Файл: Все лекции по хирургии.doc

Острый холецистит, не осложненный перитонитом (болевой синдром в правом подреберье и эпигастрии, пальпируется увеличенный и напряжённый желчный пузырь, наличие конкрементов, воспалительные изменения в анализе крови), при неэффективности консервативного лечения является показанием к хирургическому лечению в первые 48 – 72 часа от начала заболевания.
Повторный приступ острого холецистита (болевой синдром, увеличение желчного пузыря, напряжение мышц живота, лейкоцитоз) у больных первоначально ответивших на проведение интенсивной терапии.

Отсроченная операция:

Проводится через 7-10 суток с момента поступления больным поступившим с клиникой острого холецистита, но адекватно ответившим на консервативную терапию (купирование болевого синдрома, нормализация размеров желчного пузыря, улучшение лейкоцитарной реакции и результатов УЗИ).

У больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, печеночной недостаточностью целесообразно проведение двухэтапного лечения. В первые двое суток – эндоскоскопическая папилосфинктеротомия или назобилиарное дренирование. После купирования желтухи и явлений печеночной недостаточности – холецистэктомия. При невозможности эндоскопического дренирования холедоха – показано оперативное лечение не позднее 7 суток с момента поступления.

Показания к холедохотомии.

Абсолютные:

Механическая желтуха в момент операции;
Камни желчных протоков, определяемые при пальпации;
Расширение общего желчного протока, воспалительные или рубцовые изменения его стенок;
Гнойный холангит;
Изменения общего желчного протока и фатерова соска по данным рентгенологического и манометрического исследований, холедохоскопии и зондирования, проводимых через пузырный проток.

Относительные:

Отсутствие камней или мелкие камни желчного пузыря при расширенном пузырном протоке;
Уплотнение головки поджелудочной железы (панкреатит – Шалимов) или области фатерова соска; (Хачатрян, Виноградов)

Противопоказания к холедохотомии:

Камни большие
Пузырный проток узкий
При пальпации холедох без камней.

Показания к ревизии холедоха:

Мелкие камни в желчном пузыре с расширением общего желчного протока более 8 мм;
“Плавающие” камни в общем желчном протоке даже после их удаления;
Застойная или замазкообразная желчь в холедохе;
Рубцовые изменения стенки холедоха;
Рубцовые изменения печёночно-дуоденальной связки, маскирующие и деформирующие холедох;
Подозрение на любую непроходимость в области БДС;
Необходимость чреспечёночного дренирования.

Наружное дренирование холедоха

Виды:

Временное дренирование – до 2-3 недель
Продолжительное дренирование – до 3-6 месяцев
Длительное дренирвоание – 1,5 – 2,5 года
Постоянное дренирование

Временное наружное дренирвоание показано:

Для отведения желчи при острм холангите и панкреатите, если проходимость протоков практически сохранена.
После манипуляций, которые могут вызвать отек стенок и выходного отдела протока (удаление конкремента, неоднократное зондирование, рассечение БСД, пластика протока).
После наложения желчеотводящего анастомоза, когда есть опасения прорезывания швов из-за изменения стенок.

Продолжительное дренирование показано:

При свежих ранениях гепатикохоледоха и угрозе натяжения швов

Показания для длительного наружного дренирования:

Отсутствие гарантии полноценного восстановления желчетока из-за рубцовых изменений стенок протока.
Невозможность сформировать достаточно широкий анастомоз
Угроза натяжения швов анастомоза и их прорезывание в результате рубцовых изменений в стенках протока.

Показания к наружному дренированию холедоха:

Острый гнойный холангит;
Острый панкреатит при наличии в холедохе камней, мутной желчи, мелких камней и замазкообразной желчи;
Неустранённое препятствие в дистальном отделе общего желчного протока;
Тяжёлое состояние больного, когда ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешательством. (Шалимов).

Внутреннее дренирование холедоха.

Папилосфинктеротомия.

Абсолютные показания:

Ущемленный камень в БСД
Ограниченный стеноз БСД

Относительные:

Рецидивные и резидуальные камни гепатикохоледоха
Недренируемый ретродуоденальный отдел холедоха после холедоходуоденостомии
Панкреатит

Не показана:

Множественные камни гепатикохоледоха
Длительный стеноз БСД, распространяющийся на ретродуоденальный отдел холедоха
Нарушение моторной функции ДПК

Холедоходуоденостомия.

Показания:

Сужение терминального отдела холедоха на протяжении 2,5 см и более
Множественный холедохолитиаз, а также неуверенность в удалении конкрементов
Травматичные манипуляции на БСД во время устранений препятствий к оттоку желчи
Сочетание стеноза БСД с кистой холедоха или резким расширением протока (атония)

Противопоказания:

Холангит
Нарушение моторной функции ДПК
Острый панкреатит

Показания к двойному внутреннему дренированию холедоха:

Вколоченный камень БСД в сочетании с множественным холедохолитиазом

Стеноз БСД в сочетании с недренируемым отделом после холедоходуоденостомии.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением магистральных желчных протоков и большого дуоденального сосочка

Операции на магистральных желчных протоках

Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и большого дуоденального сосочка, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе и развитие вторичного панкреатита, является показанием к оперативному вмешательству на гепатикохоледохе. Важнейшим компонентом этих вмешательств служит вскрытие просвета общего печеночного или желчного протока — холедохонли гепатикотомия.

В литературе до сих пор широкое распространение имеют термины «диагностическая» и «лечебная» холедохотомия. Однако, по нашему мнению, при наличии современных методов исследования желчных путей, как правило, не следует рекомендовать холедохотомию в качестве диагностического мероприятия. Необходимость данного вмешательства должна быть выяснена до вскрытия просвета протока с помощью до и интраоперационных исследований, главными из которых являются различные варианты рентгеноконтрастного исследования желчных путей.

Основным показанием к вскрытию просвета магистральных желчных протоков служит наличие билиарной гипертензии и ее осложнений (холангита, панкреатита) либо опасность ее возникновения в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообразности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии.

Для выявления этого основного показания к холедохотомии важное значение имеет обнаружение таких признаков, как механическая желтуха в момент операции; прощупываемые камни в протоках; мелкие камни в пузыре или их полное отсутствие при расширенном пузырном протоке: выраженная дилатация общего желчного протока (свыше 1,0 см); гнойный холангит; уплотнение поджелудочной железы и БДС; признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным специальных операционных исследований, проводимых без вскрытия общего желчного протока.

Вскрытие общего желчного протока является не самоцелью, а обычно первым этапом операции, ликвидирующей препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета, — удаления камней протоков, создания наружного или внутреннего дренажа желчных протоков, папиллосфинктеротомии.

При выполнении холедохотомии целесообразно придерживаться ряда правил, чтобы создать наилучшие технические условия для выполнения диагностических и лечебных манипуляций. Так, продольное рассечение общего желчного протока производят строго по средней линии, не доходя на 3 — 5 см до верхнего края двенадцатиперстной кишки (во избежание кровотечения из проходящих здесь ветвей верхних панкреатодуоденальных артерий), что создает оптимальные условия для проведения инструментов как в дистальную, так и проксимальную часть желчевыводящих протоков, а при наложении билиодигестивного анастомоза способствует лучшей адаптации его краев и уменьшает размеры «слепого мешка». Длина раны общего желчного протока определяется необходимостью выполнения того или иного оперативного приема. Для проведения зондирования, холангиоскопии, удаления из протоков мелких и средней величины камней достаточно вскрыть проток на протяжении 0,8 — 1,0 см. Лишь при экстракции крупных камней и при наложении билиодигестивного анастомоза длина разреза должна быть большей, в последнем случае 1,5 — 2 см.

Важнейшей задачей хирургического вмешательства на желчных путях у больных холангиогенным панкреатитом является полное удаление конкрементов из системы желчных протоков. Сначала с помощью специальных щипцов извлекают камни, свободно лежащие в проксимальном отделе внепечепочных протоков. Камни, расположенные в дистальном отделе общего желчного протока, перемещают к холедохотомическому отверстию пальцами, расположенными сзади и спереди от протока. При затруднении в применении данного приема следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку, что делает дистальную часть общего желчного протока более доступной. Удаляя камни из общего желчного протока, нужно тщательно следить за тем, чтобы не допустить их миграции в печеночные протоки.

Большую помощь в удалении мелких камней, их осколков и замазкообразных масс из протоков оказывает промывание протоков через введенный в них катетер. Камни, фиксированные в дистальном отделе общего желчного протока, удаляют с помощью металлических ложек. Рациональным приемом, облегчающим экстракцию камней как из печеночных и внутрипеченочных протоков, так и из дистального отдела общего желчного протока и БДС, является использование баллонного катетера типа Фогарти или ПО «Север». Конец катетера проводят на несколько миллиметров за конкремент, затем осторожно наполняют баллон, укрепленный на конце катетера, и медленно извлекают последний при заполненном баллоне катетера вместе с конкрементом. Более эффективно эта манипуляция выполняется под контролем холангиоскопии.

При наличии холангиолитиаза операционная холангиоскопия является не только диагностическим, но и лечебным методом, позволяющим наиболее эффективно выявлять камни, обеспечивать и контролировать их экстракцию из печеночных и общего желчного протоков различными инструментами — ложками, петлями Дормиа, баллонными катетерами, щипцами. Атравматичным и весьма эффективным приемом удаления камней и замазкообразных масс из просвета протоков является вымывание их струей' жидкости из ирригационной системы холангиоскопа под контролем зрения.

При камнях дистальной части общего желчного протока и БДС в ряде случаев применяют проведение конкрементов в кишку с помощью зонда, что обычно производят при попытках диагностического зондирования большого дуоденального сосочка. Следует предостеречь от настойчивых попыток выполнения этого приема изза повышенной опасности развития послеоперационного панкреатита, а также травмы общего желчного протока. Необходимо сознавать, что, несмотря на применение всех диагностических и лечебных приемов, удаление через холедохотомическое отверстие камней желчных протоков и ампулы БДС может быть достигнуто не во всех случаях. В связи с этим при обоснованном подозрении на наличие неудаленных камней, особенно при множественном холедохолитиазе, хирург должен завершать холедохолитотомию не глухим швом или дренажем протока, а наложением широкого билиодигестивного анастомоза в расчете на отхождение остаточных камней, либо произвести папиллосфинктеротомию, которая позволяет тщательно ревизовать дистальную часть общего желчного протока путем ретроградного введения в него зондов, щипцов или (что наиболее эффективно) холедохоскопа, выявить и полностью удалить не замеченные до этого камни.

Диагностические и лечебные манипуляции при холангиолитиазе, сочетающемся с панкреатитом, как правило, приводят к развитию или усугублению билиарной гипертензии в ближайшем послеоперационном периоде. Это обстоятельство необходимо учитывать при выборе метода завершения вмешательства на желчных протоках. В частности, следует избегать применения «идеальной холедохотомии» с глухим швом стенки протока во всех случаях, когда производились манипуляции на БДС: его зондирование, бужирование, проведение через него эндоскопа; наконец, после повторного выполнения холангиографии, поскольку все они могут приводить к стойкому спазму сфинктера Одди и появлению транзиторной высокой билиарной гипертензии, заключающей в себе опасность развития недостаточности швов протока. Вместе с тем нет оснований для полного отказа от ушивания протока наглухо в отдельных случаях пробной холедохотомии, удаления единичных камней общего желчного протока, когда изменения поджелудочной железы не сопровождаются стенозированием протока. Строгое ограничение показаний к «идеальной холедохотомии» при сочетанных поражениях билиарнопанкреатической системы, естественно, не включает тех случаев, когда ушивание стенки протока дополняют введением дренажа через культю пузырного протока. Подобный вариант операции, который рядом хирургов обозначается как одна из разновидностей "глухого шва холедоха", на деле должен рассматриваться как способ завершения операции наружной декомпрессивной холангиостомией.

Временное наружное отведение желчи

Особая роль временного наружного отведения желчи при заболеваниях желчных путей, осложненных поражением поджелудочной железы, определяется прежде всего характерным для большого числа случаев холангиогенного панкреатита повышением давления в просвете желчевыводящих протоков, инфицированием застойной желчи и неблагоприятным влиянием этих факторов как на состояние печени и поджелудочной железы, так и на исходы оперативных вмешательств. Развитие билиарной гипертензии в послеоперационном периоде может быть вторичным, обусловленным парезом желудочнокишечного тракта и, в частности, двенадцатиперстной кишки.

В связи с изложенным выше, в послеоперационном периоде опасность возникновения таких осложнений, как холангит, послеоперационный панкреатит, а также недостаточность швов протоков, является весьма реальной, что обосновывает применение временного наружного дренирования желчных путей, основными задачами которого являются отведение инфицированной желчи; снижение гидростатического давления в желчевыводящей системе с целью создания герметичности и условий для заживления ушитой раны протока или рассеченного БДС; предупреждение панкреатобилиарного рефлюкса и ферментативного холангита; предупреждение билиарнопанкреатического рефлюкса и послеоперационного панкреатита, а также послеоперационный контроль состояния оттока желчи, выявление возможного резидуального холедохолитиаза.

Смотрите также файлы

Preparaty_po_giste_Sostavnoy_fayl_2014.docx

Zapolnennye_preparaty_antiseptiki_probiotiki_i_t_p.docx

Гостищев. Общая хирургия.pdf

защитная кожи.docx

Retseptura.pdf

Файл: Все лекции по хирургии.doc

Экстренная операция – показания:

Срочная операция – показания:

Отсроченная операция:

Показания к холедохотомии.

Абсолютные:

Относительные:

Противопоказания к холедохотомии:

Показания к ревизии холедоха:

Наружное дренирование холедоха

Виды:

Временное наружное дренирвоание показано:

Продолжительное дренирование показано:

Показания для длительного наружного дренирования:

Показания к наружному дренированию холедоха:

Внутреннее дренирование холедоха.

Папилосфинктеротомия.

Абсолютные показания:

Относительные:

Не показана:

Холедоходуоденостомия.

Показания:

Противопоказания:

Показания к двойному внутреннему дренированию холедоха:

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением магистральных желчных протоков и большого дуоденального сосочка

Операции на магистральных желчных протоках

Временное наружное отведение желчи

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно