Файл: Все лекции по хирургии.doc

Должно стать правилом выяснение наличия у больного в анамнезе грыжевых выпячиваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, вирусного гепатита, а также патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделетильной систем. Особое значение имеет наличие заболеваний сосудов конечностей. Это связано с опасностью тромбообразования в варикозно расширенных венах, которое может привести к тромбоэмболии.

Обследование начинают с осмотра больного. При этом обращают внимание на его поведение, положение в постели (при перитоните больной обычно лежит на спине или боку с приведенными ногами и из-за боли боится пошевелиться: при почечной и печеночной колике, а иногда при острой странгуляционной непроходимости кишечника больной мечется, быстро меняет позу), форму живота, наличие послеоперационных рубцов, участие пердней брюшной стенки в акте дыхания. Для перфоративных гастродуоденальных язв характерен доскообразный, ладьевидно втянутый живот, который не участвует в акте дыхания – это в начальной стадии заболевания. В том случае, если больной обращается поздно, т.е. когда у него уже имеется токсическая или терминальная стадия перитонита – появляется равномерное вздутие живота, что связано с паралитической непроходимостью кишечника в эти сроки.

Свищи желудочно-кишечного тракта

Причины возникновения свищей ЖКТ.

Причины, обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и ее органах.

Продолжающийся или возникающий после операции воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости (перитонит, нагноение послеоперационной раны и эвентрация, панкреатит, язвенный колит, туберкулез кишечника, актиномикоз, дивертикулит толстой кишки и др.)
Несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны кишки, культи кишки или желудка.
Инородные тела в брюшной полости (осколки, пули, марлевые салфетки и др.)
Травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы).
Возникшая в послеоперационном периоде частичная кишечная непроходимость.
Злокачественные опухоли кишки, прорастающие брюшную стенку, ведущие к флегмоне последней и возникновению кишечного свища.
Некротические изменения в стенке кишки в результате расстройства кровообращения.

Причины, обусловленные тактическими ошибками.

Ошибки при выборе метода, а также при проведении обезболивания.
Неправильный выбор хирургического доступа.
Удаление червеобразного отростка или желчного пузыря из плотного инфильтрата.
Недостаточная санация брюшной полости с неадекватным ее дренированием, длительное нахождение тампонов и дренажей в ней.
Неправильная оценка жизнеспособности кишки.
Неправильный выбор объема резекции кишки.
Ошибки при лапаротомии и ревизии при острой кишечной непроходимости.
Несвоевременное дренирование гнойного очага.
Поздняя диагностика эвентрации кишки.
Ошибки при выборе метода наложения лечебного свища.

Причины, обусловленные техническими ошибками и погрешностями.

Ранение или десерозирование кишки.
Случайное подшивание кишки к передней брюшной стенке.
Технические ошибки при формировании анастомозов и лечебных свищей.
Случайное оставление в брюшной полости или в ее органах марлевых салфеток.

Классификация свищей желудочно-кишечного тракта

(Т.П.Макаренко и А.В.Богданов, 1986)

По локализации.

Желудок
Двенадцатиперстная кишка
Тощая кишка
Подвздошная кишка
Слепая кишка
Ободочная кишка
Прямая кишка.

По морфологии.

Губовидные
Трубчатые.

По степени сформированности.

Несформировавшиеся свищи:

свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану,
свищ открывающийся в гнойную полость
свищ, открывающийся в гранулирующую рану,
свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.

Сформировавшиеся свищи.

По функции.

Полные свищи,
Неполные свищи.
Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника.
Смешанные свищи (и тонкой, и толстой кишки)

По осложнениям.

Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение.

По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах).

Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие,
Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие,
Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.

Фон, на котором развивается и протекает свищ.

Перитонит,
Остаточные гнойники брюшной полости,
Частичная кишечная непроходимость,
Эвентрация.

Методы обследования больных со свищами желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

Выяснить локализацию свища
Уточнить состояние отводящей и приводящей петли
Выяснить взаимоотношение кишки несущей свищ с соседними органами, имеются или нет затеки в окружающие ткани.

Методы исследования:

Использование красящих веществ для выяснения скорости прохождения по пищеварительному тракту, средняя скорость составляет 10 см/мин.
Пальцевое исследование – при исследовании удается выяснить наличие сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнить характер “шпоры”. От результатов этого исследования будет зависеть дальнейшая тактика, так при сужениях отводящей петли, или высокой ригидности шпоры все методы обтурации такого свища будут противопоказаны.
Рентгенологическое исследование – целесообразно начинать с введения контрастного вещества в отводящую петлю. Главные задачи исследования состоят, в определении скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружение задержки его и уровня этой задержки. Получение подобной информации имеет большое значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать не только свищ, но и перегибы, деформации отводящей петли, чтобы избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде. Кроме того, необходимо выяснить состояние приводящего отдела свища путем дачи бария per os. При свищах толстой кишки рекомендуется исследование с помощью бариевой клизмы.
Эндоскопические исследования – здесь получают дополнительную информацию о состоянии приводящей и отводящей петли свища. При этом следует обратить внимание на характер изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия, эрозии, изъязвления, рубцы, деформации).

Общие и местные нарушения при свищах ЖКТ.

Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.

При свищах ЖКТ, как правило, происходят различной степени нарушения по существу всех органов и систем. Эти нарушения минимальны при свищах толстой кишки и достигают крайних степеней, приобретая подчас необратимый характер при высоких свищах. Чем выше кишечный свищ, чем ближе он по строению к полному, тем выраженее патофизиологические нарушения в организме, которые могут привести к летальному исходу. Однако смерть при кишечных свищах обусловлена не только истощением и дегидратацией, но в большей степени потерей пищеварительных соков. Эти потери резко ухудшают и без того нарушенное пищеварение, способствуют всасыванию из кишечника токсических продуктов.

При свищах ЖКТ, как правило, наблюдается изотоническая дегидратация, которая характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ.

Клинические признаки нарушения водного баланса.

Жажда – один из главных и наиболее чувствительных симптомов дефицита воды. Жажда должна быть четко дифференцирована от сухости слизистой оболочки рта. Последняя может быть устранена простым полосканием рта и глотки, жажда этим приемом не устраняется. Наличие жажды показывает, что объем воды во внеклеточном пространстве уменьшен относительно содержания солей в нем.

Сухость в подмышечных и паховых областях – также является важным симптомом потери воды. По современным представлениям, сухость в подмышечных и паовы областях свидетельствует о том, что дефицит воды в организме составляет минимум 1500 мл. Апокриновые потовые железы этих областей в нормальных условиях функционируют постоянно, создавая постояную влажность. При больших потерях воды их деятельность практически прекращается.

Снижение тургора тканей и кожи – необходимо рассматривать как показатель ументшения объема интерстициальной жидкости и потребности организма в введении солевых растворов (потребность в натрии).

Внешний вид языка – в значительной степени отражает эластичность тканей. В нормальных условиях язык имеет единственную более или менее выраженную срединную продольную борозду. При дегидратации появляются дополнительные борозды, параллельно срединной.

Тонус глазных яблок – также является показателем тургора тканей. Следует сказать, что врачи редко исследуют состояние напряжения глазного яблока как показателя оценки гидратации организма, хотя в общей оценке гидратации состояние тонуса глазного яблока – ценный симптом, отражающий не только дегидратацию (снижение тонуса), но и гипергидратацию, особенно мозга.

Масса тела – если она меняется на протяжении коротких промежутков времени (например через час), является показателем изменений обмена внеклеточной жидкости. Однако к данным изменениям массы тела надо относиться с большой осторожностью и интерпретировать их только в совместной оценке с другими показателями. Образование “третьего пространства”, например, может никак не отразиться на изменениях массы тела, между тем организм при наличии большого “третьего пространства” находится в состоянии дегидратации.

Изменение артериального давления и пульса – отражают существенные потери воды организмом, однако в большей степени они связаны с уменьшением ОЦК. Тахикардия – довольно ранний признак снижения ОЦК. Первые признаки снижения А/Д могут наблюдаться лишь при существенном дефиците крови, превышающем по крайней мере 1 литр при гипотонии в сидячей позиции и 1,5 л при развитии гипотонии в горизонтальном положении.

Состояние наполнения наружной яремной вены – довольно тесно коррелирует со степенью гидратации. У здорового человека в горизонтальном положении наружная яремная вена на уровне переднего края сосковой мышцы наполнена кровью и хорошо контурируется под кожей. Наполнение этой вены довольно точно отражает величину ЦВД. Повышенное ЦВД наблюдается при увеличении объема плазмы или крови или при сердечной недостаточности.

Отеки – всегда отражают увеличение объема интерстициальной жидкости и могут указывать на то, что общее количество натрия в организме повышено. Однако отеки не являются высокочувствительным показателем баланса натрия: в организме общее количество натрия может повыситься на 20-25% без появления отеков. Это связано с тем, что перераспределение воды между сосудистым и интерстициальным пространством обусловлено наличием высокого белкового градиента между этими двумя средами. При нормальном белковом балансе появление едва заметной ямки при надавливании пальцем в области передней поверхности большеберцовой кости указывает, что в организме имеется избыток по крайней мере 400 ммолей натрия, что составляет более 2,5 литров солевого раствора.

Также некоторые лабораторные данные указывают на изотоническую дегидратацию: повышение числа эритроцитов, гемотокрита, содержания гемоглобина и общего белка плазмы.

При свищах тонкой кишки наблюдается значительное падение содержания белка в плазме, особенно альбуминов. Оно обусловленно нарушенным пищеварением, потерями белков с пищеварительными соками, а также развивающейся гипофункции печени. Чтобы снизить потери пищеварительных соков (особенно ферментов поджелудочной железы), целесообразно проводить терапию ингибиторами протеаз. Одновременно с введением белковых препаратов целесообразно предусмотреть назначение анаболических гормонов.

У больных со свищами тонкой кишки, особенно, высокими может отмечаться гипогликемия, что как правило, является плохим прогностическим признаком. Одновременно с растворами глюкозы целесообразно введение витаминов группы В и С.

У большинства больных наблюдается падение содержания калия в сыворотке крови, что требует введения соответствующих электролитов. Следует подчеркнуть, что концентрация калия в плазме, т.е. там, где мы можем его легко определить, не всегда является надежным показателем общего содержания калия в организме. Симптомами гипогликемии являются: аритмия, тахикардия, падение А/Д, изменения на ЭКГ (понижение интервала ST, уплощение зубца Т), потеря тонуса скелетной мускулатуры, слабость дыхательной мускулатуры, метаболический алкалоз, потеря аппетита, рвота, атония ЖКТ, апатия, раздражительность, иногда психозы. Противоптказания к введению калия – олигурия и анурия.

Гипокальциемия. Клинические признаки: судороги мышц, “рука акушера”, “конская стопа”, симптом Трссо: пароксизмальная тахикардия. На ЭКГ удлинение интервалов ST и QT. Устраняется внутривенным введением 10мл 10% раствора хлорида кальция.

Дефицит магния. Клинические симптомы аналогичны таковым при дефиците кальция, но возможны и специфические симптомы (ларингоспазм, бронхоспазм). Необходимо вводить 15-20 ммоль в день ввнутривенно в виде сульфата магния (10мл 10% раствора).

Что касается содержания натрия и хлора, то в большинстве случаев эти электролиты бывают в пределах нормы.

При свищах ДПК и тонкой кишки, как правило, имеется метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. Характерных клинических признаков нет. Моча имеет резко кислую реакцию. Уменьшено общее количество буферных оснований. Снижается РСО2. Для купирования метаболического ацидоза используют раствор соды.

При метаболическом алкалозе вводят раствор хлорида калия.

Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

При свищах, особенно при высоких, изменения наступают во всех паренхиматозных органах: печени, надпочечниках, поджелудочной железе и почках. В печени возникает дистрофия гепатоцитов, набухание, в редких случаях их некроз, снижаются запасы гликогена. Все это обуславливает снижение ее функциональной активности, а именно задержку выработки альбуминов, протромбина, снижение антитоксической функции. При разработке лекарственной терапии следует предусмотреть назначение 10-20 растворов глюкозы с инсулином, гемодеза, реополиглюкина, витаминов С, В1, В15 и оксибаротерапия.

У ряда больных гипотония, тахикардия обусловлены гипофункцией надпочечников. Изучение функциональной активности надпочечников можно контролировать по содержанию 17-кетостероидов в моче.

Особенно большое внимание следует уделять состоянию почек. Первичное нарушение водно-электролитного баланса может привести к развитию почечной недостаточности – резкому повышению креатинина, остаточного азота, мочевины, калия в плазме крови, снижению удельного веса мочи.

Парентеральное питание

Существует несколько точек зрения на роль парентерального питания при свищах желудочно-кишечного тракта.

Некоторые хирурги считают возможным исключить питание через рот и перейти на парентеральное питание, полагая, что при этом больной меньше теряет пищеварительных соков, а следовательно воды и электролитов через свищ. Мы думаем, что больной с кишечным свищом должен получить полноценное питание через рот, избегая лишь очень сокогонных продуктов, а также и парентеральное питание. Последнее должно полностью восполнять потери калорий. Лишь за 1-2 дня до операции иногда целесообразно прекратить прием пищи внутрь для уменьшений явлений дерматита.

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf