Файл: хирургия.doc

Көк тамыр варикозының себептерімен даму механизімі

1. Көк тамыр қабырғаларының әлсіздігі және клапандар кемістігі. Тамыр қабырғаларының дәнекерлі тіндерінің жұқарып әлсізденуі.

2. Туа пайда болатын себептер- артерио - венозды анастомоздар.

3. Конституционалды теория — варикозды тұтас ағзаның дәнекерлі тінінің нашарлығымен байланыстырады. Бірақта варикозданған көк тамырдың бұлшық етті қабатының атрофиялануы аурудан бұрын емес, оның салдарынан байқалады.

4. Көк тамырдың кеңеюін әйелдердің жүктілігімен, механикалық және эндокринді әсерлермен байланыстырды. Канда қан тамырының тонусын бәсеңдететін (сары денеден шығатын) гормондар көбеюі варикозға ұшыратады деп есептеушілер де бар.

5. Клапандардың іштей кемістігі біріншіден науқастың себебі болса, екіншіден клапандар кемістігі варикоздың (науқастың) салдарынан пайда болады да науқастың асқынуына ұшыратады.

Клапандардың кемістігіне вена қабырғаларының және клапандардың қабыну аурулары да (флебит, тромбофлебит) ұшыратады.

Клапан кемістігіне ұшыраған көк тамырмен қан кері қарай ағады. Бұның салдарынан тері асты веналарында жиналатын қан мөлшері өсіп көк тамырдағы қысым көтеріледі. Төменгі клапандар осы көтерілген қысымға қарсы тұра алмайды, бұл тамырлар созылады, олардың қабырғасы жүқарады. Клапан кемістігі теориясы варикоздың дамуын осылай ұғындырады.

6. Варикоз ауруының басталуында аурудың мамандығы зор маңызды. Гиппократ заманынан ұзақ уақыт аяғында тұратын адамдарда варикоздың жиі кездесетіндігі белгілі. Казіргі кезде әрбір жасы 45-тен асқан әйелдердің 6/1, еркектердің 15/1 варикоз ауруымен ауырады. Бұған себеп әйелдердің анатомиялық және физиологиялық ерекшеліктері. Әйелдердің жамбасы кең, қан тамырының бұрылыстары көп. Етек кір кезінде жамбас көк тамырларында жиналатын қанның мөлшері көп, әйелдердің қан тамырлары жұқа және оларды қоршаған тіндердің әлсіздігі. Ең маңызды себеп - жиі бала көтеру.

7. Вельяминов - Томашевский теориясы бойынша варикозға флебосклероз себеп болады деп саналады. Бірақта көк тамырлардың барлығы емес, жеке біреуінің ғана варикозға шалдығуы бұл теорияның қателігін көрсетеді. Бұнымен қоса флебосклероз варикоздан бұрын емес одан соң оның әсерінен басталады.

8. Көк тамырдың компенсаторлы созылуы. Тамырдың бітелуі - тромб, бөртпе сүзек, жамбас қуысының ісіктері, екі қабаттылық. Бұл варикоздар симптомдық немесе компенсаторлық болатындығынан оларды венэктомиямен емдеу қателік болып саналады.

Шеткергі көк тамырлар ауруларының жіктелуі

1. Даму кемістіктері:

1. Терең көк тамырдың жоқтығы.

2. Венозды гемангиомалар (шектелген, жайылған).

3. Артерио- венозды жыланкөздер.

4. Паркис- Вебер- Рубашов синдромы.

5. Клиппель – Треноне синдромы.

2. Жүре пайда болатын көк тамыр аурулары:

   1. Жарақаттары (ашық, жабық).

   2. Беткейлі көк тамырлар варикозы- (асқынбаған, асқынған коммуникантты және терең көк тамырлар клапандарының кемістігі), тромбофлебит, қан ағуы, трофикалық бұзылыстар- дерматит, ойық жара, целлюлит.

3. Қабыну аурулары: (тромбофлебит, флеботромбоз)- саяз және терең көк тамылардың.

Себебіне байланысты: жедел (қарапайым, ірінді, көшпелі, созылмалы .

4. Тромбофлебиттен соңғы синдром (ПТФС):

   1. Терең көк тамырдың бітелуімен байланысты.

   2. Терең көк тамырдың жартылай реканализацияланыумен байланысты.

   3. Терең және коммуникантты көк тамырлар клапандары кемістігімен байланысты.

5. Клиникалық ағынына байланысты: варикоздалған: ісініп- ауырғыш, ойық жаралы және ара

Тексеру тәсілдері

1) Клиникалық тексерістер сұрау, көру, аускультация, перкуссия.

2) Функционалды тексерістер (клапандар жағдайын анықтау:

1. Троянов- Тренделенбург сынағы.

2. Гаккенбрух сынағы.

3. Шварц, Пратт сынағы.

Терең көк тамырлардың өткізгіштігін анықтау үшін:

Дельбе-Пертес-сынағы – жорықтық, Пратт-1, Фирт-Хиджел, Лобелин сынағы.

3) Инструментальды тексерістер:

Флебоманометрия, термография және термометрия, капилляроскопия, реовазография.

4 ) Рентгенологиялық зерттеу:

Көк тамыр арқылы флебография (дистальды, селективті, ретроградты, жамбастық, тікелей емес, сүйек ішілік), лимфография.

5) Лабораторлы тексерістер (қанның ұйыткыш және сұйылтқыш жүйелері, тромбоциттер агрегациясы, қандағы оттегі және көмір қышқылы мөлшері, тіндердегі қан айналысын анықтау).

Көк тамырдың варикозды ауруының жіктелуі (А.Ф. Хахута, 1966 ж.):

I- Тері асты көк тамырының алғашқыдан анық (біріншілік, шынайы) варикозы:

1. Компенсациялық кезең.

2. Декомпенсациялық кезең.

II- Көк тамырдың екінші себептен варикоздануы:

1. Асқынбаған.

2. Асқынған.

Ill-Көк тамырдың іштей варикоздануы (Клиппель-Тренонэ-Паркс-Вебер-Рубашов ауруы) өте сирек кездеседі.

Көк тамырдың варикозды ауруының клиникасы - ауру 30-50 жастар арасында жиі байқалады (60—65%). Алғашқыда үрдіс жеке бір аяқтың көк тамырында басталады. Науқастың 50% тері астының үлкен көк тамырында орналасады. Ауру ешбір маңызды көрініссіз басталып кейінде қан ағыны бұзыла келе әр түрлі көріністер береді.:

1. Аяқтың шаршағыштығы және аяқтың ауырлануы. Кейбір аурулардың аяғында еттері құрысуы байқалады.

2. Бұдан әрі созылған түйіртпектенген көк тамыр пайда болады.

3. Сирақтың терісінің түсі бұзылады, тері қышиды, экзематизацияланады, көкшілденеді, одан соң қара-қоңырланады, қатаяды, қалыңдайды, ойық жаралар пайда болады.

4. Ұзаққа созылған түрінде периостит (рентгенде) байқалады.

5. Түс ауа аяқтың ауырсынуы күшейеді.

Варикоз ауруының асқынулары: тромбофлебит, трофикалы жаралар, тері қабынуы, қан ағуы, ойық жараларының тері қатерлі ісігіне шабуы.

Диагноз қиын емес. Теқ қана ауру аяқты тексерумен диагнозды аныктауға болады. Көк тамырдың созылуының цилиндр түсті, жылан түсті, немесе капшықша кең болуы және ақырғы екеуінің аралас болуы мүмкін. Созылған, керіліп үлкейген қан тамыры - ауруды жатқызғанда басылып кішірейеді, ал аяқты жоғары көтергенде толық көрінбей кетеді. Кейде көк тамыр бойында қатаң түйіртпектер байқалады.

1. Троянов - Тренделенбург симптомы. Науқасты шалқасынан жатқызып ауру аяғын жоғары көтереді. Қан тамырын төменнен жоғарыға сипап оны қаннан босатады. Бүдан соң тері астының қөк тамырын оның сан тамырына жалғасатын жерінде саусақпен басып тұрып ауруды аяғына тұрғызады. Венозды тор бос. Көк тамырды басқан саусақтарды көтеріп тамырды босатысымен қан жоғарыдан төмен көк тамырды толтырады. Бұл венозды клапандардың кемістігінен қанның керісінше жоғарыдан төмен ағуын көрсетеді

2. Гаккенбрухтың жөтел симптомы - ауру жөтелгенде венаны басып тұрған саусақтар жөтел қозғалысын сезеді. Кейде бұл симптомды көзбен көруге болады.

3. Делъбе- Пертес симптомы - созылған көк тамырлары бар аякқа эластикалық бинт салып ауруды жүргізеді. Біраз минуттан соң бинтті алып аяқты тексергенде тері астының кеңейген көк тамырлары көрінбесе бұл коммуникатты веналармен қанның саяз венозды жүйесінен терең вена арасының анастомозының дұрыстығын дәлелдейді.

4. Венография көк тамыр немесе сүйек арқылы - гипак, диодон егілгеннен соң рентгенография орындалып терең және саяз венозды жүйенің жағдайы анықталады.

Аталған обьективті тексерістерге қоса әйелдерде вагинальды, еркектерде ректальды тексерісті орындау қажет.

Аяқтардың ойық жарасы кездескенде оның себебін айыру үшін Вассерман реакциясы және микробтардың антибиотиктерге сезімталдығы анықталады.

Обьективті, рентгенді, лабораторлы тексерістерден кейін шешілген диагнозда аурудың атын ғана анықтап қоймай оның дәрежесін де анықтау қажет.

Көк тамыр варикозын 3 дәрежеге бөледі:

1. Басталу кезеңі. Тамыр созылып ауыр кеңімеген, көзбен көрінбейді.

2. Тамыр кеңіген, анық көрінеді.

3. Тамыр өте ауыр кеңіген, иректенген.

Диагноздың жіктелуі

1.Сан жарығы.

2. Көк тамырдың кеңейуіне әкелетін аурулардан айыру қажет.

Варикоз ауруларының ақыры- науқас адам өміріне қатер туғызбайды дегенмен ұзақ уақыт дамыған варикоз бірнеше ауыр асқынуларға соғады (тромбофлебит, трофикалы ойық жара, қан ағуы, ойық жараның тері рагына айналуы). Сондықтан көк тамыр варикозын ерте емдеген дұрыс.

Емдеу тәсілдері - консервативті және оперативті болып екі негізгі топтарға бөлінеді.

Консервативті тәсілдер - аурудың алғашқъі кезеңдерінде қолданылады. Алдымен ұзақ аяғымен тұруды қысқартады, жүру зиянсыз, бірақта ұзақ уақыт қозғалмай тұру зиянды (мата тоқушылар, шаштараздар, хирургтар). Бұл мамандарға және басқаларға - "бір орында жүру", екі аяғын көтеріп жату (4-5 рет) әр-бір жұмыс күнінде, эластикалы шұлық кию, асыкпай жаяу жүру.

Бұдан көп жылдардан бері созылған көк тамырлардың склерозын беретін дәрілерді тамырға егу (салицилді натрий, тұзды ерітінді, глюкоза, варикоцид т.б.) қолданылады. Бұл ерітінділер қан ұюын күшейтіп көк тамырдың тромбоздануын - бітелуін туғызады. Асептикалық қабынуға ұшыраған вена облитерацияланып бітеледі.

Қазіргі уақытта тек варикоцид пайдаланылады. Асептика, антисептика шарттарын бұлжытпай сақтап варикозданған венаға алдымен 3-8 мл.препарат егіледі. Әрбір 4-6 күннен соң қайталанып варикозды венаның басқа бөлшегіне егіледі. Барлығы 15 рет. Өкінішке орай бұл тәсілден соң аурудың қайталануы жиі байқалады. Және эмболия мен гангрена қауіпі сақталады.

Операциямен емдеу - аурудың асқынған түрлерінде (көк тамырдан қан ағуы, ісіну, дерматит, экзема, трофикалы ойық жара, қайталанбалы тромбофлебит т.б.) қажет.

Операциямен келесі жағдайдағы ауруды емдеуге болмайды:

- Жалпы жағдайы нашар ауруларды.

- Ағзаның жалпы немесе жеке іріңді инфекциясында.

- Компенсаторлы варикозда.

- Екі қабат әйелдерде.

Троянов –Тренделенбург операциясы (1888ж.) — бұл операция Тренделенбург сомптомы байқалатын ауруларда орындалады. Шап сіңірінен төменде көк тамыр екі қайтара байланып кесіледі-немесе 6—8 см.ұзындықта резекцияланады. Бұл операция аурудан толық құтқара алмайды.

Сондықтан қазіргі уақытта бір адамға бірнеше операция тәсілдері қоса орындалады.

Бебкок операциясы - Америка маманы 1907 жылы ұсынған. Бұл операцияны орындау үшін арнайы зонд немесе гитараның шегі пайдаланылады. Шап сіңірінен төменде венаға зонд енгізіледі. Зонд немесе гитараның шегі тірсекке дейін өтсе осы жерде вена кесіледі, оның ұшы зондқа мықтап байланады да зонд жоғарыға суырылып онымен қоса тері асты көк тамыры толық жұлынып алынады.

Егер зонд жоғарыдан тірсекке дейін өтпесе аяқта қосымша тілік орындалады да зонд екі рет өткізіледі. Алынған вена айналдырылып шешілген шұлыққа ұқсайды. Бұл тәсілмен орындалған венэктомия операциясында барлық анастомоздық тамырлар үзіледі. Үзілген тамырлардың интимасының тамыр "көзін" бітеуіне байланысты қан ағуы байқалмайды.

Операциядан соңғы кезенде науқас бір тәулік аяғын көтеріп шинаға салып (Белер шинасына) жатады. Келесі күннен бастап аяқтың басын қозғауға рұқсат беріледі.

Аяқ буындарын қозғау қан тамырларында тромб пайда болуының алдын алу үшін зор маңызды. Бұрын қан тамырларына жасалған операциялардан кейін эмболиядан қауіптеніп ауруды ұзақ уақыт қозғалыссыз ұстайтын. Қозғалмау қан айналысын бәсеңдетіп тромб пайда болуын күшейтеді. Оның алдын алу үшін ауру аяғына тұрады, жүреді, 7—8 күннен соң тігін жіптері алынады. 10—11 күннен соң үйіне шығарылады. 2—3 ай бойы аяққа эластикалы бинт қолданылады, аяғын салбыратып отырмайды. Одан жату немесе жүру дұрыс.

Варикоздың стволды, бағаналы, бұтақты түрінде Маделунг (1884ж.) операциясы орындалады . Бұл операцияда варикозды стволдың бойымен ұзын тілік орындалып венозды стволға қоса онымен жалғасатын вена бұтақтары алынады. Екінші тілікпен сирақ венасы алынады. Бұл операция косметика талаптарына сай емес — операциядан соң шаптан тілерсекке дейін тыртық қалады.

Сондықтан Нарат тәсілі қолданылады. Вена шап тұсында байланады. Осы қысқа тілік арқылы вена төменгі бағытқа босатылады. Бұдан соң екінші тілік орындалып ол арқылы вена тағы да төменге қарай босатылады. Қажет болса тағыда осы секілді бірнеше қысқа тіліктер арқылы варикозды вена толық алынады. Сонымен Нарат тәсілі Маделунг тәсіліндегі өте ұзын тілікті бірнеше қысқа тіліктермен ауыстыру болады.

Аяқ терісін тілмей инемен түйреп варикозды венаны бірнеше жерде байлау тәсілі (теріастылық венаны түйреу) -ертеден белгілі. Бұл тәсілді Вельпо, Дельпеш, Шеде, Кохер т.б. бұрынғы ғасырдың мамандары пайдаланған. Г.С.Топровер (1957ж.)- иілген инемен бүтін тері арқылы кетгут жібін варикозды вена астынан айналдыра өткізеді. инемен жіптің теріге енетін және одан шығатын тесігі біреу. Сондықтан жіп байланғанда оның түйіні тері астына батып кетеді.

Дельбе операциясы (1906ж.) (сафенді-сан анастомозы) - тері астының үлкен венасын сан венасымен жалғау. Операцияның орындалуы қиын және нәтижесі шамалы болғандықтан қазіргі уақытта өте сирек қолданылады.

Электрокоагуляция тәсілі - Бебкокк тәсілінше бірнеше тіліктер арқылы вена ашылып байланып, кесіледі. Жоғарыдан төменге қарай арнайы зонд венаға енгізіледі. Зонд полиэтиленді қапшықпен жабылған. Ұшы ашық. Үзындығы 80см. Варикозды венаға енгізілгеннен соң зондтың сыртқы ұшын диатермия аппаратына жалғап тоқ жібереді.

Көк тамырдың варикоз ауруының ең жиі асқынуы - трофикалық немесе варикозды ойық жара. Бұл жаралар ұзаққа созылады, оларды емдеу өте қиын.

Алғашқыда дерматит байқалады да одан соң ойық жара ашылады. Бұл жаралар әрқашанда тілерсектің төменгі бөлшегінде орналасады, олардың түбі іріңдеген, жиектері тегіс емес, айналасындағы тері пигменттелген, қатайған, склерозданған.

Трофикалы ойық жараларды емдеудің - көптеген тәсілдері белгілі.

I - Ойық жараның өзін жоюға бағытталған операциялар.

II- Ойық жараның себебін жоюға бағытталған операциялар.

Лериш операциясы (қызыл қан тамырының ішкі қабығын алып тастау).

Разумовский операциясы - қызыл қан тамырын алкоголизациялау.

Нусбаум операциясы - жара жиегінен 0,3-0,5см. қашықтықта ойық жараға ұшыраған тіндер сүйекке дейін кесіліп тілінеді. Бұнымен ойық жара айналасындағы қатты склерозданған, жарада қан айналысын нашарлататын тіндер тілінуі, жаңа қан тамырларының пайда болуын күшейтіп жараның жазылуына кажетті жағдай туғызады.

Ойық жараны терімен жабу тәсілдері. Тирш, Девис, Реверден, Филатов тәсілдері.

Трофикалы ойық жараны емдеудің консервативті тәсілдері:

1. Әр түрлі майлар, пасталар (Унна пастасы)

2. Жабысқақ пластырмен жабу – Астров-Байтон тәсілі.

3. Лер тәсілі-балық майымен байлам салу - майда витаминдер С, D көп.

4. Шырындарды қолдану — апельсин, лимон, томат шырындарымен байлам салу. Бұл тәсілдер туралы В.М.Мыш шырындарды ойық жараға емес, ішке беру пайдалы деп сықақтаған.