Файл: Все лекции по хирургии.doc

Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.

Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В свою очередь, объем кишечного содержимого определяется содержанием балластных веществ (пищевых или растительных волокон). Специальные исследования показали, что многие люди употребляют с пищевым рационом 20 – 25 г пищевых волокон в сутки, тогда как для нормальной деятельности кишечника требуется не менее 40 г балластных веществ в день.

Если записывать моторику толстой кишки в течение суток, то окажется, что наибольший подъем ее двигательной активности отмечается утром после завтрака, менее высокий пик регистрируется после обеда и совсем незначительный – после ужина. Это объясняет, почему у большинства людей стул, как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людей (в первую очередь, женщин) от полноценного завтрака и торопливость, когда человек покидает дом, едва успев проглотить последний кусок, подавляют нормальное функционирование желудочно-толстокишечного рефлекса и ведут к формированию привычных запоров. Этому также способствуют отсутствие нормального санитарно-гигиенического состояния мест общего пользования, малоподвижный образ жизни, некоторые физиологические состояния (беременность).

Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно коррелируют с течением гинекологических расстройств (например, болями во время менструаций).

Что же касается значения перенесенных инфекционных заболеваний в последующем формировании СРК, то их роль, по современным представлениям, является очень скромной. Действительно, после перенесенной острой кишечной инфекции в течение небольшого периода времени (чаще всего нескольких недель) у больных могут отмечаться неприятные ощущения по ходу толстой кишки и диспепсические расстройства, однако, они достаточно быстро самостоятельно исчезают по мере восстановления нормальной структуры слизистой оболочки кишечника.

Классификация

Предложены различные классификации СРК, иногда включающие в себя и отдельные варианты функциональных аноректальных расстройств. Наиболее удачной и удобной в практическом отношении является классификация F.Weber и R.McCallum (1992), выделяющая 3 варианта СРК:

вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму СРК часто обозначают как функциональную диарею);
вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры),
вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

В тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания, протекающий с болями и метеоризмом, болевые ощущения носят обычно схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Нередко появление болей провоцируется и приемом пищи.

Клинический вариант СРК с преобладанием запоров может иметь различные проявления. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако, сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих пациентов длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное общее состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных, у которых в клинической картине СРК на передний план выходит диарея, жидкий стул (обычно 2 – 4 раза в день), светлого цвета, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, наблюдается преимущественно утром, после завтрака. При этом пациенты в ряде случаев отмечают императивные позывы на дефекацию. В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма).

Представленные клинические симптомы не являются патогномоничными только для СРК. Они часто встречаются и при многих органических заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ишемическом колите). Однако при тщательном обследовании пациента удается обычно выявить ряд особенностей, присущих любому клиническому варианту течения СРК и позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить диагноз данного заболевания.

Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, чувство неудовлетворенности вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, разнообразные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30 – 40% больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии (ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Характерными признаками СРК являются также длительный (в течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное время.

Не случайно, одним из первых вопросов, которые зарубежные гастроэнтерологи рекомендуют задавать больным с синдромом диареи значится вопрос о том, бывает ли диарея ночью. СРК является, по-видимому, единственным из подобных заболеваний, при котором жидкий стул в ночное время отсутствует.

При обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и хорошим общим состоянием больных, их нередко цветущим видом. Самое тщательное внимание необходимо обращать на наличие или отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированного похудания, повышения СОЭ и др.), обнаружение которых заставляет думать о серьезном органическом заболевании.

Неспецифичность клинических симптомов СРК делает необходимым проведение тщательного первичного обследования таких больных с обязательным клиническим и биохимическим анализом крови, а также ректороманоскопией и колоноскопией (по показаниям – с биопсийным контролем) [7]. Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника. При наличии показаний для исключения инфекционной природы поражения кишечника исследуют кал на бактерии кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии и т.д.). При подозрении на спру или болезнь Уипла проводят гастродуоденоскопию с глубокой биопсией. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ангиографию [8].

Лечение

Лечение больных с СРК включает в себя нормализацию режима и характера питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных лекарственных препаратов.

Так, если в клинической картине СРК преобладают запоры, то большое значение имеет рекомендация обогащения пищевого рациона балластными веществами. Балластные вещества (пищевые или растительные волокна) не расщепляются ферментами пищеварительного тракта, выделяясь в неизмененном виде. Будучи по своей структуре пустыми клеточными оболочками растений, балластные вещества, попадая в кишечник, связывают воду и набухают, увеличивая объем кишечного содержимого и усиливая, таким образом, его перистальтику. С целью повышения содержания балластных веществ в пищевом рационе в него можно включать такие продукты, как хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты (например, капусту, яблоки), пшеничные отруби.

Однако многие больные с СРК плохо переносят продукты с высоким содержанием балластных веществ (в частности, капусту и отруби), которые приводят у них к усилению болей и метеоризма. Поэтому в настоящее время за рубежом большой популярностью пользуются препараты из оболочек семян подорожника Plantago ovata (псиллиум), наиболее известным представителем которых является мукофальк. Прием данного препарата с достаточным количеством жидкости способствует не только нормализации стула, но и уменьшению у больных с СРК болевых ощущений и метеоризма и позволяет преодолеть у пациентов привыкание к слабительным лекарственным средствам.

Важное место в лечении больных с СРК отводится психотерапии, обязательному разъяснению пациенту природы имеющихся у него расстройств. В противном случае больные, неудовлетворенные сделанным заключением ("У Вас ничего серьезного нет"), обращаются просто в другое медицинское учреждение, и весь комплекс ненужных уже диагностических исследований повторяется вновь. Больным с СРК важно объяснить, что у них нет серьезных органических заболеваний кишечника, а есть нарушения его двигательной функции, которые могут быть обусловлены переутомлением, нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни.

При выявлении у больных с СРК признаков депрессии и повышенной тревоги могут быть назначены антидепрессанты или анксиолитики, которые иногда дают хороший эффект у пациентов, резистентных к применению других лекарственных препаратов.

Если изменения привычек питания оказывается недостаточно для нормализации частоты стула у больных с СРК, протекающим преимущественно с запорами, то препаратом выбора в настоящее время является цизаприд. Стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта, цизаприд усиливает пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки и ускоряет пассаж содержимого по кишечнику. Назначение данного препарата в дозе 5 – 10 мг 3 – 4 раза в сутки при СРК с упорными запорами позволяет увеличить частоту стула с 1 – 2 до 3 – 5 раз в неделю и уменьшить прием пациентами слабительных препаратов [9].

У больных, у которых СРК протекает с синдромом диареи, препаратом выбора на сегодняшний день является лоперамид, являющийся агонистом опиатных рецепторов кишечника и не влияющий на опиатные рецепторы центральной нервной системы. Применяемый в сравнительно невысоких дозах (4 мг или 2 капсулы в сутки), лоперамид оказывается эффективным более чем у 70% больных с функциональной диареей.

Наконец, при СРК, протекающем преимущественно со спастическим болевым синдромом, наиболее оптимальным является использование спазмолитиков. Если в нашей стране в таких случаях назначаются обычно миотропные спазмолитики (но-шпа), то за рубежом предпочтение отдается холинолитикам (в частности, бускопану), спазмолитическое действие которого на гладкомышечные волокна стенки кишечника оказывается более выраженным, чем у но-шпы.

Прогноз

При правильном лечении (нормализации характера питания и образа жизни, отказе от неоправданного приема антибиотиков и других противовоспалительных средств) СРК характеризуется обычно благоприятным течением и прогнозом. Периоды ухудшения, нередко вызываемые психоэмоциональными перегрузками, сменяются различными по продолжительности периодами ремиссии. Общее состояние пациентов обычно остается вполне удовлетворительным в течение многих лет.

Таким образом, анализ многочисленных публикаций показывает, что в настоящее время достигнуты большие успехи в изучении патофизиологических механизмов, клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Прежде всего это касается выяснения роли нарушений двигательной функции кишечника в патогенезе заболевания, а также разработки методов лечения, направленных на ее нормализацию.

Литература

Thompson WG. Classification of functional gastrointestinal disorders. Motility 1994;25:10-2.
Heaton KW. Irritable bowel syndrome. Recent advances in gastroenterology 1992;9:49-62.
Enck P, Wienbeck M. Epidemiology and psychological factors of the irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:979-89.
Drossman AD. Irritable bowel syndrome. Gastroenterologist 1994;2:315-26.
Karaus M, Muller-Lissner SA. Motility and lower gut symptoms. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:990-8.
Mayer EA. Functional gastrointestinal pain. J Gastroenterol 1993;31:28-35.
Levine JS, Klor H-U, Oehler G. Gastroenterologische Differentialdiagnostik. Stuttgart-New York, 1995:498.
Riecken E-O, Schulzke J-D. Irritables Colon. Gastroenterologie. Munchen-Wien-Baltimore 1992;663-8.
Muller-Lissner SA. Cisapride in chronic idiopathic constipation: can the colon be re-educated? Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:69-73.

Дифференциальная диагностика с синдромом острого живота.

Настоящая лекция посвящена наиболее актуальным, жизненно важным вопросам, на которые должны быстро отвечать врачи, встречающиеся с острой хирургической патологией брюшной полости. Таких больных поступает в стационары около 70%. Почти у 1/3 экстренно госпитализированных больных острая хирургическая патология органов брюшной полости не подтверждается, диагностируются другие состояния, протекающие с ложным абдоминальным синдромом (терапевтические, гинекологические, урологические, инфекционные болезни). Чаще всего отвергается диагноз острого аппендицита. В то же время следует помнить, что иногда в действительности больных доставляют с затихшим приступом аппендицита (начальная надчревная фаза болезни), то есть без локальных симптомов, связанных с развитием местных воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшине передней брюшной стенки. По данным института скорой помощи им. Н.Ф.Склифосовского, из больных, госпитализированных с диагнозом острого аппендицита, почти 30% не оперируются.

Под синдромом острого живота следует понимать совокупность симптомов, определяющих клиническое течение острых хирургических заболеваний брюшной полости.

К острым хирургическим заболеваниям живота относятся острый аппендицит, острая непроходимость кишечника, ущемленная грыжа, язва желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией, острый холецистит, острый панкреатит, открытые и закрытые повреждения брюшной полости и некоторые другие. Большинство перечисленных заболеваний могут стать причиной развития перитонита. Все больные с этой патологией подлежат немедленной госпитализации в стационар.