Файл: хирургия.doc

Артерия тромбооблитерациялы ауруларда қолданылатын операциялар:

а) Магистральды қан тамырларының реконструкциясы - протездеу, шунтирлеу, эндоартериоэктомия.

б) Вегетативті жүйке жүйесіне жасалатын операциялар -кеуде, бел симпатэктомиясы, периартериальды симпатэктомия.

в) Ампутация және экзартикуляция.

Қолданылатын операциялардың түрлері зақымдалған қан тамырының түріне байланысты. Күрделі тамырлар зақымдалуларында-реконструктивті, шеткері тамырлар зақымдануында –симпатэктомияр зақымдануында –симпатэктомия.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000судов- реконстрв- реконстру ,шеткергі тамырлар зақымдануында -симпатэктомия.тың себебіне мамандар көзқарастарының әр түрлі .

Облитерациялы эндартеритті емдеу- консервативті және оперативті болады.

Консервативті тәсілдер - эндартерииттің жалғыз ғана емдеу тәсілі — аяқ ампутациясы белгілі болатынды. Бұл дәрігердің ауруға қарсы шарасыздығын дәлелдейтін.

Ғылым дами келе эндартерииттің консервативті емдері және операциямен емдеудің жаңа тәсілдері ұсынылды.

Эндартериитті дәрімен емдеудің негізі неде? Әр кашанда ем патогенезбен сәйкес, яғни аурудың себебін жоюға, немесе басуға бағытталады. Мәселен, мерезбен байланысты эндартериитте - биохинол, йод препараттары, антибиотиктер пайдаланылады.

Бюргер ауруында - тромбофлебитке қарсы антибиотиктер, сулъфаниламидтер, антикоагулянттар қолданылады. Бұрын уротропин, салицилді натрий, лимонды қышқыл натрий 0,2%—20мл, гепарин, физиология ерітіндісі пайдаланылатын. Бұл қанның қоюлануын бәсеңдетіп тромбофлебитті жоюға бағытталатын консервативті ем. Қанға 5%—10% хлорлы натрийдің ерітіндісін егіп (Зилъберт тәсілі) қанның осмосты қысымының өзгеруіне сәйкес қанды сұйылту орындалынатын.

Қанды сұйылту үшін Соколовский 15 тәулік бойы 20 мл. дестилденген суды қан тамырына егіп осмотерапия немесе акватерапияны пайдаланған.

Тінді терапия, витаминотерапия (В-тобының витаминдері), антикоагулянтты терапия (фибринолизин, гепарин, дикумарин), гормонотерапия (аталық және аналық гормондары, глюкокортикоидтар) қолданылуы ұсынылған.

Консервативті тәсілдердің арасында өте маңыздысы физиотерапиялық емдер.

Ертеден белгілі - барлық жылы процедуралар дене ауыруын басатындығы және коллатеральды қан айналысын жақсартатындығы. Сондықтан құрғақ жылы ауа, соллюкс, жылы сумен ванна, бальнеотерапия - көмір қышқылы, күкіртсутегі қосылған ванна, курортотерапия (Сочи, Мацеста, Пятигорск), фототерапия - УВЧ, бүйрек үсті бездерін рентген сәулесімен аластау, диатермия пайдаланылады.

Химиялық десимпатизация үшін - пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон, паранефральды блокада, никотин қышқылы пайдаланылады.

Коллатеральды қан айналысын кұшейту үшін аяқтардың (локальды) баротерапиясы қолданылады.

Облитерацялы эндартеритті емдеудің хирургиялық тәсілдері

1. Көк тамырына жасалатын операциялар.

2. Артерияға жасалатын операциялар.

3) Симпатикалы жүйке жүйесіне жасалатын операциялар.

Көк тамырға операция жасау. 1902ж. Сан-Мартин артериямен вена арасының анастомозын ұсынған. Бұл операция аяқтың қан айналысын жақсартады деп сенген. Бірақта артериядағы қан қысымы венадағы қысымнан жоғары. Сондықтан қан артериядан венаға ағады. Ал Сан-Мартин ойлаған венадан артерияға ағады деп Каррель, Кеннон, В.А.Оппелъ мұндай операцияға қарсы болған. Өйткені бұл анастомоздан соң қан ағыны бұзылады - қан вена клапандарына карсы ағады:

Эндартериитте тарылған немесе бітелген артериямен қан келуі нашарланған, ал сау бітелінбеген венамен қан кетуі бұзылмаған дұрыс. Сондықтан В.А.Оппель артериямен қатар венаны байлап тастауды ұсынған. Бұдан соң қанның ағымы мен құйылуы теңдеседі. Бұл теңдестік қан айналымы қан айналымы ықшамдалған деп аталынатын құбылыспен негіздес. Егер аяқ - қолдың жыртылған артериясы байланып венасы байлаусыз қалдырылса жарақаттанған аяқ- қолдың гангренасы басталады. Ал егер артериямен қоса вена қан тамыры да байланылса гангрена байқалмайды. Осылай қан айналысын тендестіру Оппельдің эндартериитті емдеу үшін жаңа операцияны ұсынуына негіз болған.

Артерияға операция жасау - 1926ж. Люис және Рейхерт аяқ артериясының резекциясын қолдануды ұсынған. Авторлардың ойынша негізгі артерия бітеліп тез арада коллатеральды қан тамырлары пайда болады.

Д.Н.Думбадзе артериямен қоса венаның резекциясын орындау қажет деп атаған.

Симпатикалық жүйке жүйесіне жасалатын операциялар - 1899ж. француз хирургі Жабуле сан артериясын ашып, оның симпатикалық жүйке бұтақтарын кесуді ұсынған.

1914ж. Р.Лериш артерияның адвентициясын 8—10см. ұзындықта сылып алып тастауды ұсынған. Бұндай операциядан соң артерия аневризмасы басталады, кейде ол жыртылады.

В.И. Разумовский артерия алкоголизациясын ұсынған артерияның сыртқы қабатын спиртпен сүрту.

1925ж. Аргентина хирургі Диаз (Diаz) симпатэктомия операциясын ұсынған.

Симпатэктомия кең пайдаланылып эндартериитті емдеуде едәуір көмек көрсетеді. Р.Лериштің қабары бойынша науқастардың 40% операциядан соң жұмысқа кіріседі. Науқастардың 25% симпатэктомия нәтиже бермейді.

Сондықтан соңғы жылдары ауруға ұшыраған артериянын өзіне операция жасау жиі қолданылады.

Интимотромбэктомия - артерияның ішкі қабатымен қоса тромбты алу. Операция үстінде және одан соң гепарин пайдаланылады. Болмаса тромб қайта пайда болып артерия бітеледі.

Егер артерияның өзгерісі көпке жайылса интимэктомияны орындау қиын және нәтижесіз. Бұл жағдайда өзгерген артерияны ауыстыру (өлген адамның артериясымен, венасымен, немесе жасанды протезбен) орындалады.

Операцияны орындауды жеңілдету үшін ауруға шалдыкқан артерияны резекцияламай - жасанды артерия протезін артериянын бітелген жерінен жоғары да және төменде жалғайды.

Бүйрек үсті бездерін алып тастау операциясын В.А.Оппель ұсынған. Автордың тірісінде бұл операцияны қолданушылар болмаған. Кейінірек француз хирургі Р.Лериш симпатикалы бағанамен қоса бір бүйрек үсті безін алып тастауды қолданған.

Аурудың асқынған кезеңінде аталған консервативті және оперативті емдеу тәсілдері аяқты сақтауға жағдай туғызбайды. Бұл аурулардың аяғын емес жанын сақтау үшін жалгыз шара - аяқ ампутациясын жасауға мәжбүр етеді. Өте қысқа орындалған ампутация гангренаның жоғарыға шабуына соғып қайталап операция жасауға мәжбүр етеді. Некроздың жайылған мөлшерін анықтау үшін Мошкович тәсілі қолданылады. Артерияға морфий қосылған новокаин ерітіндісі егіліп аяқ терісінің реактивті қызаруының төменгі шебі анықталаады. Әлбетте аяқ ампутациясы тізеден жоғары орындалады. Жара сирек тігіледі. Толық гемостаз қажет және операция жгутсыз орындалады.

Артерия қан тамырларын тексеру тәсілдері

1. Анамнез ( ақсау, аяқ еттерінің қашуы, аяқтың ұюы, шымырлауы )

2. Физикалъды тексерістер:

а) Көру-аяқ еттерінің қышуы, бұлшық еттердің гипотрофиясы, терінің бозаруы, мраморлануы, трофикалық өзгерістер - қылшықтың түсуі терінің құрғауы, тырнақтың сынғыштығы, некроз немесе мумификация.

б) Артерия тамырының соғуын анықтау.

в) Қан тамырының аускультациясы.

г) Аяқ - қолдардың артериялық қысымы.

3. Функционалды тесттерді анықтау: Оппель, Голъдфлам, Самюэльс сынақтары, Панченко феномені.

4. Тырнақты басу феномені.

5. Арнайы инструментті тексерістер:

а) Ультрадыбысты тексеріс;

б) компьютерлі томография;

в) реовазография;

г) термография;

д) ангиография;.

18 науқас- 40 жасар электрлік аспаптардың механигі. Клиникаға келесі шағымдармен жатқызылған. Жаяу жүргенде оң тірсек және аяқ басының ауырсынуымазалайды. Оның салдарынан 100—150 метр жер жүргеннен соң ауырсыну басылғанынша тоқтап тұрады.

Тұрмыс жағдайы жақсы. Жұмыс орны жылы, таза, жарық, құрғақ. 19 жастан бастап темекі шеккен. Тәулігіне 1 қорап темекі тартатын. Темекіні тартуды бұдан 2—3 жұма бұрын тоқтатқан. Арақ-шарапты жұма сайын қабылдайды. Бұрын маляриямен ауырған кезінде оң сирағының еттерінің ауырсынуы сезіле бастаған. Бірақта дәрігерге бармады. Аяқтың ауырсынуы күшейе түсіп 200-300 метр жүргеннен соң тоқтатуға мәжбүр болады. 3-4 минут тұрғаннан соң аяқ ауырсынуы басылатын. Оң аяқтың тырнақтары нашар өсетіні, саусақтардың шапшаң тоңатындығы қосылды.

Оң аяқтың терісі салқын, жеңіл көгерген, тері қылшықтары аз. ІІІ—ІV бақайлардың табан бетінде кішкене ойық жаралар, сирақ еттерінің жұқарғаны байқалады. Аяқтың сыртқы бетінің (dorsalis pedis) қан тамырының соғуы нашар Оппелъ, Самуэлъс, дақ симптомдары анық.

Осциллографияда оң аяқтың осциллограммасы түзу сызықтай. Ал сол аяктың осциллографиялық индексі 2мм. тең.

Рентгенографияда - екі аяқтың сүйектерінде рентгендік өзгерістер жоқ.

Термографиямен - оң аяқтың қызуы 31,2 градус, ал сол аяқтың қызуы 32 градус (Алексеев симптомы анык).

Оң аяқтың кан тамырының соғуының сезілмеуі, трофикалық өзгерістер және осцилография индексінің жоғалуы негізінде аяқтың артериялық қан тамырының ауруы анықталады.

Аурудың ұзақ уақытқа созылуы және мысқылданып ауырлануы облитерациялы эндартериит ауруын дәлелдейді.

Башпайлардағы кішкене ойық жаралар мен эррозиялар, тері қылшықтарының түсуі, аяқ еттерінің жұқаруы, тырнақ өзгеруі аурудың ІІ—ІІІ кезеңін дәлелдейді.

10.2. АЯҚТЫҢ КӨК ТАМЫРЫНЫҢ (ВАРИКОЗ) КЕҢЕЮ АУРУЫ

Аяқ қөқ тамырларының анатомиясы мен физиологиясы.Аурудың этиологиясы мен патогенезі. Клиникасы және диагнозы мен емдеу тәсілдері. Аурудың асқынулары

Варикоз немесе флебоэктазия көк тамырдың цилиндрше немесе түйіншектеніп кеңеюін атайды. Ауру халықтар арасында кең тараған және Гиппократ заманынан белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін аурудың себебі мен даму механизмі толық анық емес. Көк тамырдың варикозы деп оның формасының, құрылысының және қызметінің бұзылуынан қан ағынының нашарлануын атайды. Ауру ұзаққа созылады және уақыт өткен сайын ауырлай түседі. Варикоз ауруды алғашқыдан ерекше немесе басқа аурудың көріністерін беруі мүмкін. Ауру өте кең тараған. Көк тамыр варикоздануы тек аяқта емес, ішкі мүшелерде - ішек, өңеште де байқалады. Аурудың мол жайылғандығы, емделуінің ауырлығы, аурудың мүгедектенуінің мүмкіндігі, бұл аурудың маңызын дәлелдейді. Сондықтан қазіргі уақытта медицинаның арнайы бөлімі Флебология пайда болды.

Аяқ -қолдың көк тамырларының құрылыстары бір-бірінен ерекше. Жоғарғы және төменгі көк тамырлар жүйелерінің ішкі арнайы клапандарының сандары бір-бірінен өзгеше. Қолдың клапандары саусақтардаң бастап иыққа дейін, ал аяқтың клапандары башайлардан жамбасқа дейін орналасқан. Қолда 20 клапандар, аяқта 25 клапандар бар. Жоғарғы көк тамырлар артериялармен қатар орналасады. Саяз көк тамырлар қанды терең көк тамырға құяды және өз ара қосымша тамырлармен байланысады.

Көк тамырлар жүйесі көмір қышқылы көп және алмасу заттарына бай венозды қанды тасымалдайды. Қанда ішкі бездерден шығатын гормондар, ішек-қарыннан сіңетін қоректік заттар бар. Бұнымен қатар қан арқылы әр түрлі аурулар тарауы мүмкін- тромбофлебит. Ісік торшаларының метастаздануы, майлы, ауалы эмболия. Көк тамырдағы қан қысымы артерия қысымынан төмен және ағыны бәсең. Көк тамырлардағы қан көлемі артериялардағыдан екі есе мол.

Екінші ерекшелігі- венозды қан өзінің салмағына қарсы ағынмен ағады. Сондықтан веналар гидростатикалық қысым көреді. Көк тамырмен қан ағуына дененің, аяқ-қолдың бұлшық еттерінің тырысуы, тыныс алу қимылы, көк ет, кеуде қуысының тарылып- кеңеюі зор әсер көрсетеді. Венозды қан ағынына кедергі пайда болса коллатералды қан тамырлары арқылы қосымша ағын жолдары ашылып бір жүйеден екіншіге қан ағыны орындалады.

Варикозды аурудың түрлері

1. Алғашқыдан шынайы варикоз.

2. Екінші- басқа себеп-салдарынан: тромбоздан, жарақаттан, қан ағуының қиындауынан пайда болатын варикоз.

Тері астының көк тамырының варикозының түрлері:

1. Магистральды түрінде үлкен немесе кіші тері асты көк тамырының негізгі сабағы кеңиді.

2. Бұтақталынған - бұл түрінде қан тамырының ұсақ бұтақтары кеңейеді.

3. Аралас тамыр стволдары және бұтақтары қоса кеңиді.

Ағашқыдан варикозданудың себептері:

1. Конституционалды кемістіктер тұқым қуалау.

2. Клапандар кемістігі.

3. Эндокринді- гормоналды және механикалы әсерлер.

4. Инфекциялық аурулар.

5. Мамандық ерекшеліктері.

Көк тамырлар созылып кеңейуіне семіздік және табандармен башпайлар деформациялары жағдай туғызады. Бұнымен қатар басты себеп - гиподинамия- жаяу жүрмеу, аз қозғалу, қан айналысына, қан тамырлары тонусына, жүрекке зиянды әсер көрсетеді.

Бастапқы варикоз ауруының клиникалық көріністері: тері арқылы кеңейген көк тамыр түйіншіктері көрінеді.

Көбінесе варикоз үлкен тері асты тамырында, аяқтың ішкі бетінде, сирегірек -тірсектің сыртқы бетінде орналасады.

Аяқ венозды жүйесінің анатомиясы мен физиологиясы. Аяқтың тері астының үлкен көк тамыры терең көк тамырларымен коммуникантты немесе перфорантты веналар арқылы анастомозданады. Тері астының көк тамырлы жүйесінің кұрылысы әр адамда өзгеше. Тіпті бір адамның екі аяғында екі түрлі болуы мүмкін. Аяқтың тері астының үлкен венасы (Vena saphena magna) аяқ басының ішкі бетімен тізе ойшығына жетеді. Осы жерде ол сан көк тамырына жалғанады

Аяқтың тері астының кіші венасы (Vena saphena parva) сыйрақтың артқы - сыртқы бетімен келіп тізенің терең көк тамырына құяды.

Көк тамырдың үшінші тобы - коммуникантты, перфорантты веналар. Олар тері астының үлкен венасын терең венасына тікелей жалғайды және тікелей емес көк тамырды саяз көк тамырға бұлшық еттер көк тамырлары арқылы жалғайтындар.

Аталған тері астының үлкен көк тамыры мен терең веналардың көптеген клапандары бар, ал өте жуан веналар клапансыз. Тері астының үлкен көк тамырының 10-12 пар клапандары бар. Адамдар қартая келе тамыр клапандары қысқарып калындайды.

Венозды системадағы қан қысымы 10-12мм. сынап столбасына тең. Венозды жүйе арқылы қан ағыны бірнеше себептермен байланысты. Көк тамырмен қан ағынының шапшаңдығы 50—140см/ сек., артериямен ағын 500см/сеқ. тең. Венозды қан ағыны еттер тартылуы әсерінен, әсіресе жаяу жүргенде еттер тартылуы қан тамырын қысып, қанның вена арқылы төменнен жоғары ағынын қамтамасыздандырады. Бұған қоса венозды тамырларының аз ғана болса да қабырғасының тартылуы және венамен қатар орналасқан артерияның тартылу қимылы көмектеседі, әсіресе кеуденің сорғыштық әсері.

Браунның сорғыш аппараты аталатын шапта, тізе ойшығында орналасатын "сорғыш" қасиетті арнайы құрылыстар да венамен қан ағынынқолдайды. Терең және саяз орналасқан венозды жүйелер арасындағы көптеген анастомоздар аркылы осы екі жүйе арасында саяздан тереңге және тереңнен саязға екі бағытта қан алмасуы қамтамасызданады. Аяқтарын басып тұрған cay адамның венозды қысымы 5-9 рет көтерілсе, варикозды науқаста 12 есе көтеріледі. Венозды жүйенің сиымдылығы артериялық жүйенің сиымдылығынан 10 есе артық. Венозды жүйеде қанның 85% жиналған. Аталған ерекшеліктер венозды жүйенің адам жағдайы үшін зор маңыздылығын көрсетеді.