, при прорыве в средостение – гнойный медиастинит, гнойный перикардит. Могут наблюдаться абсцессы и в других органах – почках, печени, надпочечниках, головного мозге, как результат гематогенного заноса микробов.

Осложнения острых легочных нагноений:

Пиопневмоторакс (от 10 до 38,5%)
Эмпиема плевры
Легочное кровотечение (от 6 до 50%)
Поражение противоположного легкого (от 8 до 12%)
Пневмоперикардит
Сепсис

Лечение.

Лечение острого абсцесса легкого не отличается от такового у людей молодого возраста, в основном является консервативным.

Основные принципы консервативного лечения:

Восстановление дренажной функции бронхиального дерева

постуральный дренаж
ингаляции
отхаркивающие средства
транснозальная сегментарная катетеризация бронхов
микротрахеостомия
бронхоскопическая санация
чрезкожное дренирование полости абсцесса или пункция

Лечебное воздействие на микробную флору очагов нагноений
Стимуляция защитных сил организма
Симптоматическая терапия

Показания к консервативному лечению острых легочных нагноений:

Неосложненный острый абсцесс легкого
Запущенные формы гангрены легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью и двусторонним поражением, когда резекция легких противопоказана
Трансформация гангренозного абсцесса в обычный адекватно дренируемый острый абсцесс
Неосложненная гангрена легких с отчетливой благоприятной клинико-рентгенологической динамикой заболевания на фоне проводимого лечения.

В остальных случаях гангрены легкого интенсивная терапия должна рассматриваться, как составная часть предоперационной подготовки больного к хирургическому лечению, наиболее эффективным видом которого является резекция легких.

Гангрена легких, осложненная кровотечением или повторяющимся кровохарканьем, является показанием к срочному хирургическому вмешательству (резекции легкого). Во всех остальных случаях резекции должны выполняться после консервативного лечения на протяжении 7-10 суток.

Методы хирургического лечения:

Дренирование абсцесса:

торакоцентез;
торакотомия
пневмотомия

Резекция легкого

Показания к хирургическому лечению:

гангрена легкого
Переферически расположенный гангренозный или блокированный абсцесс
Невозможность исключить полостную форму рака легкого.

Опухоли и кисты средостения

Классификация (И.П.Дедков с соавт.)

По источнику происхождения:

Первичные новообразования средостения
Опухоли и кисты органов средостения
Опухоли из тканей ограничивающих средостение
Вторичные злокачественные опухоли средостения

Первичные новообразования средостения:

Кисты:

Бронхогенные
Перикардиальные
Гастроэнтерогенные
Тимусные

Опухоли: Доброкачественные и злокачественные

Из нервной ткани (доброкачественные – невринома, неврофиброма, ганглионеврома, параганглиома. Злокачественные – неврогенная саркома, симпатогониома, ганглиневробластома, хемодектома).
Из тканей смещенных в средостение (Тератома, хорионэпителиома, внутригрудной зоб,
Из соединительной ткани (Фиброма, фибросаркома, липома, липосаркома, мезенхиома, гемангиома, лимфонгиома, лейомиома, рабдомиома, радомиосаркома).
Из лимфоретикулярной ткани (Лимфогрануломатоз, Ретикулосаркома лимфатических узлов, гигантофолликулярная лимфома)
Из вилочковой железы (лимфоэпитолиальные, эпителиальные, веретеноклеточные).

Группы клинических симптомов:

Неврологические (синдром поражения нервов)
Синдром сдавления трахеи или главных бронхов
Синдром нарушения общего состояния
Синдром верхней полой вены
Прочие (дисфагия, деформация грудной клетки, тахикардия, изменения ЭКГ).

Специальные методы исследования.

Рентгеноскопия, рентгенография и томография.
Пневмомедиастинография
Искусственный пневмоторакс
Диагностический пневмоперитонеум
Рентгенография пищевода
Бронхография
Ангиография:

медиастинальная флебография (для определения состояния крупных вен средостения – плечеголовных, непарной, верхней полой), выполняется путем введения контраста в подключичную или плечеголовную вены

Ангиопульмонография – дает ценные сведения для дифференциальной диагностики медиастинальных новообразований и внутрилегочных опухолей, аневризматических расширений и аномалии развития легочных артерий и вен, помогает до операции определить топографические отношения между опухолью и крупными сосудами средостения.

Вазографические признаки неоперабельности злокачественных опухолей

Неравномерное сужение обеих плечеголовных вен или верхней полой вены с неровными, узурированными краями, ригидность их стенок, определяемая при тугом заполнении контрастным веществом.
Обтурация обоих плечеголовных вен или верхней полой вены.
Блок или сужение непарной вены в сочетании с краевыми дефектами наполнения по одному из контуров или неравномерным сужением верхней полой вены или плечеголовных вен
Неравномерное сужение просвета, обтурация и различной протяженности краевые дефекты наполнения основных ветвей легочной артерии в их медиастинальном отрезке
Обрыв верхне- или нижнедолевой артерии у места ее отхождения с краевым дефектом наполнения основного ствола легочной артерии.

Аортография – исследование проводят с целью дифференциации новообразований средостения от патологии аорты и ее ветвей.
Радиоизотопное сканирование
Пункционная биопсия
Медиастиноскопия – используется для исследования лимфатических узлов средостения.
Парастернальная медиастинотомия – исследование выполняется при увеличении лимфоузлов корня легкого и средостения неясной природы, при новообразованиях средостения, когда другими методами исследования невозможно установить их гистологическую принадлежность.
Бронхоскопия

Болезни пищевода вызывающие дисфагию

Анатомия пищевода

Длина пищевода зависит от возраста, положения головы, длины туловища и пола, колеблясь у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см. Топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме, у 2-летнего ребенка расположено на уровне С₄, к 12 годам – С₅, у взрослого – С₆, а у стариков – С₇. Нижняя его граница находится на уровне Th_10-11. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне 7 левого ребра. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.

Различают 4 отдела пищевода – шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной.

Шейный отдел начинается на уровне С₆ и заканчивается на уровне Th₂. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застреваю 2/3-3/4 инородных тел. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней – к позвоночному столбу.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения Th₂ и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th_9-10. Этот самый длинный отдел пищевода (16 – 18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5 – 2,5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, в норме Th_9-10.

Поддиафрагмальный, или брюшной, отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см.

В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне С₆. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне Th₃. На уровне Th находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение пищевода вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне Th₁₀.

Физиология.

Выделяют три последовательные фазы глотания. Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку. Доказано, что как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая чисто рефлекторная фаза глотания. При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает “впрыскивающий эффект глотки”, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга. При поражениях этих участков мозга нарушение второй, рефлекторной, фазы глотания проявляется регургитацией пищи в полости носа, рта и ее аспирацией. Третья фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок. Функционирование пищевода регулируется центральной, вегетативной нервной системой, а также и эндокринной системой пищеварительного тракта. Этим обеспечивается нормальный акт глотания, координация деятельности сфинктеров и мышечных слоев пищевода, создающих пропульсивную перистальтику.

Методы исследования.

Анамнез
Объективный осмотр.
Лабораторные исследования.
Рентгенологическое исследование.
Последовательное полипозиционное исследование пищевода дает клиницистам большую диагностическую информацию. Рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, а при необходимости и брюшной полости. Следующий этап – контрастное полипозиционное исследование пищевода. Контрастирование пищевода следует начинать с использования обычной жидкой бариевой взвеси сметаноподобной консистенции (100 гр. бария и 100 гр. воды). Для исследования шейного отдела к такой бариевой взвеси добавляют 10 мл иодолипола.
Эндоскопическое исследование.
Биопсия и морфологическое исследование
Цитологическое исследование
Радионуклидные исследования.
Манометрия пищевода.
Эзофаготонокимография.
рН – метрия
Проба с раствором метиленового синего

Общая симптоматика болезней пищевода.

Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивания, рвота, руминация, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и др.

Дисфагия – расстройства любой фазы акта глотания. Дисфагия пищевода – это расстройство третьей фазы глотания. Экстрапищеводная дисфагия – это нарушение акта глотания за счет внепищеводных причин. Следует различать – верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также многочисленные центральные и переферические нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желез, передозировке атропина и его производных Такую нередко болезненную дисфагию называют сухой. После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают. Иногда дисфагия наблюдается у истеричных людей, она называется псевдодисфагией и обусловленная спазмом циркулярных мышц глотки или устья пищевода. Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением основной болезни и наблюдается в практике невропатологов, отоларингологов, психиатров, онкологов. Средняя экстраэзофагеальная дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии органов заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань и др.). Расширение камер сердца, аорты, подключичной артерии, опухоли и кисты перикарда, средостения, злокачественные опухоли и метастазы. Нижнюю экстраэзофагеальную дисфагию опухоли и кисты диафрагмы, грыжи диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия и другие заболевания. Аналогично деление внутрипищеводной дисфагии. К высокой интраэзофагеальной дисфагии приводят спазмы устья пищевода, пограничные дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани. Средняя интраэзофагеальная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приема любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональной патологии, после твердой – для органического сужения просвета опухолью, стриктурой. “Низкая” дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, эпифренальные дивертикулы. Парадоксальная дисфагия, при которой твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски пищи лучше малых, описывается в литературе как симптом Лихтенштерна.
Боль – частое проявление как функциональных расстройств, так и органических поражений пищевода и кардии. Болезненные ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения – как правило, за грудиной, изредка с локализацией в шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область. Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями во время еды или в стрессовых ситуациях. Принципиально важно исключить в таких случаях стенокардию или инфаркт миокарда. Дисфагия и боли при дисфункции не связаны с физическими нагрузками, ЭКГ нормальная, прием нитроглицерина не помогает. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. Рефлюкс-эзофагиты и эзофагиты сопровождаются болями после приема кислой или острой пищи, после отрыжки съеденной пищей, в положении лежа. При ахалазии боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных болевых кризов или сочетаться с дисфагией. Декомпенсированные стадии ахалазии ослабляют болевой синдром до полного его исчезновения (важное отличие от рака). Боли при раке пищевода могут возникать во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престеночный эзофагит и спазмы) или быть постоянными, локализуясь ниже опухоли (периэзофагит и медиастинит, сдавление блуждающего нерва). Прорастание опухоли в клетчатку средостения обуславливает иррадиацию боли в межлопаточную область, а прорастание в нервные стволы сопровождается межреберной невралгией. Постоянная боль по ходу пищевода иногда объясняется не опухолью самого органа, а метастазами в позвоночник и говорит о запущенности патологического процесса.
Изжога – чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Наиболее частый механизм изжоги – это заброс кислого желудочного содержимого в пищевод и в большинстве случаев она служит признаком рефлюкс-эзофагита, халазии, склеродермии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Отрыжка и срыгивание – непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Отрыжка малым количеством пищи является регургитацией, а отрыжка большим количеством пищи, внезапное извержение полным ртом без предшествующей тошноты – характерная пищеводная рвота. Данным проявлениям присущ общий механизм (слабость кардиального сфинктера), отсутствие патологических ощущений в животе и участия мышц брюшного пресса.
Запах изо рта – неприятный, дурной запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии. Существует следующая органолептическая шкала силы запаха в баллах: 0 – запах отсутствует, 1 – едва ощутим, 2 – отчетливо ощутим, 3 – умеренный запах, 4 – сильный запах, 5- невыносимый. Таким образом, объективная какосмия соответствует 4- 5 баллам. Она является важным симптомом органического поражения пищевода и кардии.
Руминация – редкий вид срыгивания пищи у человека и частый у млекопитающих. Он заключается в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот.
Пищеводная рвота – представляет собой сочетанное состояние эксплеции (наполнение) и экспульсии пищевода (изгнание), т.е. опорожнение заполненного пищевода. Истинная пищеводная рвота совершается собственными антиперистальтическими сокращениями мышц расширенного пищевода при органическом стенозе кардии (опухоль, язва, ахалазия).
Кровотечение из пищевода – это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Выброс небольшого количества крови являет собой отрыжку кровью, а обильный выброс – кровавую рвоту. При пищеводной кровавой рвоте реальный источник кровотечения расположен в самом пищеводе, возникает протфузное кровотечение изо рта с относительно мало выраженной меленой, кровотечение начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови). Подобную картину могут дать рак кардии, синдром Меллори-Вейса, гипохромная анемия (синдром Пламмера-Винсона), ущемление параэзофагеальной грыжи, трахеоэзофагеальные свищи и другие заболевания. Эрозивно-язвенные эзофагиты, варикозные узлы пищевода бывают наиболее частой причиной пищеводного кровотечения.
Икота – Повторяющиеся приступы икоты у больных с поражением пищевода свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Часто это происходит при раке пищевода, но может наблюдаться при эзофагите, ахалазии, осложненных грыжах. При раке кардии икота может быть обусловлена поражением ветвей блуждающего нерва.
Многие заболевания пищевода сопровождаются рядом второстепенных, неспецифических местных и общих клинических проявлений – гиперсаливация при эзофагите, осиплость голоса, поперхивание или кашель во время еды, тяжесть в груди, одышка, слабость, потеря аппетита, истощение при раке, приступы ночного кашля при ахалазии.

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf