Файл: хирургия.doc

5. Басқа адамның немесе аурудың өзінің қанымен байлам салу.

6. Ойық жарасы бар аяққа гипсті байлам салу. Бұл тәсілді қолдаңу оңай, ол материалды аз талап етеді, гипс ірінді сорады, ойық жарадағы жылылықты сақтайды.

7. Паранефральды новокоин блокадасы.

8. Физиотерапиялық тәсілдер.

Сонымен, трофикалық ойық жараны емдеудің негізі оның себебін жоюмен тікелей байланысты. Варикозданған көк тамырды операциямен жою трофикалық ойық жараның жазылуын қамтамасыз етеді.

21-ші наукас 49 жасар жұмыскер әйел. Клиникаға келесі шағымдармен түскен. Сол тірсектің сыздап ауырсынуы және аяқтың басымен өкшесінде жазылмайтын жара пайда болғанына шағымданады.

Екі рет жүкті болып, екі рет босанған. Еқі қабат кезінде аяқтар ісінуі байқалған. Ұзақ жылдар ауыр қара жұмыс орындаған. Бұдан 5 жыл бұрын сол тірсекте қызғылт бөртпелер одан соң оның орнында ойық жаралар пайда болған. 2 айға созылған стационарлы емнен кейін жара жазылған. Бұдан соң 2 жылдаң кейін ойық жаралар қайта ашылып оларды емханада емдеген. Кейінгі уақытта жара үлкейіп олардан қан ағуы байқалады.

Аяқтың көк тамырлары зор кеңейген, олардың бойында көптеген түйіншектер мен тері жұқаруы байқалады. Ойық жаралардың және оның айналасының терісі ауырсынады.

Тренделенбург симптомы, жорықтық (марштау) сымасы анық, қан анализінде — ЭТЖ—36мм.

Диагноз — сол аяқтың тері астының үлкен көк тамырының варикозды ауруы. Аяқтың трофикалы ойық жарасы.

10.3. ТРОМБОФЛЕБИТ ЖӘНЕ ФЛЕБОТРОМБОЗ

Тромбофлебит — көк тамырдың тромбпен бітелуімен қоса қабынып жалпы және жеке көріністер беруі. Тромбофлебит деген сөздің ақырғы буыны көк тамырдың қабынуын көрсетеді. Қабынған тамырда тромб жеңіл пайда болады. Тромбофлебитпен ауыратындардың 50%—де варикоз бар.

В.С.Савельевтің мәліметі бойынша жыл сайын әр-бір 100мың тұрғындардың 160 да терең көк тамырлар тромбозы және 50-де өкпе қан тамырының тромбэмболиясы анықталады (1990). Тромбэмболия көбінесе белгісіз, анық көріністерсіз (80%-де) басталады, әсіресе операциялардан кейінгі кезеңде. Барлық венозды тромбоздардың 95% аяқтардың тамырында байқалады. Тромбтар – саяз көк тамыр жүйесінде, жалғастырғыш және терең көк тамырларда пайда бола алады.

Саяз көк тамыр тромбозын консервативті емдеу аурудың қайталануынан немесе көк тамырдың созылмалы кемістігі басталуынан сақтандырмайды. Сондықтан оларды операциямен емдеу тек аурудың қайталануынан, өкпе тромбэмболиясынан сақтандырмайды, операция тромбофлебиттен және варикозды аурудан айықтырады.

Терең көк тамыр тромбозы ауруды жедел түрде емханаға жатқызып қажетті диагностикалық және емдік шараларды орындауды қажет етеді.

Тромбэмболия қауіпі туғанда – антикоагулянтты терапия және тромбты жою операциясы немесе дәрі комегімен күрделі көк тамырдың өзегін "ашу" орындалады.

Сүйектері сынуынан 10 тәуліктен астам уақыт қозғалыссыз төсекте жатқызылатын аурулардың 60-%-де (тілерсек сүйегі сынғандардың 59%, ал. ортан жілігі сынғандардың 67%де) терең көк тамырының тромбозы анықталады, және оларда өкпе қан тамырының тромбэмболиясының даму қатері күшті.

Сынған сүйекті қаңқа арқылы ұзақ уақыт қозғалысыз ұстау, науқастың жасы (40-асқан), қан айналысының нашарлауы, тыныс алудың бұзылуы т.б. жалпы себептер тромбэмболия қауіпін күшейтеді (Лазаренко В.А., 2005 ж.)

Флеботромбоз - көк тамырдың тромбпен бітелуі. Тамырдың қабынуы жеңіл және ол кейіннен, тромбоз әсерінен басталады.

Тромбофлебиттердің себебі толық анық емес. Әрине инфекцияньң әсері зор.

Флеботромбоз — сау көк тамырда басталса, тромбофлебит — қабынған тамырда басталады.

Көк тамырдың қабыну ауруларын 3 топқа бөледі:

1. Іріңді-септикалы флебиттер - іріңді сепсисті.

2. Тромбофлебиттер - қабынумен бітелудің қоса байқалуы.

3. Эндоваскулиттер - аллергиялы әсерден қан тамырының кабынуы.

Бұдан сыртқы көріністері бірдей аурулардың өз ара ерекшеліктері анықталып түр.

Сонымен, флеботромбоз сау көк тамырда орналасады. Тамырдың ішкі қапшығы сау болғандықтан онда пайда болған тромбтар тамырға жеңіл жабысады да одан эмбол үзілуі қауіпі күшейеді.

Тромбофлебитте мұндай қатер шамалы. Өйткені қабынып өзгерген тамырдың ішкі қабырғасына күшті жабыскан тромбтар эмбол бермейді.

Тромбофлебиттің патогенезіне өте маңызды 3 өзгеріс әсер етеді: 1.Канағыныңың бәсеңдеуі. Бұған сәйкес лейкоциттер және тромбоциттердің тамырдың ішкі қабырғасына жабысуына жағдай туады.

2. Көк тамырдың кабынуы.

3.Қанның физико - химиялық қасиетінің бұзылуы. Мәселен қатерлі ісік ауруларында тромбофлебит немесе флеботромбоз қатерлі ісіктің алғашқы көрінісі болуы мүмкін.

Никотин, инфекциялы аурулар (сүзектер), тамыр иннервациясының нашарлауы да тромбозға ұшыратады.

Тромбофлебиттің басталуының себептерін анықтауға көптеген теориялар ұсынылған:

1. Көк тамырдың кабырғасының ауруға шалдығуы,

2. Қанның ұюының бұзылуы,

3. Венозды стаз теориясы.

Сонымен, үш түрлі әсер — венозды қан айналымының бәсеңдеуі, тамыр қабынуы және қанның физико - химиялық құрамының өзгеруі тромбофлебитке үшырататын себептері болады.

Тромбофлебит көріністері - күтпеген уақытта еш бір анық көрініссіз жедел басталады. Көбінесе ауру қабынудың жергіпікті сыртқы көріністерінсіз басталады. Тек сепсиспен байланысты тромбофлебитте дене қызуы жоғары және сыртқы кабыну көріністері - қызару, ауырсыну, қабынған көк тамыр бойының ісінуі анық. Тамыр жуандайды, айналасындағы бездері үлкейген, ауырсынады, кейде лимфангоит.

Терең көк тамырлар тромбофлебитін анықтау қиын. Өйткені сыртқы қабыну көріністері байқалмайды.Тері асты көк тамырын көзбен көруге, қолмен сипауға болса, терең көк тамырларды бұлай тексеруге болмайды.

Дегенмен терең тамырлар тромбофлебитін айыруды келесі симптомдар көмегімен шешуге болады:

1. Аяқтың сыздап, шаншып ауырсынуы. Бұның себебі бұлшық еттер ишемиясы.

2. Аяқты сипап қолмен теқсергенде ауырсынуы.

3. Терең көк тамырлар бағытында терең инфилътраттың байқалуы.

4. Қан тамырларының жолының ауырсынуы.

Тромбофлебит жедел, баяу және созылмалы деп үшке бөлінеді. Бұған қоса үдемелі тромбофлебит белгілі. Тромбофлебит ауруының қайталануы 65% байқалады .

Тромбофлебиттің асқынуларының ішіндегі ең қатерлісі - өкпе тамырларының эмболиясы.

Тромбофлебиттің асқынуларын емдеу - 1930ж. Тренделенбург өкпе артериясындағы тромбты операциямен алуды ұсынып бірнеше аурудың жанын сақтағанынан басталады. Қазіргі уақытта бұл операцияны орындауға қажетті жағдайлар толық бар.

Тромбофлебиттің диагнозын анықтау- сыртқы көріністер негізінде (ауырсыну, қызару, дене қызуының көтерілуі) орындалады. Әрқашан тромбофлебитті флеботромбоздан ажырату қажет. Бұл емдеу тәсілдерін дұрыс орындау үшін қажетті. Флеботромбоздың тромбофлебиттен қандай айырмашылығы бар? Осы екеуін бір- бірінен қалай айыру мүмкін.

1. Флеботромбозда тромб cay көк тамырдың ішінде пайда болып оның әсерінен тамыр қабынуы басталатын болса, тромбофлебитте тромб қабынған көк тамырда басталады.

2. Флеботромбозда тромб қан тамырына жеңіл жабысқан, өйткені қан тамыры қабынбаған, интима өзгермеген. Сондықтан тромб оңай босанып қан ағынымен көшуі мүмкін. Тромбофлебитте тромб қабынып өзгерген вена қабырғасына мықты жабысқан.

3. Флеботромбоз анық симптомдар бермейді (симптомсыз, мылқау). Оның ең алғашқы көрінісі эмболия болуы мүмкін.

Тромбофлебит қабыну көріністерін береді (лейкоцитоз, гипертермия, гиперемия, гиперестезия). Эмболдану өте сирек. Өйткені тромб қабынып өзгерген вена қабырғасына қатты жабысқан.

4. Флеботромбозда тромб үзақ уақыт өседі, тромб кішкентай. Тромбофлебитте тромб шапшаң пайда болады, тез үлкейіп венаның "көзін" бітейді.

Бюргер эндартериитінде көшпелі флебит кездесуі тромбофлебитті осы аурудан айыруды қажет етеді. Бюргер эндартериитінде патологиялық үрдіс алдымен көк тамырда басталып, одан соң артерияға шабады.

Рейно ауруы - қолдарды қамтыса, тромбофлебит аяқтарда байқалады, "өлі бармақтар" симптомы тромбофлебитте жоқ.

Мейо тромбофлебиттің келесі жіктелуін ұсынған:

1. Варикоздың себебінен басталатын тромбофлебиттер.

2. Склерозды терапиядан соң және кейбір химиялық препараттарды еккеннен кейінгі тромбофлебит.

3. Травмадан кейінгі тромбофлебиттер.

4. Іріңді үрдіспен байланысты тромбофлебит.

5. Аяқ қан тамырлары бітеліп гангрена басталуынан кейінгі тромбофлебит.

6. Әр түрлі аурулардың асқынулары тромбофлебиті (босанғаннан, операциядан, әр түрлі жұқпалы аурулардан соңғы, қан ауруларымен қатерлі ісіктерден соңғы).

=Аяктың тромбофлебитін және флеботромбозын емдеу

1) Науқасты төсекке жатқызу. Бұл тәсіл ежелден белгілі. Қазіргі уақытта аурудың толық жазылғанына дейін емес, алғашқы 4—5 тәулігінде науқасты төсекте ұстау қажет. Ауру аяқтың астына шина немесе жастық салып аяқ көтеріледі. Науқасты төсекте ұзақ ұстау тек эмболия қауіпі туғанда қолданылады. Егер кеңіген көк тамырда қатаң қозғалмайтын түйіртпектер анықталса ауқасты ұзақ уақыт төсекте үстаудың қажеттігі жоқ.

4-5 күннен соң аяқтың басын, тізені қозғауға, төсекте қозғалуға рұқсат беріледі. Бұл қимылдар аяқтың қан айналысын жақсартады, болашақта жаңа тромбтар пайда болуы қауіпін азайтады. 4-5 күнен соң тромбтар тамыр қабырғаларына мықтап жабысады да бұдан әрі тромбоз, эмболия қауіпі азаяды. Сондықтан да аурудың алғашқы күндерінде ғана ауруды төсекте ұстау қажеттілігінің мәнісі осында.

Тромбофлебит ауруының күші бәсеңдей басталғанының келесі көріністері бар:

1) Аяқтың ісінуі, ауырсынуы бәсеңдейді, перифлебит көріністері басылады.

2) Жылы процедураларды қолдану - ауыру сезімін бәсеңдетеді, қабынуды басады. Бірақта тромбофлебиттің барлық түрлерінде жылылықты қолдануға болмайды. Жылы процедуралар тромбофлебиттің созылмалы түрінде қолданылса, жедел түрінде денені мұздату - процедуралары (суық су, қар, мұз, хлорэтилмен мұздату) орындалады.

3) Вишневский майымен компресс салу.

4) Антибиотиктерді пайдалану. Антибиотиктер қанның ұйыуын күшейтеді. Бірақта бұған қарамай тромбофлебитте байқалатын инфекцияны басу үшін антибиотиктерді қабыну үрдісі орналасқан денеге еккеннің шипалығы зор.

5) Бұрынғы уақытта тромбофлебитті гирудотерапиямен (сүлік - пиявки) емдейтін. Әрбір сүлік денеден 20-25 мл.қан сорады. 20 сүлік 500мл. қан сора алады. Бұл ауруға зиянсыз. Гирудотерапиядан соң аяқтың ауырсынуы, ісінуі басылады, тромбтар жұмсарады, кішірейеді. Бұл пайдалы өзгерістер қан мен қоса қабыну экссудатының сорылып азаюымен, сүлік сілекейімен бірге қан үюын бәсендететін заттың (гирудин) шығып науқас денесіне тарауымен байланысты.

Гирудотерапияның кемістігі:

а) сүліктің шаққан жерінде тері пиодермиясының пайда болуы мүмкін, қанның ұюы нашарлап қан ағуының күшеюі,

б) бірнеше ауруға қолданылған сүлік арқылы инфекциялы аурулардың жұғуы.

6) Антикоагулянттарды пайдалану

а) гепарин - аз уақытта қанның ұю үрдісін бәсеңдетеді.

б) дикумарин, неодикумарин, пелентан. Бұл препараттарды қан ағуын күшті ауруларға (гемофилия, апластикалы анемия т.б. қан ауруларында), бауыр, бүйрек, ұйқы безі ауруларында, миға қан төгілгенде, операция алдында пайдалануға болмайды.

Антикоагулянтты препараттарды протромбинді индексті анықтаудың нәтижесіне сүйеніп пайдаланады .

7) Әр қашанда тромбофлебит, онымен қатар орналасқан артерияның ишемиясын шақыратындығынан, артерия ишемиясын жою үшін бүйрек аймағының новокоинді блокадасы орындалады.

Тромбофлебитті операциямен емдеу

1. Саяз көк тамырлар тромбофлебитінде Троянов-Тренделенбург операциясы, тромбозданған саяз көк тамырды тері және тері асты майымен қоса алып тастау.

2. Терең көк тамырлар тромбофлебитінде:

• идеальды тромбоэктомия,

• тромбоэктомияға қоса флебоэктомия,

• флебоэктомияға қоса реконструктивті операция.

Консерватипті терапияның принциптері:

• Венозды ағынды жақсарту, эластикалы компрессия- шұлық кигізу, бинтпен орау, аяқты көтеріп ұстау,

• қан ұю процессін түзету - фибринолитикалы терапия, (антикоагулянттар), ферментотерапия - стрептокиназа, тромболизин,

• қабыну процессін жою гливенол, тросилол, десенсебилизация- димедрол, пипольфен, супрастин.

Тромбофлебиттің қайталанып басталуына қарсы – нәурызы аз диета, кұрамында "К" витамині көп тағамдарды пайдаланбау (капуста, шпинат) майлы тағамдарды, сілтілі тағамдарды аз пайдалану қажет.

Тромбофлебиттің қатерлі ақыры

а) Тромб қатайып, фиброзды тінге айналып, қөк тамырдың қабырғасына қатаң жабысып тамырдың "көзін" бітейді.

б) Кейде тромб жартылай жұмсарып, қан тамырының '"көзі" ашылады.

в) Тромбтың іріндеуі. Бұл өте қатерлі. Өйткені қан ағынымен инфеқцияның басқа денеге жайылуына әкеліп соғады. Бұндай қатері мүмкін ауруларды керуетке жатқызғанда басын төмендету қажет.

г) Іріңдемеген тромбтың бөлшектеніп эмболға айналып эмболияға ұшыратуы.

Тромбофлебиттің қатерсіз ақыры.

а) Тромбта тұз байланып - флебиттер пайда болуы.

б) Терең көк тамырдың тромбпен бітелуі саяз көк тамырдың компенсаторлы кеңейуіне соғуы.

Флеботромбоз - алдымен тамыр тромбозданады, ал кейіннен тромбоз салдарынан көқ тамырдың қабынуы басталады. Бұл аурудың клиникасы тромбофлебитке өте ұқсас. Флеботромбозге ұшыраған көк тамырдың ауырсынуы, қабыну көріністері анық емес. Флеботромбозға ұшыраған тері астының тамырлары жуанданған.

Флеботромбозде келесі симптомдар байқалады:

1) Малер симптомы - дене қызуы көтерілуінен көп бұрын қан тамырының соғуы жиіленеді. Дене қызуы көтерілмеген, бірақ тамыр соғуы жиі.

2) Хоменс симптомы - тізе буынында жазылған аяқтың басын бірнеше рет шапшаң қозғағанда аяқтың күшті ауырсынуы.

3) Левенберг симптомы : аякқа Рива- Роччи аппаратының манжеткасын салып оны 35 40 мм. сын.бағ. дейін желдеткенде ауру аяқтың қатты ауырсынуы. Сау аяқ 130-140 мм.рт. бағаналы қысымды ауыру сезімінсіз көтереді.

Флеботромбозды емдеу - тромбофлебитті емдеуге қолданылатын тәсілдерге қоса десенсибилизациялық емдеу пайдаланылады. Антигистаминді препараттар — димедрол, этизин, салицилаттар пайдаланылады. Көп мөлшерлі сұйықтар ішкізіледі. Антикоагулянттар - дикумарин, неодикумарин, пелентан қолданылады.

Операциямен емдеу - жамбас немесе сан көк тамырлары тромбозында тері астының көк тамырымен жалғау орындалады.