Файл: хирургия.doc

Дьелофуа XIX ғасырдың аяғында "куыстар жабылу" теориясын ұсынды. Бұл теория бойынша аппендицитте әр түрлі себептерден аппендикстің іші жеке жабық қуыстарға айналады. Ол қуыстарда инфекция басталуына қолайлы жағдай туады.

б) Құрттар ену теориясы - бұл теория бойынша аппендицит ауруына өсіндіге құрттар немесе олардың жұмыртқалары енуі әкеледі. Бірақта ішекте құрттар табылатын адамдардың аппендицитпен ауырмауы және ауру адамдардан құрттар табылмауы бұл болжамның қателігін көрсетеді.

в) Ангионеврозды теория - бойынша аппендициттің басталуы неврогендік себептерден өсіндінің қан тамырларының тырысып тарылуынан, ондағы қан айналысы бұзыладыда кілегейлі қабатта некроздалғен ошақтар пайда болады. Олар арқылы инфекция өсіндінің барлық қабаттарына өтеді. Кейде өсіндінің гангренасына оның артериясының тромбпен бітелуі ұшыратады.

г) Ашоффтың (Aschoff) инфекциялы теориясы бойынша - операциямен алынған құрт тәрізді өсіндіні гистологиялық зерттеуден өткізгенде аурудың басталу кезеңінде тек қана кілегейлі қабаттың кішкене, саяз кемістігі байқалатындығы, уақыт өте келе бұл кемістік тереңдеп өсіндінің барлық қабаттарына жайылып, инфекцияның дамуына жол ашатындығы дәлелденеді.

д) Аппендицит ауруының себептерін іздестіруде мамандар келесі жағдайды анықтады. Өсіндінің және тандай бадамшасының лимфа фолликулдары бір біріне ұқсас.

Дифтериямен ауырып тұрғаннан кейін жасалған аппендэктомияда препараттан дифтерия таяқшасы табылуы негізінде инфекция құрт тәрізді өсіндіге таңдай бадамшаларынан енеді деп саналған.

е) И.И.Греков - аппендициттің басталуында соқыр ішектің Баугин жапқышының және қарын пилорусының қысылуының маңызы зор деп санады.

Ішектің тітіркенуі, инфекция, құрттар, тағаммен улану, ішектің, әсіресе Баугин жапқышының тырысып тарылуына, ал ол ішекте нәжіс жиналуына ұшыратып, ішектің қабынуға соғады.

ж) Н.В.Шамов ,А.В.Русаков, И.А.Давыдовский - аппендициттің басталуын мида байқалатын бұзылыстармен, кортиковисцеральды, жүйкелі-рефлекторлы өзгерістермен байланыстырған.

з) Тұқым қуалау теориясы - Ата мен баланың ішек қарын құрылысының бірдей болуы және жеке жанұяның тұрмыс ерекшеліктері бір жанұяның бірнеше мүшесінің аппендицитпен ауруын шақырады. Сондықтан бұл тұқым қуу емес - анатомиялық және экономикалық ерекшеліктердің әсерін көрсетеді.

Аппендицит ауруымен қала тұрғындарының жиі ауыруын олардың жемісті тағамдарды аз пайдалануымен (ал нәурызды майлы тағамдарды көп қабылдауымен) байланыстырады.

Бұның дәлелі ретінде далада бос жүріп өсімдіктермен қоректенетін маймылдарда аппендицит ауруының кездеспейтіндігі, ал хайуанаттар паркінде ұсталып адамдар тағамдарымен көректенетін маймылдардың аппендицитпен ауыратындығы аталады. Бұны алиментарлы теория деп атауға болады.

Алиментарлы теорияның маңызын көрсететін тағы бір жағдай бар. Ленинградтың блокадасында қалған тұрғындарда аппендицит ауруының жоғалып кетуі. Блокада бұзылып халықтың жағдайы жақсара келе оларда аппендицит ауруы қайтадан жиілене бастады.

Аппендицит басталуына өсіндіге бөгде заттар енуінің де (нәжіс тастары, тағам қалдығы, құрттар жұмыртқасы, балық сүйегі т.б.) әсері бар. Олар өсіндінің кілегейлі қабатының жауырын шақырып, ол арқылы инфекция жайылуына ұшыратады.

Сонымен, бірде-бір теория аппендициттің этиопатогенезін толық шешпейді. Сондықтан аппендицит науқасын құрт тәрізді өсіндінің қабынуынан басталатын ауру деп санаған дұрыс.

Аппендицитпен көбінесе әйелдер және 15-30 жасар арасындағы адамдар жиі ауыратындығы белгілі. Бұл әйелдердің генитальды жағдайымен және жастардың фолликулярлы аппараттарының ерекшелігімен байланысты. Құрт тәрізді өсіндінің фолликулдары 20-25 жаста толықтанады, одан соң кемиді.

Жас балалардың құрт тәрізді өсіндісі кең, ол нәжістен оңай және толық тазарады. Бала өсе келе өсінді тарылады, ұзарады.. Бұның салдарынан өсіндіде нәжіс жиналып инфекция дамуына қолайлы жағдай туады.

Жедел аппендициттің клиникалық жіктелуі (Н.Н.Еланский):

1. Аппендицитті жедел колика.

2. Қарапайым (катаральды ) аппендицит.

3. Деструктивті- флегмонозды, флегмонозды-жаралы, гангренозды- перфорациясыз, перфорациялы, инфильтратты, ірінді, перитонитке соққан деп жіктейді.

Аппендицит себептері: жеке, жалпы.

Жеке себептер- аппендикс ерекшіліктері, механикалық және химиялық әрекеттер. Жалпы себептер – ағзаның сенсибилизациясы, илеоцикальды аймақтың нейрогуморальдық жағдайының бұзылуы. Иммунологиялық реакцияның нашарлануы. Осындай сәттерде аппендикс қабырғасына іріндік инфекция даруы.

Негізгі симптомдары:

Жергілікті ауыру, іш бетінің қатаюы, Блюмберг, Ровзинг симптомдары, қан тамыры соғуының жиіленуі, дене қызуы, лоқсу, құсу, іш кебуі, іш өтуі.

Клиникалық көріністерге әсер ететін факторлар: өсіндідегі морфологиялық бұзылыстар, өсіндінің орналасқан орны (ретроцекальды, жамбас қуысында, іштің орта бөлімінде), науқастың жасы- қартайған, жас бала.

Ауру асқынулары- инфильтрат, іріңдік, перитонит, пилефлебит.

Диагнозды ажырату :

1. Асқазан және ұлтабар ішегі аурулары (гастрит, ойық жара, перфорация).

2. Өт және ұйқы безі аурулары (бауыр коликасы, холецестит, панкереатит).

3. Ішек аурулары (энтероколит, терминальды илеит, дивертикулит, ішек түйілуі).

4. Гинекологиялық аурулары (аднексит, пельвиоперитонит, жатырдан тысқары жүктілік, аналық безінің бұралуы, жыртылуы).

5. Бүйрек коликасы.

6. Жүрек және өкпе аурулары (миокард инфаркттісі, плевропневмония, плеврит).

Жедел аппендицит ауруының асқынулары :

1. Аппендикуляры инфильтрат.

2. Дуглас абсцессі.

3. Көк ет астының абсцессі.

4. Ішек арасының абсцессі.

5. Ішпердесінен тысқары абсцесс.

6. Пилефлебит.

7. Ішектер жыланкөздері.

Аурудың клиникалық түрлері:

а) Алғашқы 2-3 тәулікте аппендицит перитониттің жергілікті түрін береді. Бірақ та деструктивті аппендицит осы уақыттың ішінде де жалпы перитонитке ұшыратады.

б) 3-4 тәулік өткеннен соң инфильтратқа немесе абсцесске айналатын жедел аппендицит.

Жедел аппендициттің симптомдарын келесі екі топқа бөлуге болады:

біріншісі - науқасты дәрігерге баруға мәжбүр ететін симптомдар,

екіншісі - науқасты тексергенде табылатын симптомдар.

Бірінші топты симптомдарға- ауыру, құсу, іш бұзылуы, дене қызуы жатады.

Әрқашанда аппендицит іштің ауыруынан басталады. 50% ауыру күтпеген жерден бұған дейін сау адамда басталады.

Алғашқыда ауыру сезімі төс шеміршегі, кіндік тұсында басталып, одан соң оң мықын, шап тұсына ауысады. Басында өткір шаншу, жырту қасиетті, бір орындағы ауыру кейінірек жайылған ауыруға айналады.

Диагноз толық анықталғанға дейін дәрігер іш ауыруын дәрімен жоймауға міндетті.

Дәрімен ауыру сезімін басу - диагнозды қиындатуға соғады .

Кохер симптомы - ауырудың қарынға иррадиация беруі байқалады. Тек бұл симптоммен санасу диагноздың қате анықталуына ұшыратады. Бұл симптомның негізі соқыр ішекпен қарынның иннервациясының бірлігімен байланысты. Осы себептен аппендэктомия үстінде соқыр ішекті жара бетіне тартқанда аурудың қарны ауыратындығы да түсінікті.

Құсу - алғашқыда тағам қалдығымен одан соң өтпен құсу. Құсудың байқалауы, немесе жоқтығы диагнозды шешуге не шешпеуге көмектеспейді.

Ішек жағдайының бұзылуы - дәрет және жел шығуының бұзылуы. Кейде аппендицитте нәжістің бұзылмауы, ал кейде іш өтуі бұл симптомның диагноз үшін онша зор маңызының жоқтығын көрсетеді.

Дене қызуының көтерілуі - аппендициттің түріне байланыссыз. Дене қызуы өте жоғары өсіндінің катаральды қабынуында, ал кейде гангренозды өзгерген өсінді табылғанымен дене қызуы онша жоғары еместігі байқалады.

Сонымен, дәрігер қабылдануына қелген адамда - іш ауырсынуы, құсу, дене қызуы, ішек жағдайы бұзылуы байқалуы мүмкін.

Енді дәрігер бұл бұзылыстардың себебін анықтауға міндетті. Аппендицит бар ма, жоқ па. Тәжірибесі мол дәрігер аппендициттің "қулығын" ұмытпай диагнозды және ем қолдануды ойланып, абайлап шешеді.

Ауруды тексеру тәсілдері -тамыр соғуы жиі және ол дене қызуына сай. Кейде 37-38 ⁰ көтерілгенде тамыр жиілігі 110-120 жетеді. Мұндай қайшылық перитонит көрінісі болады.

Тіл жеңіл қабыршақпен жабылған, құрғаған.

Ішті тексеру оның сыртқы көрінісін анықтаудан басталады. Тыныс алғандағы іш қозғалуы бақыланады. Аппендицитте іш қозғалуы нашар.

Дәрігердің қолы жылы, жұмсақ, таза, тырнақтары кесілген болуы қажет. Ішті тексеру оның сол жақ, ауырмайтын бөлшегінен басталады да жайлап ауыратын оң бөлшегіне ауысады.

Аппендициттің барлық түрінде іштің шектеліп қатаюы байқалады. Катаюдың аймағы және күші іштегі қабыну процесіне байланысты. Егер қабыну кең аймаққа жайылса, іш қатаюының аумағы да кеңиді.

Өсіндінің ретроцекальды және жамбас қуысында орналасуында іштің қатаюының, Шеткин-Блюмберг симптомының анықталмауы мүмкін.

Палъпациямен соқыр ішектің жағдайын немесе инфильтрат пайда болғанын анықтауға болады.

Щеткин-Блюмберг симптомы - алақанмен абайлап ішті басқанда іш ауыруы күшейеді.

Бұдан соң іштен қолды шапшаң көтеріп алғанда іш ауыруы одан әрі күшейеді. Бұл симптом әр түрлі себептер әсерінен басталған перитонитті дәлелдейді.

Ситковскийдің симптомы - шалқасынан жатқан науқасты шапшаң сол қырына бұрғанда іш ауыруы күшейеді. Науқастың бір қырына бұрылуы қабынған соқыр ішектің шажырқайының созылуына соғып ауырсыну сезімін күшейтеді.

Резенштейн-Ситковский симптомы- сол қырына жатқызылған науқастың оң мықынын басқанда ауырудың күшеюі.

Ровзинг симптомы - сигма тәрізді ішекті соқыр ішек бағытына қарай шапшаң итергенде оң жамбас тұсының ауырсынуы.

Воскресенскийдің сырғанақты немесе көйлек симптомы - дәрігер сол қолымен аурудың қөйлегін тартып тұрып оң қабырғалар жиегінен бастап шапқа қарай ішті оң қолымен сызып өтеді. Осылайша қолдың іштен шапшаң "сырғанауы" қабынған соқыр ішектің ауыруын күшейтеді.

Тері сезімталдығының күшеюі - инемен Захарьин-Гедтін аймағының сезімталдығы анықталады. Аппендицитте оң жамбас сүйегінің алдыңғы - жоғарғы төмпешігі тұсының гиперестезиясы байқалады.

Ризваш симптомы - демін 20-30 секунд ұстағаннан соң терең дем шығару соқыр ішек тұсындағы ауыруды күшейтеді. Бұл симптом бүйрек, несеп жолы аурулары, аналық бездің жырталуы, жатырдан тысқары жүктілікте жоқ. Холециститте Ризваш симптомы жоғарыда-қабырға астында байқалады.

Қан анализінде – эритроциттердің тұну жылдамдығы жоғарылауы, лейкоцитоз, лейкоциттер формуласының солға ауысуы байқалады. ЭТЖ шапшаңдануы әйелдердің жыныс мүшесінің ауруларына күдіктендіреді.

Зәрдегі өзгерістер бұйрек ауруларын көрсетеді. Аппендицитке байланысты зәр өзгерістері өте кешігіп ауыр перитонит басталғанда байқалады.

Балалар аппендицит ауруының ерекшеліктері.

Балалар ағзасының анатомо-физиологиялық ерекшеліктеріне сәйкес олардың аппендицит аурулары ересектерден өзгеше және ауыр өтеді. Бұл өсіндінің ұзындығымен, кеңдігімен, лимфоидты тіндермен байлығымен, көбінесе төменде, жамбас қуысында орналасуымен байланысты. Мұнымен қатар қабыну процессінің ерекшелігі шарбы майының қысқалығымен, балалар ішпердесінің реакциясының нашарлығынан, оларда қабынған өсінді айналасында инфильтрат өте сирек байқалады да жайылған перитонит жиіленеді.

Жедел аппендицитте іш ауырсынуы жедел және созылмалы болуы мүмкін. Ауыру басылып, одан соң қайта күшейіп отырады. Балаларда лейкоцитоз және дене қызуы жоғары.

Ересектер аппендициті туралы айтылғандардың барлығы балалар аппендицитіне де тән. Балалар хирургиялық клиникасында емделетіндердің арасында аппендицитпен аурулар 13% жетеді. Нәрестелерде аппендицит сирек кездеседі.

Балалар аппендициті өте ауыр. Өйткені бірнеше сағат ішінде өсіндінің гангренасы басталып баланың жағдайын төмендетіп, өте қатерлі жағдайға ұшыратады. Сондықтан диагнозды шапшаң анықтап, жедел операцияны орындау қажет.

Бұнымен қатар әрқашан есте болатын ерекшелік - болмашы емдеу шаралары аурудың клиникалық көріністерін жоғалтатындығы. Балаларда субьективті жағдайдың жақсылығына қарамай ауыр, кейде өте қатерлі токсемия кездеседі. Бұл токсемия перитонитсізде бала өліміне соға алады.

Кейде аппендициттің көріністері (балаларда) анық және толық емес. Іш ауыруы анық, бірақта, нәресте оның орнын, иррадиациясын атап, көрсете алмайды. Балаларда өсінді ұзын, оның ұшы іштің сол бөліміне жетеді. Сондықтан жедел аппендицитте іштің оң бөлімі емес сол бөлімінің ауыруы мүмкін. Бұл диагнозды анықтауды қиындатады.

Антибиотиктермен, сулъфаниламидтер пайдалануда науқас көріністерін басып диагнозды қиындатады.

Аталған ерекшеліктер аппендицитпен ауырған балаларды операциямен емдеудің кешігуінің қаупін толық көрсетеді.

Әйелдер аппендицит ауруларының ерекшеліктері

Әйелдер анатомиясы мен физиологиясы ерекшелігіне сөйкес олар жедел аппендицитпен жиі ауырады (аппендикстің жатыр қосалқыларына жақын орналасуы, ішектің екі қабат жатырмен қысылуы, етек кірі кезінде іш мүшелерінің гиперемиясы). Бұнымен қоса көптеген гинекологиялық аурулардың аппендицитке ұқсас көріністер беруі диагнозды қиындатады .

Жүкті әйелдерде аппендицит ауруының ерекшеліктері - аппендицитпен ауыратын жүкті әйелдер өлімі бойдақ әйелдердің өлімінен 10 рет жиі. Аппендицит бала тастауға, түсікке әкеледі. Жатырмен жоғары ығысқан соқыр ішек аппендициттің ауыр түрлерінің жиіленуіне себеп болады. Оның салдарынан басталатын іштің жоғарғы бөлімінің перитониті өте ауыр болады. Сондықтан жүкті әйелдердің аппендицитінде операцияны жедел орындау қажет. Операцияның кешігуі ананың өліміне қоса нөрестенің өліміне душар етеді. Аппендицитпен ауру еқі қабат әйелдер өлімі 3-5% жетеді.

Аппендэктомиядан соңғы асқынулар жүктілік уақыты өскен сайын көбейуіне сәйкес жүкті әйелде аппендицит симптомдары анықталынса оны жедел операцияға алу қажет. Операцияны жалпы наркозбен орындау қажет. Операциядан соңғы түсіктен сақтандыру үшін 1 мм (10 мг) прогестерон - қүніне 1 р. 8-10 күн бойында егіледі, витамин Е, пантопон, папаверин балауыз қолданылады.

Қартайған адамдардағы аппендицит ауруының ерекшеліктері

Қарт адамдардың жедел аппендицитінің ағымы жастар аппендицитінен өзгеше және жедел аппендицит кәрі адамдарда жиі кездеседі, көбінесе науқас жағдайы ауыр. Өйткені қарт адамдарда аппендициттің деструкциялы (флегмонозды және гангренозды) түрлері жиі байқалады. Бұл адамдарда ауру анық көріністерінсіз, іштің ауырсынуы жоғарыдан басталады, дене кызуы көтерілмеген немесе субфебрильді, қан тамыры соғуы сирек.