Файл: хирургия.doc

Панкреатиттің ең жиі асқынулары—іріңдеу, жыланкөз пайда болуы, кисталар және диабет басталуы болады.

Іріңді панкреатиттен өлім 45-50% жетеді.

Жедел панкреатитті іш мүшелерінің басқа ауруларынан айырудың маңызы зор. Өйткені жедел аппендицит, тесілімен ойық жара, холецистит ауруларын шапшаң операциямен емдеу қажет болса, жедел панкреатит алғашқыда консервативті тәсілмен емделеді. Бұл ем қабыну үрдісін басуға, ферменттер шығуы мөлшерін азайтуға, олардың денеден шығуын күшейтуге, қан айналысын және жүрек жағдайын жақсартуға, тыныс мүшелерін қолдауға бағытталады. Ауыру сезімін басады. Ұйқы безінің іріңдеп деструкцияланбағандығы анықталады. 3-4 тәулік бойы науқас ауызымен тағам қабылдамайды, ішке мұз, салқын су кұйылған бүйенше қойылады. Бұл бездің ісінуін, ауыруын бәсеңдетеді, одан шығатын шырын мөлшерін азайтады, қабыну үрдісін басады. Кұсыкқа іш кебуіне қарсы қарынға мұрын арқылы зонд өткізеді. Зонд арқылы қарын мезгіл - мезгіл жуылыл тұрады. Безден шығатын шырынды азайту үшін 0,1-0,2% - 1 мл. платифиллин егіледі. Тік ішекке газ шығаратын түтікше енгізіледі. Новокаинді паранефральды қоршау орындалады. 10% хлорлы натрий ерітіндісі 500-1000 мл., плазма, реополиглюкин, 5% глюкоза көк тамыр арқылы егіледі, норадреналин, гемодез, маннитол немесе лазикс қолданылады.

Ұйқы безінен көп мөлшерде шығатын аутоферменттердің күшін басып бездің аутолизисінен сақтау үшін тәулігіне 2-4 реттен 25-40 мың бірлік трасилол, контрикал, гордокс, 5-фторурацил пайдаланылады.

Іш ауырсынуы, құсу басылғаннан соң ауызбен болмашы тағамдарды ішуге рұқсат беріледі (кисель, сұйық ботқа, сүт, картоп, алма пюресі, апельсин шырыны). Бұдан кейінірек кептірілген нан, буға пісірілген котлет, арық ет, балық етін қабылдауға рұқсат беріледі. Қабылданылатын тағамдар мөлшері азғана, қыбалдау жиі, күніне 6-7 рет. Безден шырын шығуын бәсеңдету үшін сілтілі минеральды су ішкізеді, атропин, платифилин, белладона, спазмолитиктер - папаверин, эуфиллин, но-шпа т.б. дәрілер қолданылады. Ауруға шарап ішу, шылым шегуге, кофе ішуге болмайды. Аталған консервативті ем дұрыс нәтиже бермесе, немесе алғашқы күннен бастап панкреонекроз салдарынан жалпы перитонит байқалса ауруды операциямен емдеудің қажеттігі туады.

Жалпы наркозбен орталық лапаротомдық тілікпен іш қуысы ашылады. Ұйқы безінің жағдайы анықталады. Егер бездің іріп шірігендігі анықталса оның шіріген бөлігі сылынып, кырылып немесе ойылып алынады.

Бұндай тәсілдерді орындауға мүмкіншілік болмаса без айналасына, қапшық астына, ішке жиналған ірің, шырын тоқ сорғышымен сорғызылып бұл аймақтарды фурацилин, физиология ерітіндісі, антибиотик қосылған ерітіндімен жуып тазалайды. Келешекте пайда болатын шырын, ірің ішке жайылмасы үшін шіріген бездің айналасына, ішке дренажды түтікшелер, дәкеден тампондар енгізіледі.

Тампондарды 6-7 күннен соң қозғап, қажет болса ауыстырып отырады.

Жедел панкреатитті емдеу - абдоминальды хирургияның өте ауыр және әзір толық шешілмеген проблемасының бірі болып саналады. Науқасты емдеудің негізгі түрі болып комллексті консервативті шаралар саналады:

1. Ингибиторлар,

2. инфекцияға қарсы терапия,

3. улануды жою.

Консервативті емдеудің талаптары - ұйқы безіндегі патологиялық өзгерістерді бәсеңдету, токсемияны жою, панкреатикалық шоктың алдын алу және онымен күресу, жүрек, өкпе, бауыр бүйрек жағдайын жақсарту, заттар алмасуы бұзылыстарымен және іріңді - дегенеративті асқынулармен күресу.

Аурудың алғашқы кезеңінде келесі триада пайдаланылады: қанға спазмолитиктер, аналыгетиктер егіледі, новокаинмен қоршау орындалады. 0,1%-атропин 1 мл-2%- мл. промедол +2,5%-2 мл. димедрол +0,5%-15 мл. новокаиннен құралған литикалық қоспа ерітінді егіледі, 1-2 л. Рингер ерітіндісі, қарынды зонд арқылы жуу, зәр шығаруды күшейту, қан тамырына ингибиторлар, гемодез, реополиглюкин егіледі, емдік ашығу 3-4 тәулік бойы, минеральды сулар ішкізу.

Аталған консервативті ем - ұйқы безі секрециясын, ауыруын басуға, гиповолемияны жоюға, ферменттер мөлшерін азайтуға, улануды жоюға, инфекциялы үрдістің дамуына қарсы бағытталады.

Панкреатитті консервативті емдеудің жалпы талаптары.

1. Шок және интоксикациямен күресу,

2. ауырсыну сезімімен күресу,

3. бездің әрі қарай іріп-шіруіне жол бермеу

4. инфекциямен күресу.

Шокпен күресу тәсілдері шоктың барлық түрлеріндегідей. Панкреатитті шоктың басты себебінің бірі-ауырсыну болатындықтан басқа шаралармен қатар ауыруды басуға бағытталады. Бірақта панкреатиттегі ауыруды басу өте қиын. Тіпті морфий егудің өзі баспайды, ал кейде тіпті ауыруды күшейтеді. Бұған себеп морфийдің Одди сфинктерін тарылтатындығы және оның әсерінен без шырынының ағынының қиындануы. Бұнымен қоса морфий кұсықты күшейтіп, өттің ұйқы безі өзегіне енуіне әкеп соғады. Сондықтан көптеген мамандар панкреатитпен науқасқа морфий егуден бас тартады.

Одди спазмын басу және ұйқы безінен шығатын шырынның мөлшерін басу үшін папаверин 1% - 1-3 мл., атропин, 1-2% промедол егіледі, екі бұйрекгер тұсының новокаинды қоршау орындалынады. Безге тыныштық беру үшін 3-4 тәулік бойы ауруға ауыз арқылы тағамдар ішкізілмейді. Қарынды зонд арқылы сілтілі сумен жуады. 3-4 тәуліктіқ ашығудан соң көмірсулы диета (қайнатпалар, кисельдер, сүтке пісірілген ботқа, майсыз сүт) беріледі. Жедел панкреатиттің барлық түрін емдегенде антибиотиктер егіледі. Кандидозға қарсы нистатин пайдаланылады.

Жедел панкреатитті консервативті емдеу принциптері:

1. Ауырсыну сезімін жою (аналгетиктер, блокадалармен).

2. Бездің секреторлы қасиетін мүмкіндігінше бәсендету.

3. Протеолитті ферменттер белсенділігін төмендту.

4. Су тұздар арасындағы және қышқыл- сілті бұзылыстарын түзету.

5. Жүрек, қан тамырлар жағдайын жақсарту.

6. Уланумен күресу.

7. қабыну процестерінің алдын алу және оларды емдеу.

Панкреатитті операциямен емдеу - келесі жағдайларда қажет:

1) Перитонит және оның салдарынан ағза улануының дамуы.

2) Консервативті емнің нәтижесіздігінде.

3) Панкреатитпен қоса деструктивті холециститтің дамуы.

4) Операциямен емделуі қажет іштің басқа мүшелерінің ауруларында.

Операцияның талабы:

1) Ағзадағы улы заттардың сіңуінен сақтау.

2) Ұйқы безінің одан әрі іріп шіруін алдын алу.

3) Панкреатитке себеп болған жағдайды жою (холецистит, холангит).

Ұйқы безін ашу іштің ортанғы - жоғарғы жолымен орындалады.

Іште сарғыш түсті сұйықтың табылуы бездің ісінғен түрінде, қанды судың табылуы бездің геморрагиялық шіруінде байқалады.

Бездің ісінген түрінде - оны айналдыра ішпердесінен тысқары май қабатына, без қапшығы астына антибиотиктер қосылған новокаин егіледі.

Панкреатиттің абсцессінде, некрозында безді жабатын париетальды ішперде тілініп, бездің шіріген тіні денеден кедергісіз шығуын қамтамасыз ету үшін тілік ұзын, кең болуы қажет. Тілікке 1-2 марлелі тампондар және дренажды түтікше енгізіледі.

Тампондар 7-8 тәуліктен соң алынады.

Жедел панкреатитті операциямен емдеу аурудың ферментті токсемия кезеңінде қажет:

1. Консервативті емнің нәтижесіздігінде.

2. Холецистопанкреатитте.

Асқыну кезеңінде:

1. Перитонит.

2. Панкреонекроз.

Операцияның орындалу уақытына сәйкес - ерте (2-3 тәулік арасында), кешіктірілген (2-3 жұма), кешіккен (1-2 ай ішінде) түрлерін бөледі.

Ерте операциялар:

1. Панкреатиттен айырылуы мүмкін емес басқа іш мүшелерінің хирургиялық ауруында.

2. Перитониттің дамуында.

3. Холецистопанкреатитте (деструктивті холецистит).

4. 24-48 сағат бойы жүргізілген қомплексті консервативті емнің шипасыздығы.

Панкреатиттің ісінген және геморрагиялы түрінде - ұйқы безінің айналасына 0,5% новокаин ерітіндісіне қосылған 125 мг. гидрокортизон, 20000 бірлік контрикал және 1 млн. пенициллин егіледі.

Іріңді перитонитпен асқынған панкреатитте ұйқы безіне көрсетілетін қимылдарға қоса іш, сальник қуыстарын диализдеу орындалады.

Жедел панкреатиттің асқынулары:

I. Токсикалық:

1. Панкреатогенді шок.

2. Панкреатогенді плеврит, пневмония.

3. Бауырдың улану дистрофиясы.

4. Бүйректің улану дистрофиясы.

5. Эрозивті - геморрагиялық гастроэнтерит.

6. Панкреатогенді делириялы синдром.

7. Панкреатогенді сүйек-буын деструкциясы.

8. Панкреатогенді кома.

II. Некроздан соңғы:

1. Дегенеративті:

а) панкреатитті инфильтрат,

б) ұйкы безінің кистасы.

2. Іріңді:

а) ұйқы безінің абсцессі,

б) без флегмонасы немесе апостематозды панкреатит,

в) ішперде ішінің және сыртының абсцесс,і

г) ішпердеден тысқары майының, шарбының, көкіректің флегмонасы,

д) перитонит.

III. Висцералдық:

а) сыртқы және ішкі жыланкөздер.

б) Аррозивті қан ағуы.

в) Окклюзиялы зақымдар. Іш аортасының, дарбаза көк тамырдың (қысылуы немесе тромбоздануы).

Операция түрлері:

1. Бездің басын немесе құйыршығын, некрозданған бөлшегін алып тастау.

2. Панкреатоэктомия (бездің толық некрозданғанында).

3. Шарбы қалтасын тампондау, дренаждау.

4. Өт жолдарын (декомпрессия) қысудан босату.

Жедел панкреатиттің ақыры. Өлім жиілігі.

1. Ісінген түрінде 0%

2. Ошақты некрозында 11,5%

3. Жартылай некрозданған түрінде 93%

4. Толық некрозында 100%

Жедел панкреатитті емдеуге жаңа ұсыныстар

Жедел панкреатитті емдеудің консервативті және оперативті шаралары жыл сайын толықтандырылып отырғандығы баршаға мәлім. Дегенмен, деструктивті панкреатитке шалдыққандардың өлімі әлі де өте жиі. Осының әсерінен көптеген мамандармен жедел панкреатиті емдеудің нәтижесін жақсартатын жаңа тәсілдер ұсынылып отыр. Қазіргі уақыттағы емдеу шараларын топтастырсақ, олардың негізгі шарты- консерватитвті және оперативті шараларды қоса пайдалану болып саналады. Мұнымен қатар қажетті операцияның аумағы және орындалу уақыты толық шешілмеген.

Жедел панкреатитті жеңіл операциямен емдеу және бір ретті некроэктомия қабыну үрдісін тоқтата алмайды, сондықтан некрозданған ұйқы безінің резекциясын, тіпті панкреатодуаденальды резекцияны орындау қажет саналаы. Бірақта бұл операциялардан соңғы өлім 30-50 % жететіндігі бұл ұсынысты көптеген мамандардың қолдамауына негіз болады.

Жеңіл операциялар қолдануды қажет санайтындар некроэктомиядан соң оментопанкреопексияны орындап, парапанкреатикалық май қабатына новокаин ерітіндісін ингибиторларды қоса егіп, өттің холецистостомасын орындайды. Некроэктомиядан соң шарбы қалтасының қапшығы ішін қабыну үрдісі басылғанға дейін үзіліссіз жуып (лаваж) тазарту қажет санайды.

И.М.Мороз тек ұйқы безінің ірінді абсцессінде немесе жалпы перитонитте операциямен емдеу қажет дет санайды. Кейбір мамандар жедел панкреатитте байқалатын эндогенді улануды хирургиялық емдеудің нәтижелі түрінің бірі деп перитониальды диализді санайды. Бұл үшін ішті жуып тазарту үшін ішке Рингер ерітіндісін, новокаин ерітінділерінен, 40% глюкоза, антибиотиктер, антипротеаздан тұратын 8-30 литрлі (тәулігіне) сұйықтың қолданылуын қажет санайды. Өйткені, тәсілдің шипалығы диализаттың мөлшерімен байланысты.

Қабынған ұйқы безінің зақымдануын және операциядан соңғы асқынуларды азайту үшін криодеструкция тәсілдері ұсынылған. Толық немесе жартылай- без некроздануының көлеміне сай өте төменгі температуралы (- 195 ⁰С) 1-2 минут мұздату. Криодеструкциядан соң бездің шіріген бөлімі дәнекерлі тінмен толысады.

Без клеткаларының ферменттік шіруін жою үшін бездің шырын өзегін пломбалау ұсынылған. А.А.Шалимов бұл үшін КЛ-3 желімді қолданады.

Жедел панкреатитті емдеудің консервативті тәсілдерінің негізгі үш бағытын айыруға болады: без секрециясын бәсендендіру, эндрогенді улануды басу, антиферментті шаралар. Ұйқы безінің экскреторлы белсенділігін бәсендетудің алғашқы шараларының бірі- жергілікті мұздату. Бұны+2, +5 ⁰С салқын сумен асқазанға енгізілген зонд арқылы жуу, немесе ұйқы безіне жақындатып бекітілген салқындатқыш баллон арқылы, немесе сырттан- іштің бетіне мұзды, суық сулы мұздатқышты қою т.б. тәсілдер қолданылады.

Холеолитикалы әсер беретін препараттар- атропин, метацин, платифиллин пайдаланылады. Без секрециясын бәсендету үшін самостатин, сандостатин, глюкагон, кальцитонин қолданылады.

Ұйқы безінің экзокринді белсенділігін бәсендету үшін симпатомиметик изометоптин, трипсин және экзогенді инсулин қолданылады.

Көк тамырға 20-40 бірлік инсулин, 500 мл. 5% глюкоза, трипсин немесе химотрипсин, 3-5 тәулік бойында егіледі.

Науқасты толық парентаральды қоректендіруге көшіреді, асқазанды зонд арқылы тазартады. Өйткені, асқазан қышқылының ұйқы безінің шырын шығару қасиетін күшейтетіндігі белгілі. Сондықтан, асқазан секрециясын бәсендету панкреатитті емдеуде этиотропты әсер береді. Осының негізінде асқазан қышқылын кемітетін антацидті препараттар- гистодил, циметидин қолданылады.

Жедел панкреатитті емдеуде уланумен күреске ерекше маңыз беріледі. Осы уланудың әсерінен ағзада қан айналысы бұзылады, бүйрек-бауыр кемістігі және энцефалопатия орын алады.

Улануды жоюдың ең жиі қолданылатын және қолдану мүмкіндігі мол тәсілі- зәр шығаруды молайту саналады. Бұл үшін 3-6 л. мөлшерінде глюкоза, Рингер, коллоидты ерітінділер салуретиктерді қосып егіледі. Бұған қоса нәурызды препараттар (альбумин, протеин 250-500 мл.) пайдаланылады.

Панкреатиттің ауыр, асқынған (деструктивті) түрлерінде экстракорпоральды детоксикация (лимфосорбция, гипербариялы оксигенация), абсорбенттер (полифепам, көмірталшықты материалдар) қолданылады.

В.С.Савельев, В.М.Буянов, О.В.Огнев панкреатитты емдеудің 3 бағытын ұсынады:

1. Ұйқы безі ферменттерінің протеолиттік әсерін бәсендету, қандағы кининогенез және фибринолиз процесстерін бәсеңдету.

2. Трипсиногеннің және протеолитикалық ферменттердің аутокаталикалық әсерін бәсеңдету.

3. Ұйқы безі лимфа арнасындағы кинин пайда болу үрдісін басу.

Аталған шараларды орындау үшін ингибиторлардың- трасилол, контрикал, гордокс жоғарғы дозасы- тәулігіне 160,000 бірлік қолданылады. Препараттар тамшылату немесе ағынды тәсілмен көк тамырға егіледі.

Кейбір мамандар деструктивті панкреатитте антипротеаздар шипалы әсер бермейді, олар деструктивті процесстің тек алдын алуда пайдалы, ал басталған деструкцияны тоқтата алмайды деп есептейді.

Ұйқы безінің секреторлы белсенділігін дәрі көмегімен басудың тағы бір түрі цитостатикалық препараттарды (5-фторурацил, фторафур, циклогексамид, 5-азацитадин) пайдалану саналады.

5-фторурацил қан тамырына тамшылатып науқастың әрбір кг. 10-12 мг. егіледі. Химиопрепараттардың ұйқы безінде жиналуын күшейту үшін оларды тікелей ұйқы безінің шырын ағар тамырына егу ұсынылған.

Жедел панкреатиттегі торшалық және гуморальды иммунитет нашарлауының негізінде науқасты емдеу комплексіне иммуномодуляциялаушы препараттарды қоса пайдалану қажеттігі анықталған. Бұл үшін левамизол, ультракүлгін сәулемен аластаудан өткізілген аутоқанды құю, антилимфолин 0,8 мг. Науқастың әр-бір кг. салмағына 300 мл. физиологиялы ерітіндісіне қосып құйылады.