а) Спецификалық емес пельвиоперитонит - қабынған жатыр түтіктерінен, аналық безінен, параметриядан, іріндеген кистадан іріңнің ішке ағуынан басталады. Перитониттің бұл түрі жеңілдеу ағынмен өтеді. Іш ауырсынуы, дене қызуы антибактериалды терапия әсерінен бәсеңденеді, экссудат тарап кетеді. Аурудың дамуында жалпы перитонит басталады, ірінді улану, гипертермия күшейеді.

Қабыну қоршалса абсцесс пайда болады. Бұл жағдайда абсцесс ашылады жэне дренаждалады.

б) Спецификалық пельвиоперитонит - гонококкті флорамен байланысты созбен науқастардың 15%-де пелъвиоперитонит дамиды. Инфекция ішке жатыр түтікшелері арқылы жайылады. Қабыну жамбас қуысынан шықпайды. Іштің төменгі бөлігі қатты ауырсынуы, тенезма, іш өтуі, дене қызуы көтерілуі, іш кепкен, оны басқанда қатаңдануы, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Ректальды - вагинальды тексерісте - жамбас пердесінің қабынуының көріністері, қынаптан серозалы - іріңді сұйық шығады.

Бұл перитонит консервативті тәсілмен емделеді. Ішке суық қояды, дезинтоксикациялық және антибактериялдық терапия жүргізіледі.

13-ші науқас 18 жасар азамат клиникаға түнгі 23 сағатта медициналық жедел көмекпен әкелінген. Шағымдары: оң жамбас тұсының ауырсынуы, лоқсу, ауыз құрғауы, әлсіреуі. Дене қызуы 37,8 градус. Бұдан бұрын ауырмаған.

Бір күн бұрын сағат 16-да іштің оң бөлімінің шаңшып ауырсынуы, лоқсу пайда болған. Сағат 21- де іш ауыруы күшейіп жедел көмек шақыруға мәжбір болды.

Іштің сыртқы көрінісі өзгермеген, бауыр, көк бауыр үлкеймеген, іштің оң бөлшегі тынысқа нашар қатынасады. Илеоцекальды аймақты қолмен басу іштің ауыруын күшейтеді. Соқыр ішектің кеңейгендігі анықталады. Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Ситковский, Воскресенский симптомдары байқалады. Қанда лейкоцитоз - 11200, ЭТЖ - 27 мм/час.

24 сағатта ауруға аппендэктомия жасалынған. Операциядан сонғы диагноз -перфорацияланған аппендицит, перитонит. Перфорацияның себебі науқастың емханаға ауру басталғанынан соң кешігіп жеткізілуі.

Сурет № 19. Тік ішек пен жатыр арасынын ойшығының абсцессі.

Перитониттер туралы арнайы әдебиеттер:

1. Дерябин И.И. – Перитонеальный диализ. Л. Медицина, 1977.

2. Коваль М.М. – Комплексное лечение больных перитонитом. Киев, 1981.

3. Кузин М.И. – Разлитой гнойный перитонит и острая почечная недостаточность. Ташкент, 1978.

4. Лохвицкий С.В. – Перитонит. Караганда, 1987 с. 14-21.

5. Мадыкенов О.М. - Руководство по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов живота. Караганда, 1995.

6. Савчук Б.Д. – Гнойные перитониты. М, медицина, 1974.

7. Симонян К.С. – Перитонит. М, медицина 1971.

8. Струков А.И., Петров В.И., Патков В.С. – Острый разлитой перитонит. М., 1987.

9. Сельцовский П.Л. – Разлитые гнойные перитониты. М. 1963.

10. Федоров В.Д. – Лечение перитонита. М. 1974.

11. Попов В.А. – Перитонит Л. Медицина 1985.

12. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Линчук М.Г. – Острый перитонит. Киев 1981.

13. Запорожец А.А. – Послеоперационный перитонит (патогенез и профилактика). Минск, 1974.

VI – ТАРАУ. ӨҢЕШТІҢ АУРУЛАРЫ МЕН ЖАРАҚАТТАРЫ

1. ӨҢЕШТІҢ АНАТОМИЯСЫ МЕН ФИЗИОЛОГИЯСЫ

Өңеш деп тағам қорыту мүшелерінің ауыз бен қарынды жалғастыратын түтікше куыс мүшені атайды. Өңеш сакина тәрізді шеміршек тұсынан басталып (VІ мойын омыртқа тұсы) XI кеуде омыртқасы тұсында қарынның кардиальды бөліміне жалғасады - жоғарыда оңеш мойынның орта шебінде орналасса төмендей келе мойынның сол жақ бетіне кеңірдектің алдына ойысады. Өңештің мойын бөлшегінің ұзындығы 5-6 см. Кеуде бөлшегінің ұзындығы 17-19 см. Бұл бөліктің қолқадан жоғарғы және төменгі бөлімдері бар.

Өңештің кардиальды бөлігі іш қуысында Х-ХІ омыртқалар тұсында орналасады. Бұның ұзындығы небары 1-3 см. ол көк ет пен қарын арасында. Өңештің бірнеше физиологиялық тарылыстары бар. Олардың ең біріншісі және ең тары жұткъгншақ пен өңеш арасында. Бұл тарылысты өңештің "ауызы" деп атайды. Өңештің басқа тарылыстарын физиологиялық деп атау қиын. Өйткені олар өңештің қолқамен, бронхпен немесе көк ет сіңірімен қысылуынан пайда болады.

Өңештің екінші тарылысы оның қолқа және сол бронхпен қысылатын ІҮ кеуде омыртқасы тұсында орналасып бронхоаорталы қысылу аталады.

Үшінші тарылыс өңештің көк еттен өтетін жерінде IX-Х омыртқалар арасында орналасып көк ет сфинктері деп аталады.

Өңештің emmepi екі қабаттан құралады:

1. Ішкі - дөңгелекше,

2. сыртқы – ұзынша.

Өңештің мойын бөлімі қанды қалқан безінің төменгі артериясынан, іш бөлімі -қарынның және көк еттің сол жақ артерияларынан алады.

Өңештің лимфа тамырлары көп. Олар терең және саяз лимфа тамырларынан құралады. Лимфа суы өңештен көкірек лимфа бездеріне немесе тікелей кеуденің лимфа өзегіне ағады.

Өңеш иннервациясы вегетативті және соматикалы эфферентті және афферентті жүйкелерден құрылған - симпатикалы және парасимпатикалы жүйке жүйелері бар.

Өңештің мойын бөлімі қайталама жүйкемен қамтамасызданған. Өңеш ас қорыту мүшелері тобына жатқанымен ас қарыту процессіне қатынаспайды.

Тағамның өтуіне өңеш және оның тарылған - кеңіген бөлшектері әр түрлі қимыл көрсетеді. Қою тағамдарды жұтқанда өңеш еттері тырысып қозғалады, ал сұйық тағамға бұндай қозғалыс бермейді.

Жұтынатын тағам тіл түбіріне жетісімен жұтылу рефлексі пайда болып тіл тағамды өңешке айдайды. Бұл сәтте жүмсақ таңдай жұтқыншақтың артқы бетіне жабысып мұрын қуыстарын жабады, тыныс тесігі - көмей қақпашығымен жабылады. Осылайша айналасы толық жабылған өңеш тесігіне тағам итеріледі де тағам шапшаң қарынға енеді.

Өңешті тексеру тәсілдері

1. Рентген контрасты тексеріс,

2. компьютерлі томография,

3. эзофагофиброскопия,

4. эзофагоскопия,

5. эзофаготонокимография - өңештің қабырғаларының және сфинктерлерінің, тырысу күшін қағазға жазу,

6. РН - метрия - арнайы зонд көмегімен қарын - өңеш рефлюксін анықтау.

6.2. ӨҢЕШ АУРУЛАРЫНЫҢ ЖІКТЕЛУІ ЖӘНЕ ЖЕКЕ ТҮРЛЕРІ

1) Өңештің туа пайда болатын аурулары

а) Өңештің бітеулігі, оның ортанғы немесе төменгі бөлімдерінің жоқтығы, тыныс жолдарымен жыланкөзі т.б. Көптеген кемістіктер көбінесе бет, ауыздың басқа кемістіктерімен қоса байқалады.

Диагнозды анықтау оңай. Бұндай нәрестелер тағам жұта алмайды. Емген сүті қайта құсылады, құсық қатты жөтелмен, дене көгеруімен аяқталады.

Контрасты дәрі жіберіп жасалынған рентгенография аномалияның түрін, орнын анықтайды.

Емдеу тәсілі тек операциямен.

б) Өңештің созылып кеңеюі - туа және жүре пайда болады. Кейінде кеңеюіне өңеш жолында кедергі пайда болуы себеп болады (тыртық, ісік, гастроптоз, көкет жарығы). Өңештің кеңейуіне кардиоспазм да әкеледі.

Ауру ұзақ уақыт еш көрініс бермейді. Тек өңеш жарақаты, инфекциялы аурулары өңештен тамақ өтуін бұзады. Кейбір аурулар сұйық тамақты, ал кейбіреулері қою, қатты тамақты жақсы жұтады. Өңеш жұқарып, әлсізденіп тағамды қарынға итере алмайды. Тағам өңешке жиналып шіріп сасық иісті кекірік, құсық береді. Қабылданған тағамды өңештен қарынға өткізу үшін ауру адамдар кеудесін қысады, тынысын тоқтатады, жүреді, тік отырып ұйықтайды. Өйткені өңешке жиналған сілекей жатқанда ауыздан ағады. Науқас адам жүдейді. Ауру ұзақ жылдарға созылады. Сондықтан диагнозды анамнездің негізінде анықтауға болады.

Перкуссиямен тағамға, сілекейге толған, кеңіген өңеште омыртқалардың екі жанынан жуан дыбыс анықталынады. Өңешті тағамнан сілекейден босатқаннан соңғы перкуссия жіңішке дыбыс береді.

Қарын кардиясына дейін зонд өткізгенде өңештен көп сілекей, тағам қалдықтары шығады.

Эзофагоскоп өңешке жеңіл енгізіледі. Өңеш ішінде ол "бос қозғалады" (Венгловский симптомы). Рентгенмен тексергенде кардияның тарылуы және өңештің созылып кеңейгендігі анық көрінеді.

Өңеш созылуын емдеуді оған себеп болатын кардиоспазмды емдеуден бастайды. Бұл үшін келесі консервативті тәсілдер қолданылады:

1) Өңешті жуып тазарту. Бұдан соң

2) 1-2% бор қышқылымен немесе күміс суымен жуып өңеш қабынуын басу.

3) Атропин ішкізу немесе егу.

4) Адреналин егу.

5) Бромды, витаминді препараттар.

6) Бужбен кардияны кеңейту.

7) Темір диллятаторларды қолдану.

Аталған консервативті тәсілдер нәтиже бермегенде оперативті тәсілдер қолданылады.

1) Гейровскидің диафрагма астының эзофагогастростомиялық операциясы - өңеш пен қарын анастомозы.

2) Кардиотомия (Геллер операциясы) тарылған кардияны оның кілегейлі қабатына дейін тіліп кеңейту. Бұдан пайда болатын жараны қарыннан, көк еттен алынған құрақпен жамап кардиопластика жасау (Ламберт, Зауэрбрух, Петровский Б.В.)

в) Өңеш дивертикулы - өңеш қабырғасының азғана жерінің қалталанып созылуы. Бұл созылған қалтаның ішкі кілегейлі қапшығы өзгермеген. Дивертикулдың томпайған (пульсионные) және ұзарған (тракционные) түрлерін бөледі.

Ауру ұзақ уақыт еш бір көрініс бермейді. Тек, дивертикул қабына келе, тағам өтуі бұзылғанда ғана дәрігер қабылдауына барады.

Сілекей, қақырық көп шығады, жұтқыншақ құрғайды, жиі жөтел байқалады, өңеште "бөтен зат" сезіледі, кейде кұсық байқалады. Уақыт өте келе тағам жұтыну қиындайды, өнештегі "бөтен зат" анық сезіледі, лоқсу, кұсу жиілейді. Ауру ақырындап жүдейді, әлсірейді одан әрі асқынып пневмонияға, өкпе гангренасына, мойын флегмонасына соғып ауру өліміне ұшыратады (16-17%).

Аталған шағымдарға қоса өңешті рентгенмен тексеру диагнозды анықтайды.

Емделуі: мезгіл - мезгіл өңешті жуып тазарту, дивертикулге жиналып шіріген тағам қалдықтарын тазарту уақытша шипалы әсер береді.

Операциямен емдеу XIX ғасырдан белгілі.

I. Дивертикулды толық кесіп алып тастау қазіргі уақытта қатерсіз, орындалуы оңай операция болып саналады.

2) Өңештің қабыну аурулары

а) Өңештің жедел қабынуы. Көбінесе оның ыстық сұйықпен, химиялық заттармен күюінде және механикалық қоздырғыштар себебінен кездеседі. Бұнымен қатар кейбір инфекциялы аурулар салдарынан өңештің катаралды қабынуы байқалады. Симптомдары: тағам жұтынғанда өңештің ауырсынуы.

Мойынды бұрудың, басты артқа шалқайтудың ауырсынуы, қою, жабысқақ сілекейдің көп шығуы, лоқсу байқалады.

Емдеу - салқын сүт ішкізу, мұз жұтқызу. Қою тағамды уақытша пайдаланбау.

Қызылша, скарлатина, дифтерия, сүзек, оба сияқты инфекциялы ауруларда, уремияда, энтеритте өнештің қабынуы мүмкін. Өңештің бұл кабынуларын емдеу оған себеп болатын негізгі аурумен күресуден тұрады.

б) Өңештің созылмалы қабынуы

Өңеш дивертикулында, стриктурасында, ісіктерінде, жүректің ауыр (декомпенсациялы) кемістіктерінде, арақты жиі ішетін адамдарда байқалады. Бұл жағдайда өңештің кілегейлі қапшығы қызарады, ісініп - қалыңдайды, оның қан тамырлары кеңиді. Сілекей аз шығады. Өңеш құрғайды.

Емдеу - ауруға ұшыратқан негізгі себепті анықтап, оны емдеу қажет. Кейде өңештің ауыруын басу үшін 3% дикаин, 2-5% новокаин ерітіндісімен, 1-3% танинмен, 2% күміс суымен сүрту пайдаланылады.

б) Өңештің рефлюксті ауруы - қарынның кардиальды жомының (жабу механізмінің) әлсізденіп созылып, кеңеюі салдарынан қарын қышқылының өңешке енуі (рефлюкс) оның қабынуына ұшыратады. Өңештің кілегейлі қапшығы ісінеді. Ауру қарын немесе ұлтабар ішегінің ойық жарасына ұқсас симптомдар береді (ауыру, қыжылдау, кекіру). Өңеш қабынуына және өңеш ойық жарасына ұшыратады. Бұл жарадан қан ағуы мүмкін.

Диагнозды анықтау үшін рентгендік тексерістерді қолдану қажет.

Емдеу - қарынның ауруын емдеуге ұқсас - консервативті тәсілдерден құралады. Тек осы емнің нәтижесіздігінде хирургиялық шаралардың қажеттігі туады. Қолданылатын операциялардың негізі қарынның қышқылын өңешке өткізбейтін кедергі жасау болады. Бұл ұшін қарыннан өңештің төменгі (абдоминальды) бөлшегін айналдыра қысып түратын жом жасалады.

в) Өңештің пептиқалы ойық жарасы - қарын кардиясының қемістігі салдарынан, көкеттің жырығынан немесе өңеш өтетін тесігінің кеңуінен қарын қышқылының өңешке енуі себебінен пайда болады. Өңештің пептикалы жарасының симптомдары анық емес. Кейде еш қандай белгілі көрініс бермейді. Ал кейбір ауруларда дисфагия, құсық, төс сүйегі артының ауырсынуының IX кеуде омыртқасына шабуы, қан құсуы байқалады. Мұндай аурулар ұзақ уақыт тағам қабылдамай қатты жүдейді. Өйткені тамақ қабылдау іштің ауырсынуын күшейтеді.

Диагнозды анықтау үшін орындалатын инструментальды тексерістерді абайлап орындау қажет. Өйткені зондпен, эзофагоскоппен тексеру өңеш ойық жарасының жыртылуына, одан қан ағуына соғуы мүмкін. Сондықтан контрасты рентген тексерісі мен "ниша" анықталуы диагнозды шешеді.

Емдеу - консервативті. Тек бұл емнің нәтижесіздігі операциямен емдеуді талап етеді. Емнің негізгісі диетотерапия.

Өңештің созылмалы ерекше(спецификалық) қабыну аурулары

а) Өңеш түберкулезі - өңештің ойық жарасына немесе қатаң ісінуіне соғады. Өңештің бұл ауруын мерездік ойық жарадан және өңеш рагінен ауыру қажет. Диагнозды анықтауда эзофагоскопияның және биопсияның маңызы зор.

Емдеу - ең алдымен өңештің ауыруын басу үшін дикаин, анестезин, новокаин пайдаланылады. Жараны ляписпен күйдіреді. Аурудың негізгі себебін - түберкулезді емдейді.

б) Өңеш мерезі - сирек кездесетін ауру. Көбінесе өңештің жоғарғы бөлімінде орналасады. Мерездік гумма ісігі шіріп оның орнында тыртықтар пайда болып, өңешті тарылтады.

Симптомы - алғашқы ойық жаралы кезеңінде өңеш ауырсынуы, ал кейінгі тыртыкты кезеңде -дисфагия. Бұған қоса Вассерман реакциясы оң мәнді болса диагноз шешіледі.

Емдеу - мерезге қарсы спецификалық. Тыртықтанып тарылған өңешті созып кеңейту.

в) Өңеш актиномикозы басқа денедегі актиномикоздан жайылады. Диагнозды анықтауда және оны өңеш қатерлі ісігінен, мерезден айыру үшін биопсияның маңызы зор.

Емдеу - рентгенді терапия, және йод препараттарын ішкізу.

5. Өңештен кан ағуы

Өңештен қан ағуының келесі себептері бар:

1) Өңеш қан тамырларының кеңеюі.

2) Өңештің сыртқы қан тамырларының жарақаттануы.

3) Өңеш қабырғаларынан аққан қанның өңешке құйылуы.

4) Өңештің шіріген ісіктерінің қанауы.

5) Өңеш ойық жарасының қанауы.

Аталған себептер арасында ең жиі өңеш қан тамырларының варикозды кеңеюі. Варикозға бауырдың атрофиялы (Лаеннек) циррозы салдарынан портальды венадағы қысымның көтерілуі ұшыратады, бұнымен қатар бауыр мерезі және қақпа көк тамырының тромбозы да себеп болады.

Өңештен қан ағу еш белгісіз басталады. Кейде көмекей қышынады, ауыздың демі бұзылады, одан соң қоңырқай түсті көпіршіксіз қан құсады. Егер өңештен аққан қан алдымен қарынға ағып, одан соң құсықпен шықса ол ұйып шығуы мүмкін. Көп-мөлшерде қан ақса - анемияның жалпы көріністері (бас айналуы,әлсіреу, шөлдеу, дене бозаруы, қан қысымы төмендеуі т.б.) байқалады.. Диагнозды анықтау (қан ағуы өңештен немесе қарыннан ба?) анамнездің және бауырды тексерудің көмегімен анықталынады.

Емдеу консервативті – қан ағуын бәсендететін белгілі жалпы және жеке тәсілдерге қоса Блекмор зондын жұтқызу орындалады. Өңешке енгізілген зондтың манжеткасын ауамен толтырғанда, онымен варикозды кеңейіп жыртылған қан тамырлары қысылып қан ағуы тоқтайды.

Консервативті тәсілдер нәтиже бермегенде Гэрлок (Garlok) операциясы (кейінгі көкірек арқылы өңешті дәкелі тампонмен қысу) ұсынылған.