Файл: хирургия.doc

1. Перитониттің ерте басталатын жеке симптомдарының маңызы зор. Өйткені ішпердесінің толық қабынуына дейін перитонит әр қашан жеке бір орынды қамтиды. Бұл перитониттің алғашқы, жергілікті кезеңінде орындалған операция ауруларды аман алып қалуға жағдай туғызады. Осыны дәрігерлер өмір бойы ұмытпай, есте сақтауы парыз.

а) Іш бетінің еттерінің тартылып іш қатаюы - ерте байқалатын және зор маңызы бар симптом. Сондықтан мұны - іш катастрофасының ең маңызды көрінісін атайды. Іш қатаюын анықтай білу жас мамандардың қолына өте пайдалы инструмент береді және бұл инструментті қолдану қөптеген науқастарды зор қатерден сақтайды деп жазған (Мондор).

Іштің қатаюының аумағы қабыну үрдісінің жайылу мөлшеріне тең. Қабынудың ішперденің жаңа аймағына жайылуы іш қатаюының да жаңа аймақта байқалуына соғады да іш қатаюының аумағы кеңиді. Іштің өте күшті қатаюы ойық жара перфорациясында - ішке қарын қышқылының ағуы салдарынан байқалады "Іштің беті тақтайдай қатты".

Перитониттің алғашқы - басталу кезеңінде іш қатаюының аумағы аз. Осы алғашқы болмашы аумақты іш қатаюын, оның байқалатын орнын, жайылған және басталған жерін толық анықтау жаңа басталған перитониттің диагнозын шешуге, және перитонит қайдан басталғандығын анықтауға зор көмек жасайды.

Мәселен, іштің бетінің оң жамбас тұсының қатаюы және ауырсынуы жедел аппендицит басталғандығын көрсетеді.

Іштің алғашқы болмашы қатаюын айыру жылы, жүмсақ, таза, тырнақтары қысқа қолмен орындалады. Ауру қереуетқе шалқасынан жатқызылады. Еқі қолы жанында, екі аяғы тізе буындарында бүгілген. Аурудың ішін дәрігер саусақтарының ұшымен емес, алақынымен, ішті ауыртпай басып теқсереді.

б) Перитониттің екінші қөрінісі іш ауыруы - Бұл көрініс тек перитонитте ғана емес т.б. жағдайларда байқалады. Біздің анық ұғынуымызға қажетті мәселе - перитонит көптеген аурулар мен жарақаттар әсерінен басталатындығы. Сондықтан іштің ауыруының себебі осы жарақаттар немесе аурулар болуы мүмкін. Ал перитонитпен байланысты іш ауыруы алғашкы ауыруға қосылып оны күшейте түседі.

Кейде ауырсыну сезімі өте күшті, ал кейде бәсең. Мәселен, перфоративті ойық жарада көбінесе іш ауыруы "ішке пышақ салғандай ", ал кейде ол жоқ.

Кейде атылған оқпен жарақаттану да ауырсыну сезімін бермейді.

Кейбір дәрігерлер науқастың ауыр жағдайынан сескеніп іш ауырсынуының орнын анықтамаса, бір-екі сағат өткен соң ауырсыну аумағы жайылып оның перитонит себебін, басталған орынын анықтауға көмегін азайтады.

Ауырудың алғашқы басталған орны перитонитке себеп болған ауруды (аппендицит, холецистит, ойық жараның тесілуі) шешуге көмектеседі.

в) Диафрагманың тартылуы - перитониттің алғашқы симптомдарының бірі болып саналады. Перитонитпен науқас ішімен тыныс ала алмайды, ішіне дем тартуы қиындайды. Бұл көрініс құсықтан, қан тамыры соғуының бұзылуынан бұрын пайда болады.

Іштің тынысқа қатынаспауы алғашқыда диафрагманы жабатын ішперденің қабынуымен, ал перитонит жайыла қеле көк еттің салдануымен байланысты.

г) Щеткин-Блюмберг симптомы - ішті қолмен басып бірнеше секундтан соң босатқанда іштің тексерілетін жеріндегі ауырудың күшейетіндігі.

д) Тік ішек және қынап арқылы - тексеріспен ауырсыну сезіміне қоса Дуглас қалталарына жиналған қан, ірің немесе басқа экссудат анықталады.

е) Лоқсу және құсу - ішпердесінің қозуы салдарынан рефлекторлы болады. Алдымен кұсық сирек және онда қарындағы сұйық, одан соң құсу жиілейді және науқас өтпен құсады. Одан әрі кұсықта ащы ішектің нәжісі байқалады, құсу жиілеп, ықылық қосылады.

ж) Іште экссудат жиналуы - Бұны анықтау экссудаттың мөлшері 500 мл. асса ғана мүмкін. Ішперде қабынуында экссудат ерте пайда болады, бірақта оның анықталынуы перитониттің кейінгі кезеңінде мүмкін. Экссудат перкуссиясымен анықталады. Іштің ойшықтарында экссудат анықталғаннан соң ауруды бір қырына жатқызып ол орынды қайта перкуссиялағанда жуан дыбыс басқа жерге ауысса іште бос сүйықтың барлығы анық.

2. Перитониттің кешігіп пайда болатын симптомдары:

а) Ішектің парезі мен салдануы. Қабыну әсерінен ішектер ісінеді, қызарады. Ішек атониясымен параличі күшейе келе ішектің созылуы да күшейеді. Ішек перистальтикасы жоғалады - стетофонендоскоппен тыңдағанда да еш дыбыс естілмейді ("үрейлі тыныштық"). Ішек сал ауруі салдарынан газ шығуы тоқталып, іштен тимпонитті перкуторлық дыбыс естіледі.

б) Перитониттің жалпы көріністері - дене қызуының көтерілуі, тамыр соғуының шапшаңдуы, тыныс алудың бұзылуы, аурудың сыртқы пішінінің өзгеруі, қан құрамының бұзылуы аурудың басталуынан бірнеше сағат өткеннен соң байқалады.

Дене қызуы - жоғары, бірақта басқа инфеқциялық ауруларға тән қызу ерекшеліктері жоқ. Кейбір перитонитке себеп болатын жағдайлар дене қызуын көтермейді (мәселен - қарын перфорациясы), ал аппендицит тікелей дене қызуын көтереді. Колтық астының қызуын тік ішеқтің қызуымен салыстырудың маңызы зор. Ішкі мүшелердің қабынуы тік ішектің қызуын жоғарылатады.

Қан тамырының соғуы - қарын, ішек перфорациясында алғашқыда тамыр соғуы сирейді және қатаңданады. Перитонит ауырлана түскенде тамыр соғуы шапшаңдайды, әлсізденеді, минутында 120-140-қа жетеді. Одан әрі мүлде сезілмейді. Тамыр соғуымен дене қызуы арасындағы байланыс бұзылады. Дене қызуымен тамыр соғуы арасындағы қайшылық ауру болжамының нашарлығын көрсетеді.

Тыныс алу - перитониттің басталу кезеңінде жиі және саяз. Іш кебуі күшейе келе іш тыныс алуға қатынаспайды, тыныс кеуде арқылы алынады. Ішекке жиналған газ диафрагманы жоғары қысып тынысты тарылтады. Аурудың дауысы әлсіреген кейде - біржола жоғалған (афония).

Науқастың сырт пішіні - құсық, іш кебуі, қан айналысының бұзылуы перитонитпен науқас адамның түрінің бұзылуына соғады. Мұрыны үшкірленеді, көздер шүңірейеді - "перитонитті бет пішіні " - facies peritonealis, немесе Гиппократтың бет пішіні - facies Hippocratica - байқалады.

Науқастың терісі - суық термен жабылған, тілі құрғаған, беті, денесі көгерген, есі бұзылған. Кейде өлім алдында эйфория байқалады.

Зертханалық тексерістермен анықталатын көріністер: перитонит диагнозы анық болған жағдайда да лабораториялық тексерістерді орындау қажет. Өйткені көмплексті патогенезді емдеуді ұйымдастыру үшін ағзадағы бұзылыстар мен кемістіктерді жедел анықтау қажет.

Қанда лейкоцитоз 15-20 мыңға дейін, лейкоциттер формуласы солға жылжыған.

Зәрде – нәурыз, цилиндрлер және индикан. Зәрдегі өзгерістер перитониттің ауыр түрінде басталады. Сондықтан бұл өзгерістерді күту зор қателесуді көрсетеді.

Зәрді тексеру аурудың дифференциалды диагнозын орындау үшін қажет.

Ауыр перитонитте күшті уланудың әсерінен дене сарғаюы және бауыр жағдайының бұзылуы байқалады.

4-5 күн аралығында перитониттің барлық асқынулары дамып, науқасты өлімге әкеледі.

Перитониттің басталу кезеңі анық емес, ауруға қатерлі көріністер жоқ. Ауру асқына келе бұрынғы, ескі оқулықтарда жазылғандай - ауру адам қозғалыссыз, ол жатқан кереуетті болмашы қозғау іш ауыруын күшейтеді, үздіксіз құсу, ауыр әлсіздік "перитонеальды пішін", іш кепкен, ішек перистальтикасы жоқ, жел шықлайды. Бұл кезеңде диагноз үшін өте маңызды симптом - іштің қатаюы жоғалған.

Объективті тексеріспен бұл адамда перитонитті ішек түйілуінен айыру қиындайды. Дұрысын айтқанда оның екеуі де орын алған. Өйткені ауыр перитонит салдарынан ішектің салдануы басталған. Оған себеп - перитониттің ерте емделмеуі. Екі аурудың қосылуы токсемия және коллапсқа ұшыратады. Аурудың денесі көгеруі, афония, тамыр соғуы нашарлығы анықталады.

Ең ақыры іш ауыруы толық жоғалады. Эйфория басталады. Бұндай халге ұшыраған аурудың тірі қалуы неғайбыл. Тыныс алу және жүрек соғуы тоқтайды. Науқас жан тәсілін береді.

Антибиотиктермен емделінген перитониттің ерекшеліктері: қазіргі уақытта антибиотиктердің жиі, кейде қажетсіз қолданылуы және кейбір дәрігерлердің антибиотикті барлық ауруларды емдеуге шипалы санауына (панацея) байланысты перитонитті антибиотиктермен емдеу аурудың даму көріністерінің өзгешеленуіне душар етіп отыр. Бұл сәтте дене қызуы төмен, іш ауыруы, іш қатаюы шамалы. Щеткин-Блюмберг симптомы анық емес. Қорыта айтқанда - перитониттің жергілікті симптомдары жоқ, ал аурудың жалпы жағдайы нашар. Бұндай жалпы және жеке көріністер арасындағы қайшылық дәрігерді қатты ойландыруы қерек.

Антибиотиктер аурудың көріністерін бәсеңдетіп, диагнозды қиындатады. Кейбір ауруларда қандидомикоз (ауыздың, ішектің, өкпенің саңырауқұлақтармен зақымдалуы) байқалады.

Ішпердесінің кұрылысы мен қасиеттері перитонитте кездесетін өзгерістермен оны емдеу шараларын дұрыс ұғынуға көмектеседі.

Ішперденің жалпы аумағы кең - 17 мың см.кв. Онымен іштің беті және іш мүшелерінің беті жабылған (париетальды және висцеральды).

Іш қуысын жоғарғы және төменгі деп екі бөлімге бөледі. Бұл екеуін бір бірінен көлденең тоқ ішектің шажырқайы айырады. Ащы ішек шажырқайымен іш қуысы оңға және солға бөлінеді. Бұған қоса жамбас қуысы бар.

Ішперденің құрамы күрделі, ол 6 қабаттан тұрады. Онда қан және лимфа тамырлары көп. Оның қан тамырлары қан айналысында зор маңызды қан депосы болады да, қан қысымының өзгеруіне және денедегі айналымдағы қан мөлшерін қалыптастыруға қатысады.

Перитонитте ішперденің қан және лимфа тамырларында қан мен лимфа жиналып артериальды қан қысымын төмендетеді.

Ішперденің екінші қасиеті - оның сорылғыштығы. Бір сағат ішінде брюшина аурудың жалпы салмағының 8% тең сұйықты сіңіре алады. Денеге сіңген сұыкқа қоса басқа зиянды заттар да сіңеді. Мәселен токсиндер, олар ағзаны уландырды.

Келесі қасиеті - экссудат шығару және жабысқақты үрдісіті күшейту. Дені сау, ішпердесі қабынбаған адамның ішінде азғана серозды су бар.

Перитонитте жиналатын сүйықтың мөлшері өте мол, кейде барлық іш қуыстары – "сумен" толады. Ішпердесінің әр себептен пайда болатын болмашы жарақаттануы іште жабысқақты үрдісін күшейтеді. Әсіресе шарбы майы өзінің қозғалғыштығынан жарақат тұсына және қабыну орнына жетіп оларды қоршап басқа сау мүшелерден жекелейді. Сөйтіп перитониттің қоршалған түріне жеткізеді. Кейде керісінше, ішперденің жабысқақтық қасиетінің күшеюі ішек түйілуіне, іш ауыруына ұшыратады.

Қабыну салдарынан пайда болатын экссудат көп мөлшерде қанға сіңсе ондағы токсиндер ағзаны уландырады, бауырдың барьерлік қасиетін нашарлатады. Бұнымен байланысты дене сарғаюы мүмкін.

Қабынуға ұшыраған ішпердесі қызарады, оның қан тамырлары кеңиді, бұл тамырларда жиналған қан көбейеді, ішперденің беті фибринмен жабылады да бұжырланады, қалыңдайды, өзінің жылтырлығын жояды.

Алғашқы сағаттарда экссудат серозды, одан соң қойыртпақталады, оған эпителий, бактериялар, фибрин, өлі лейкоциттер қосылып серозды-іріңді түрге айналады. Егер перитониттің себебі ішек таяқшасы болса экссудаттан күшті сасық иіс шығады.

Кейде перитониттің өте қатерлі шікті түрі кездеседі.

Экссудациямен қатар ішек сал ауру басталып, іш кебеді. Ішек шажырқайының лимфа бездері ісінеді.

Ішпердесі инфекциясын көбінесе бірнеше микроорганизмдер қосыла шақырады (ішек таякшасы, стафилококк, стрептококк).

Перитонит тек ішпердесінің қабынуы емес, ол бүкіл ағзаның ауруы. Іштен тараған токсиндер ми торшаларын және ішек жүйке тамырларын уландырып ішек парезіне, іш кебуіне әкеледі. Іш кебуі және іште көп сұйық жиналуы қан айналысын бұзады.

Перитонит патогенезінде келесі төрт жағдайдың әсері зор:

1. Вируленттігі зор микроорганизмдердің жиналуы.

2. Ішектің салдануы.

3. Қан айналысы және жүрек жұмысы нашарлауы.

4. Орталық және шеткі жүйке жүйесіндегі морфологиялық және функционалдық бұзылыстар.

Перитониттің ең жиі себебі - аппендицит. Жыл сайын бұрынғы ССРО-да 2 млн. астам адамдарда аппендицит ауруы кездесетін.

Екінші себеп – ойық жараның тесілуі, одан соң - іш жарақаттары мен әйелдердің жыныс мүшелерінің аурулары, ісіктер мен кисталар, холецистит, ішек түйілуі, іріңді панкреатит.

Кейде перитонитке паранефрит, іріңді лимфаденит (гематогенді және лимфогенді жолмен) плевритке ұшыратады. Кейде перитонитке баспа, грипп т.б. инфекциялы аурулар себеп болуы мүмкін.

Уремиядан, ішке қан құйылуынан соң басталатын асептикалы перитониттің іріңді перитонитке айналуы мүмкін.

Перитонитке себеп болатын іштің жарақаттарымен аурулардың диагнозы жедел анықталуға тиісті. Кешігу перитонитке ұшыратады. Екіншіден жарақатқа және жедел ауруға шалдыққандарды көптеген диагнозды анықтауға бағытталған тексерістерден өткізуге, консультанттар шақыруға уақыт жоқ. Кезекші дәрігерге, немесе поликлиникалық дәрігерге аталған жағдайларды жедел анықтауға тура келеді. Өйткені тесілген ойық жараны, жатырдан тысқары жүктілікті, бауыр, көк бауыр жарақатын т.б. аурулармен жарақаттанғандарды кешігіп (24 сағаттан кеш) операцияға алу олардың өлімін қазірдің өзінде 80-90%-ке жеткізеді.

Антибиотиктер қолдану, қан құю т.б. шаралар бос өткен уақыттың зардабын жоя алмайды. Аурудың басталуымен асқынуы арасы өте қысқа болатындығы дәрігердің ұзақ ойланып - толғануына мүмкіндік бермейді. Аурудың дамыған кезеңінде диагнозды анықтау оңай, бірақта ауруды аман сақтау қиын.

Әрқашанда перитонит басқа бір аурудың, жарақаттың салдарынан басталатындығы оның басталуымен дамуы арасында бірнеше сағат уақыт өтетін себебі. Алғашқыда бір орындағы қабыну үрдісі уақыт өте келе айналасына жайылады.

Дене ауыруын бәсеңдетіп аурудың алғашқы көріністерін жоятын дәрілерді қолдану дәрігердің білімсіздігін көрсетеді. Диагноз анықталғанға дейін морфин, омнопон, пантопон т.б. ауыруды басатын дәрілерді қолдануға болмайды. Бұл шарт іштің ашық жарақаттарында қабылданылмайды. Бұндай аурулар жедел операцияға алынады және диагноз анық.

Диагнозды анықтау өте киын жағдайда лапароцентез, лапароскопия немесе микролапаротомия орындалады.

Диагнозды ажырату. Кейде кеуде аурулары іштің қатаюын беруі мүмкін. Бірақта кеуде ауруларында перкуссия, аускулътация, рентгеноскопиямен айырықша көріністер анықталады.

Перитонитті бүйрек ауруларынан айыру аурудың басталған, орналасқан орны, иррадиациясы, зәр анализі негізінде жүргізіледі.

Холециститте - оң қабырғалар астының шаншып ауыруы. құсу, дене қызуының көтерілуі, ауырудың оң йықка, жауырынға, арқаға иррадиациясы, Мюсси симптомы, өт құсу, көз сарғаюы байқалады. Өт қабынуының ауыр түрлерінің (өт қапшығының флегмонасы, гангренасы) перитонитке себеп болуын ұытпау қажет.

Перитониттен ішпердесінен тысқары гематоманы айыру қиындығы кейде диагностикалы лапаротомия колдануға мәжбір етеді.