Файл: хирургия.doc

Аталған, аппендицитке тән емес көріністер аппендициттен басқа аурулар туралы ойлануға мәжбүр етеді. Кейбір аппендицит симптомдары болмайды, мәселен, Щеткин-Блюмберг. Іш бетінің созылуы, еттердің атрофиясы және ағзаның реакциясы бәсеңдігі аппендицит көріністерін нашарландырады. Осы себептерден қарт адамдарда аппендицит орнына басқа қате диагноз (бүйрек шаншуы, қатерлі ісік т.б.) анықталып қажетті жедел операция уақытымен орындалмайды. Бұның салдарынан ауру перитонитпен асқынады.

Аппендицит ауруын басқа аурулардан ажырату

1) Асқазанның тесілген ойық жараларында қарыннан аққан сұйық іштің оң каналымен ағып оң шап тұсына жиналады да, оның ішпердесін қоздырып аппендицитте байқалатын орынның ауыруын береді. Бірақта перфоративті ойық жараның аппендицитте жоқ қөріністері де бар: қызу көтерілмеген, қан тамыры сирек соғады (ауырсыну шогы), іштің ауырсынуы күшті, көп аумаққа жайылған, іш қатаңдығы да көп аумаққа жайылған және өте күшті. Ойық жара перфорациясында "ойық жаралық анамнез" бар. Рентгенограммада бауыр мен көк ет арасында ойық жара тесігінен шыққан ауаның көлеңкесі байқалады.

Іштің бұл ауыруында құсық, кекірік, тамақ талғау, кейде қан құсу байқалады.

2) Өт қабынуында- іштің ауыруы оң қабырғалар астында, майлы тағамдар қабылдағаннан соң басталады. Холецистит қөбінесе қарт әйелдерде кездессе, аппендицит жас адамдарда байқалады. Холециститте тері, көз сарғаюы мүмкін, онда ауыру қабырғалар астынан оң иыққа, оң жауырынға шабады. Аппендицитте бұлар жоқ.

3) Бүйректер шаншуы. Оң бүйректің түйілуі - іш ауырсынуын, құсық, іш кебуін береді. Бұның аппендициттен айырмашылығы ауырудың иррадиациясының өзгешелігінде. Пастернацкий симптомы, науқастың өте қатты қиналуы, лейкоцитоз жоқтығы бүйрек түйілуін қолдайды. Зәрден жаңа эритроциттер табылуы және рентгенде бүйрек тасы анықталуы диагнозды шешуге көмектеседі.

4) Жатыр қосалқыларының қабынуында (аднексит) - іштің төменгі бөлігінің ауырсынуы, анамнезде бала көтермеуі, аборт, тоңу, ауыр жұмыс. Диспепсиялық бұзылыстар жоқ. Аднексит жас әйелдерде ғана емес, жас қыздарда және қарт әйелдерде де кездеседі.

Диагнозы анық емес әйелдер хирургиялық емханаға орналастырылады да, консилиум шешімі бойынша операцияның қажеттілігі анықталады. Операцияда анықталған аппендикс қабынуы аурудың клиникасына сәйкес болмаса жатыр қосалқыларын тексеру қажет.

Жатырдың оң қосалқыларының қабынуы іштің оң бөлімінде орналасқан мүшелерінің ауырсыну сезімін береді. Ауырудың айырмашылығы оның басқа орынға шабуында, (иррадиация) орнында. Жатыр қосалқыларының қабынуында ауыру төменге, жамбасқа (шапқа, бұтарасына) шапса, аппендицитте - жоғарыға шабады. Жатыр қосалқылары қабынған әйелдердің ішкі жыныс мүшелері ісінеді, ауырады, етек кірі бұзылады, ЭТЖ өтe шапшаңданады.

5) Аппендицитті инфекциялы аурулардан айыру - ең бірінші іш сүзегінен айыру қажет. Іш сүзегінде де әлсіздену, ішек жағдайы бұзылуы, дене қызуының көтерілуі байқалады. Бұл өзгерістер аппендицитте де кездеседі. Бірақта, іш сүзегінде қан анализінің өзгерістері анық. Лейкопения кездессе, аппендицитте керісінше лейкоцитоз. Іш сүзегінде көк бауыр ісінеді, теріде розеолалар, қанда Видаль реакциясы анықталады.

6) Өкпе қабынуы - бұл екі өзгеше мүшелер ауруларының қандай жақындығы бар деген сұрақтың тууы мүмкін. Бірақта, кейде пневмония ішке иррадиация беретін ауыру сезімін шақырып, ішті қатайтып, дене қызуын көтеріп қате диагнозға ұшыратады. Бұндай қателікке ұшырамау үшін ауруды толық тексеріспен жағдайын аныктау (қызу жоғары, тыныс ауырланған, өкпеде қырыл т.б.) қажет.

7) Жатырдан тысқары жүктілік - жыртылған жатыр қосалқыларынан аз мөлшерде қан аққанда аппендицитке ұқсас іш ауыруы, лоқсу, құсу (қанның ішпердесін қоздыруы) байқалады. Бірақта ауыру шапқа, қуыққа, тік ішекке беріледі, зәр шығару жиілейді. Анамнезде - етек кірінің бұзылуы (кешігу немесе мерзімінен ерте келуі, бала көтермеуі, гинекологиялық аурулар).

Объективті тексерісте - іші жұмсақ, бірақта оның төменгі бөлімі қатты ауырсынады (Куленкампф симптомы), Промптов симптомы, жыныс мүшесінің артқы күмбезінің ісінуі, емшектер емізіктерінің пигменттенуі, өсуі. Артқы күмбез арқылы пункциясымен қан алынуы керек.

Жыртылған түтігі алынып тасталады. Егер түтік жыртылуына қоса аппендицит анықталынса аппендэктомия қоса орындалынады.

8) Аналық ұрық безінің бұралуы - көбінесе бездің өзгеруінде байкалады. Бұндайда іш ауырсынуы тұрақты, ол шапқа, шат арасына, белге, аяққа беріледі. Бұнымен қатар құсық, іштің болмашы қатаюы және ішперде қозуы, операцияда іште геморрагиялық сұйық байқалады. Аналық безінің бұралған кистасын кері қарай бұрап түзеуге болмайды (тромбоэмболия қаупінен қорқыныш).

9) Аналық ұрық безінің апоплексиясы (жыртылуы) - апоплексиялық қан ағуының менструальды циклмен байланыстылығынан диагнозды айыру үшін менструация уақытын анықтаудың маңызы зор. Апоплексия менструацияның 12-15 күндері арасында, немесе келесі менструациядан 1-3 күн бұрын байқалады. Іш ауырсынуы жедел басталады, бірақта оның орны анық емес, оң немесе сол шап тұсында, кейде ауырсыну артқы тесікке, аяққа, белге беріледі.

Әлсіреу, бас айналу, лоқсу, кейде дене қалтырауы байқалады, бірақта дене қызбайды. Кан тамыры соғуы жиі, іштің сыртқы қөрінісі өзгермейді, іш дем алуға анық қатысады, іш жұмсақ, бірақта жамбас тұсы және шаптан жоғары орын ауырсынады. Алғашқыда Щеткин симптомы жоқ, ол 12 сағаттан соң байқалады. ЭТЖ, лейқоциттер саны өзгеріссіз.

Операциялы тактика - жас әйелдер мен қыздарда мүшені сақтау үшін аналық безі жарасын тігу немесе оның сына тәрізді резекциясы орындалады. Тек кистозды өзгерген немесе ауыр жарақаттанған аналық безін толық алып тастайды.

Кейінгі жылдары аппендициттің деструктивті асқынған түрлері жиілеп отыр. Бұл жасы қартаң тартқан адамдардың көбейуімен, олардағы ауру қлиникасының атипиялы өтуімен, аурудың белгілі клиникалық көріністерінің жоқтығымен, үйде емделуімен және осының әсерінен емханаға кешігіп жатқызылуымен байланысты. Аппендициттен өлім негізінде осы науқастарда кездеседі.

Диагнозды аныктау қиындығына келесі жағдайлар себеп болады:

1) Аурудың атипиялы ағымы (кәрілер мен нәрестелерде)

2) Аппендициттің қосалқы ауыр аулармен қоса басталуы. Бұл сәтте дәрігер бұрынғы көріністерге қосылған жаңа көріністерді анықтайды.

3) Аурудың диагностикалық көріністерін тегіс анықтамауы (вагинальды, ректальды, рентгенді, лабораторлы).

4) Дәрігерлердің тек аппендициттің жеке бір көрінісіне зор қөңіл бөліп, басқа көріністерімен санаспауы.

5) Іш ауыруының уақытша бәсеңденуіне немесе жоғалуына зор маңыз беру. Бұл аппендициттің гангренозды түріне көшуінде байқалады.

6) Аппендициттің клиникасын және симптомдарын (әсіресе әйелдерде, кәрілерде, балаларда) білмеу.

Апендициттің клиникалық көріністері өте көп және әр түрлі, олар келесі жағдайлармен байланысты:

а) аурудың түрі мен кезеңіне

б) аурудың жасы мен организм реакциясымен

в) аппендикстің орналасқан орнымен

г) асқынудың түрімен.

Аппендициттің қарапайым (катаральды) түрінде іш ауыруы онша күшті емес, лоқсу, құсу сирек. Кейде ауыру орны ауысып отырады. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлы, тілі дымқыл, дене қызуы 37-37,4⁰ аспайды, қан тамыры шапшандығы дене қызуына сәйкес. Ішті басқанда оң жамбас тұсының ауыруы және қатаңдығы анық, ал Щеткин-Блюмбергтің симптомы болмауы мүмкін.

Қанда лейкоциттер саны азғана көбейген (10-12⁰ /л), ЭТЖ болмашы шапшаңданған.

Аппендициттің іріңдеген - флегмонозды түрінде - оң жамбас тұсының ауыруы күшті және тұрақты, лоқсу, құсу жиі. Аурудың жалпы жағдайы ауыр, әлсіз. Іштің оң бөлшегінің дем алуға нашар қатынасуы байқалады, дене қызуы 38-38,5⁰ дейін көтеріледі, қан тамыры соғуы жиілейді (80-90), тіл ақ түсті шырышпен жабылған. Іштің оң бөлігі ауырсынады, қатты, Щеткин-Блюмберг симптомы т.б. симптомдар анық. Лейкоцитоз 16-18-10⁹ жетеді, лейкоциттер формуласы бұзылған, ЭТЖ шапшаңдаған.

Гангренозды аппендицитте - оң жамбас тұсының ауырсынуы бәсеңдейді, кейде толық жоғалады. Бұның себебі құрт тәрізді өсіндінің жүйке жүйесінің сезімталдығының нашарлануы болады. Қайталанған және жеңілдік бермейтін кұсық. Улану әсерінен науқастың жалпы жағдайы ауыр, бірақ дене қызуы көтерілмеген, ал тамыр соғуы жиіленген (1 мин/100-120рет ). Тіл шырыштанған, құрғақ. Іш қатты, өте ауырғыш. Перитонит симптомдары анық. Лейкоцитоз онша емес (10-12 10⁹/л) немесе көтерілмеген, бірақта лейкоциттер формуласы бұзылған. Зәрде – нәурыз, эритроциттер, цилиндрлар көріністері байқалады.

Перфоративті аппендицитте - Оо жамбас тұсының ауырсынуы күшейеді және ауырсыну іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Перитонит дами түседі де іш тыныс алуға толық қатынаспайды. Дене қызуы жоғары (гектикалы), тіл кұрғақ, шырыштанған. Қанда лейкоцитоз жоғары, лейкоциттер құрамы солға бұрылған, ЭТЖ өте шапшаң.

Құрт тәрізді өсіндінің соқыр ішектің артында (ретроцекальды) орналасуында - аурудың симптомдары анық емес, сондықтан диагноз қою қиындайды. Ауырсыну сезімі оң жамбас тұсында емес - оң мықында орналасып, оң аяққа шабуы мүмкін. Іш бетінің қатаюы болмашы, немесе жоқ. Ауыру және қатаңдану белдің, мықынның тұсында, ішпердесінің қозу көріністері бәсең. Образцов және Пастернацкий симптомдары анық.

Егер ретроцекальды (ретроперитонеальды) орналасқан аппендикс шірісе-қабыну процессі тікелей ішпердесінен тысқары жайылып дизуриялы бұзылыстарға және аяқтың контрактурасына соғады.

Құрт тәрізді өсіндінің жамбас қуысында орналасуында аурудың клиникасы анық емес - іштің төменгі бөлігі ауырсынады, іш өтеді, немесе зәр шығару бұзылады . Тік ішекті немесе қынапты саусақпен зерттеудің манызы зор.

Жедел аппендицит ауруының асқынулары :

I. Аппендикулярлы инфильтрат - қабынған өсіндінің айналасындағы мүшелердің (шарбының, ішектің) өзара жабысып "ісікке" айналуы науқастардың 0,2-12% де кездеседі. Көбінесе қартаң ауруларда байқалады да жалған ісікті аппендицит деп аталады. Инфильтрат аурудың басталғанынан 3-4 тәуліктен кейін басталады. Аппендикулярлы инфилътраттың көріністері:

1. Оң жамбас тұсының сыздап немесе қатты ұстама ауыруы.

2. Инфильтратты басқанда қатты ауыру.

3. Қозғалмайтын "ісік".

4. Кейде ісіктің үстінің тырысуы.

5. Дене қызуы.

6. Лейқоцитоз және ЭТЖ шапшаңдануы.

Инфильтратты емдеу

а) Консервативті - төсек тәртібі, жеңіл, жақсы сіңірілетін диета, ішке суық, антибиотиктер, паранефральды қоршау, симптомдық ем, кейінірек - кұрғақ жылу, УВЧ, аутогемотерапия.

б) Операциямен емдеу - дене қызуы жоғарылап, кан тамыры соғысы жиіленгенде, лейкоцитоз өскенде, ЭТЖ шапшаңдағанда, инфильтраттың күшті ауырсынғанда - яғни аппендикулярлы абсцесс пайда болғанда операция қолданылуы қажет. Абсцесс ағзаны уландыруынан басқа ішке іріңнің жайылуына соғуы мүмкін.

Операциянын мақсаты - инфеқцияның себебі болатын аппендиксті алу, онымен қоса жиналған іріңді жойып, айналасын тазартып, дренаж және тампон қолдану.

II. Дуглас кеңістігінің абсцессі диагнозы кеш анықталатын деструктивті аппендицитте байқалатын іріңдік.

Қабынған аппендикспен қуықтың, жатырдың, тік ішектің қозуы аппендицитке ұқсайтын симптомдар береді де, диагнозды қиындатады. Тік ішектің қозуынан іш өтуі және нәжістің шығарудың жалған қажеттілігі байқалады. Қабынған құрт тәрізді өсіндісінді әйелдерде жатырды қоздырып уақытынан бұрын етек кірінің келуіне ұшыратады. Қуықтың қозуы жиі зәр шығаруына соғады. Аппендициттің аталған ерекшеліктерін ұмытқан немесе онымен санаспаған дәрігер ауруды зор қатерге ұшыратады.

Дуглас абсцессінде дене қызуы өте жоғары, гиперлейкоцитоз, іштің төменгі бөлігі кебеді, бірақта оның қатаюы және ауырсынуы шамалы. Өте маңызды көріністер тік ішекті саусақпен тексергенде анықталады - бұнымен тік ішектің қабырғасының ісініп төмпешіктенгені, ауырсынуы анықталады.

Кейде ішектің динамикалық өтімсізденуі байқалады.

Дуглас абсцессі тек операциямен емделеді. Іріндікті еркектерде тік ішек, ал әйелдерде қынап арқылы тіліп ашады.

III. Аурудың ретроцекальды және ретроперитонеальды аппендицит деп аталатын түрлерінде диагностикалық және емдік қиындықтар жиі кездеседі. Олардың диагнозын кеш анықтағанда ішпердесінен тысқарғы флегмона дамуы мүмкін.

Аппендициттің бұл түрлерінде іш ауыруы біресе басылып, біресе қайта күшейіп отырады. Алғашқыда құсық жоқ, ауырсыну белдеме тұсында орналасады, ішперденің қабыну көріністері жоқ.

Өсіндінің жоғарыға көтерілген ішпердеден тысқары түрінде - қан немесе кілегей қосылған сұйық нәжіс, тенезма байкалады. Қабыну процессі ішпердеден тысқары май қабатына жайылса дене қызуы өте жоғарылайды, бел, арқа бетінде қабыну көріністері анықталады, улану күшейеді. Осындай аппендицитке ұқсамайтын өзгерістер диагнозды анықтауды қиындатады. Ірің бүйрек маңында жиналуы (паранефрит) немесе жамбас ойшығына, немесе соқыр ішектің артында (жамбаспен XII қабырға арасында) орналасуы мүмкін. Бұл жағдайда оң жамбас буынының қозғалу кемістігі байқалады. Ішпердеден тысқары флегмона тек операциямен емделеді. Іріңдік тілініп оның іші дренаждалады. Аппендэктомия бұдан соң 4-5 айдан кейін орындалады.

IV. Деструктивті аппендицитте (әсіресе ретроцекальды түрінде) қабыну үрдісі гематогенді жолмен (шажырқай және ішпердесінен тысқары май қабатына қан тамырлары арқылы) бауырға, көк ет астына, плевра ішіне жайылуы мүмкін.

Бұл асқынулар арасында ең қатерлісі – пилефлебит - портальды пиемия - бауырда іріңдіктер пайда болуы. Аппендицитке ұқсас науқаста дененің сарғаюы, қызу көтерілуі, дене қалтырауы, жалпы жағдайдың нашарлануы пилефлебит басталғаны туралы дәрігерді ойландыруға тиісті. Бұл өте қатерлі көбінесе ауруды өлімге үшырататын асқыну қақпа көк тамырын байлаумен емделеді.

Ішектер арасының абсцессі - көбінесе оған себеп болған іріңді үрдістің маңайында (аппендицит, жыртылған ойық жара) орналасады. Алдымен ішпердесі қабынады, оның салдарынан ішек, шарбы майы бір-біріне жабасып іріңді қуыстар құрады. Бұл іріңдіктердің орналасуына сәйкес күшті ауырсынатын "ісік" пайда болады. Ісік қатты, кейде жұмсақ және флюктуация береді, дене қызуы жоғары, лейкоцитоз, құсық, іш өтуі байқалады. Алғашқы аурудан айыға бастау кезеңінде қайталанып улану белгілері, ішектің динамикалы немесе механикалық өткізбеу көріністері басталады. Іріңдік ішек түтігін шірітіп ірің ішекке төгілсе науқастың операциясыз "жазылуы" мүмкін. Ал егер ішке төгілсе жалпы перитонитке ұшыратады. Ішек арасының абсцессінің алғашқы кезеңінде консервативті ем – антибиотиктер, тыныштық, диетотерапия, уланумен күрес қолданылады.

Іріңдік басқа мүшелерден жекеленіп, қапшықпен қоршалғанынан немесе іштің алдыңғы қабырғасына жабысқанынан соң абсцесс операциямен ашылып, іріңнен тазартылады. Іштің қабырғасы ісіктің үстінде ішпердесіне дейін тілініп, одан соң "ісіктің" жұмсарған орыны анықталады да осы жерде іріңдік пункциясы орындалады. Шприцпен ірің сорылып болғаннан соң инемен қатар іріңдік қапшығы 2-3 см. ұзындықта тілінеді де оның іші саусақпен тексеріледі, ірің қалдығынан тазартылады, дренаждалады, тампондалады. Операциядан соңғы кезеңде басқа іріңді ауруларды емдеудегідей жалпы ем тәсілдері қолданылады.