Файл: Все лекции по хирургии.doc

Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями, они практически не содержат методологических пороков. Технически это наиболее простой способ завершения холедохотомии.

Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Действительно, после длительной желтухи (иногда 1– 1,5 мес), когда желчь не попадает в кишечник, наступает период в 2–3 нед, когда желчь выливается наружу. Однако этот недостаток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи; если проходимость терминального отдела удовлетворительная, то обычно отделяется не более 20 % вырабатываемой печенью желчи, и происходит это в течение 2 нед. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной потере желчи через дренаж следует предположить затруднение оттока и ставить вопрос о необходимости применения диагностических (фис-тулохолангиография) и лечебных мер. В этом случае дренаж великолепно выполнил свою превентивную функцию «сигнализатора».

Наконец, в-третьих, важна диагностическая функция дренажа, когда по каким-то причинам не устранено механическое препятствие (камень, стеноз, опухоль), и желчь целиком в огромном количестве (600–900 мл) выливается наружу. Ситуация быстро проясняется: потеря желчи большая. И хотя наружное дренирование спасло жизнь больному, все же обильная потеря желчи должна быть устранена любыми методами, вплоть до выполнения повторной операции.

При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустраненной причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае полным желчным свищом. Таким образом, и в этих обстоятельствах наружное дренирование оказывается весьма полезным.

Способы наружного дренирования. Существует несколько способов наружного дренирования, каждый из которых (за некоторым исключением) имеет свои преимущества. Кратко охарактеризуем их.

Т-образный дренаж Кера. О нем много уже сказано. Можно добавить также, что его применяют при остром холецистите, при холангите, у лиц пожилого и старческого возраста в качестве временного (2–3 нед) и длительного (до 2 лет) наружного дренирования. Иначе говоря, Т-образный дренаж является наиболее универсальным дренажем после холедохотомии.
Дренаж-сифон-манометр А. В. Вишневского заключается в том, что резиновую трубку с боковым отверстием вставляют через холедохотомическое отверстие в сторону печени, а его ушивают над трубкой. Новым по сравнению с аналогичным дренажом Мейо-Робсона явилось предложение А. В. Вишневского регулировать отток желчи с помощью приподнимания и опускания дренажной трубки. Общим недостатком дренажей А. В. Вишневского и Мейо-Робсона является их не очень надежная фиксация. Иногда дренажная трубка немного выскальзывает из протока, боковое отверстие выходит за его пределы, и тогда происходит утечка желчи в подпеченочное пространство.
Тонкий (ниппельный) дренаж через культю пузырного протока. Правильное и частое применение наружного дренирования является одним из самых важных мероприятий для улучшения результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.
Транспапиллярные дренажи Долиотти, Смирнова, Пиковского в настоящее время применяют редко в связи с опасностью блокирования устья протока поджелудочной железы и реальной возможностью панкреатита. Приводить здесь характеристику и технику исполнения нет необходимости, тем более что в экстренной хирургии их не применяют совсем.

Постхолецистэктомический синдром

После первых операций по поводу удаления желчного пузыря, начатых в конце 19 века и накопления опыта появилась группа больных, которым операция не приносила достаточного облегчения. Такая группа составляла около 15-20% всех оперированных. Представления о причинах болей и расстройств после произведенной холецистэктомии менялись на протяжении ста лет. Вначале их объясняли развитием спаечного процесса после операции, потом – самим удалением желчного пузыря и нарушением при этом физиологического желчеистечения, затем было гипертрофированно представление о технических погрешностях, рекомендовалась обязательная раздельная перевязка пузырной артерии и протока, большое значение придавали необходимости оставления очень короткой культи протока. Последние рекомендации имеют существенное значение, однако, как выяснилось в дальнейшем, не они играют основную роль в развитии так называемого ПС, которым начали обозначать такие неприятные явления после удаления желчного пузыря.

Новое представление о причинах расстройств после холецистэктомии возникло в связи с внедрением современных методов исследования в хирургию желчных путей. Стало ясным, что подавляющее большинство расстройств после холецистэктомии связано с некорригированными нарушениями главным образом в желчных протоках и в меньшей степени в других органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. В связи с этим появились большие резервы профилактики так называемого ПС во время первичной операции на желчных путях.

Перед врачом, который сталкивается с больным, предъявляющим жалобы на боли после холецистэктомии, возникает абсолютная необходимость выявить истинную причину заболевания, конкретное нарушение, а не довольствоваться эфемерным понятием ПС.

Терминология и классификация

Название ПС введено американскими хирургами в 30-х годах, и оно остается наиболее распространенным, подчеркивая связь с предшествующим вмешательством – удалением желчного пузыря. Уже к 60-м годам скурпулезное изучение состояния желчных путей до и после операции позволило отвергнуть такие концепции, как неизбежное после операции расширение культи пузырного протока или образование нового желчного пузыря, а также преувеличенное значение невриномы культи пузырного протока. Незначительное увеличение диаметра общего желчного протока после холецистэктомии, рассматриваемое ранее как патологическое состояние, связано с адаптационной перестройкой желчевыделительной системы в ответ на выключение из нее функции желчного пузыря – эластичного резервуара, где концентрируется желчь с мощным сфинктерным аппаратом в шейке. Синхронная ритмичная деятельность желчного пузыря и запирательного механизма БДС обеспечивает ритмичное поступление желчи в кишечник. У больных с блокированным желчным пузырем происходит перестройка в сфинктере БДС, тонус которого снижается, а общий желчный проток расширяется. У больных с холециститом с сохраненной функцией желчного пузыря эта перестройка наступает только после операции и с запозданием, что может приводить к болевым реакциям в связи с расширением общего желчного протока и достаточно высоким тонусом запирательного механизма БДС.

При динамическом наблюдении за больными, перенесшими операции на желчных путях, отмечается улучшение результатов с удлинением сроков, прошедших после операции. Такая тенденция прослеживается особенно отчетливо у больных, у которых желчный пузырь функционировал до операции.

Если желчный пузырь был отключен, операция фактически не изменяет гидродинамические взаимоотношения в желчевыделительной системе, и улучшение состояния наступает значительно раньше.

Изучение отдаленных результатов позволило выявить, что неудачи после операции в подавляющем большинстве случаев связаны не с удалением желчного пузыря, а с нарушениями и патологическими состояниями, нераспознанными ни до, ни во время операции, а иногда и имеющими самостоятельный характер.

Т.о. ПС – это собирательное понятие, которое объединяет различные заболевания ЖКТ, желчевыводящих путей, воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и другие заболевания, не имеющие отношения к желчевыводящим путям.

Э.И.Гальперин выделяет следующие группы заболеваний:

Заболевания желчных протоков и БДС:

камни желчных протоков и БДС
стеноз БДС
недостаточность БДС
избыточной длины культя пузырного протока “остаточный желчный пузырь”
стриктура внутри- и внепеченочных желчных протоков
стриктура желчеотводящих анастомозов
кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков
опухоли желчных протоков и БДС

Заболевания печени и поджелудочной железы:

гепатит
билиарный цирроз печени
паразитарные заболевания печени
хронический панкреатит

Заболевания ДПК:

дивертикулы
хроническая дуоденальная непроходимость

Заболевания других органов и систем:

заболевания ЖКТ
гемолитическая болезнь
другие заболевания

Заболевания желчных протоков и БДС

Холедохолитиаз является одной из главных причин рецидива заболевания после операций на желчевыделительной системе. По данным различных авторов, он составляет 2-65,1%. Основными причинами, вызывающими образование камней, по мнению большинства исследователей, является изменение состава желчи, воспаление желчевыводящих путей и застой желчи. Основным местом образования камней является желчный пузырь. Камни желчных протоков в 97% случаев имеют вторичное происхождение. В отличие от резидуальных вновь образованные камни часто рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или рыхлого слепка протока.

В клинической картине холедохолитиаза после ранее произведенной операции наиболее постоянным признаком является приступообразная боль, нередко приступы болей сопровождаются желтухой и лихорадкой. Однако камень протока, не обтурирующий полностью БДС или просвет гепатикохоледоха, может не сопровождаться желтухой или желтуха протекает скрытно в виде кратковременного потемнения мочи.

Первые признаки осаточного литиаза могут появиться вскоре после холецистэктомии, особенно когда в протоках оставлены мелкие конкременты, часто вклинивающиеся в БДС, и вновь приоткрывающие его просвет при расширении протока, переполненного застойной желчью. Для более крупных камней характерны тупые боли в правом подреберье, желудочно-кишечный дискомфорт, что заставляет обращаться больных к врачу в более поздние сроки.

Причины оставления камней в желчных протоках, т.е. ложного рецидива холедохолитиаза, кроются в недооценке клинической картины заболевания, ошибочной интерпритации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования.

Т.о., камни, оставленные в протоках при первой операции, встречаются чаще, чем вновь образованные. Они вызывают нарушение пассажа желчи и поддерживают воспаление в желчных протоках, а также в протоке поджелудочной железы. В связи с этим профилактика оставления камней в протоках при проведении первичной холецистэктомии является основной задачей хирурга.

Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению, как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий по снижению литогенности желчи. Динамическое изучение сдвигов физико-химических свойств желчи позволяет раньше выявить больных с высоким риском повторного камнеобразования и проводить мероприятия по снижению литогенности желчи: лечебное питание и физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, а также некоторых препаратов. К последним относятся хенодезоксихолиевая и урсодезоксихолиевая кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыщение желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечник, а также лиобил и сходные с ними розанол и липрохол.

Стеноз БДС.

Вовлечение БДС в патологический процесс при проведении первичных операций на желчных путях встречаетчя в 6,2-25% случаев, а при проведении повторных вмешательств возрастает до 11,2-84%.

Первое сообщение о стенозе БДС появилось в 1884 г., когда Langenbuch для извлечения вклиненного в БДС камня вынужден был рассечь сосочек в связи с его рубцовым стенозом.

В 1926 г. Del Valle и Donovan сообщили о “склероретрактильном оддите” как причине механической желтухи у больной при отсутствии камней в желчном пузыре. Заболевание получило название первичного стеноза БДС или болезнь Дель Валле-Донована.

Первичный стеноз БДС рассматривается как самостоятельное заболевание с нарушением проходимости сосочка. При первичном стенозе БДС желчный пузырь может не иметь признаков воспаления и не содержать камней. Последние могут отсутствовать и в протоках. Поджелудочная железа вовлекается в процесс вторично, однако, как правило, только тогда, когда имеется общая ампула БДС с впадающими в нее общим желчным и панкреатическим протоками.

Первичный стеноз БДС встречается в 0,17-13% случаев всех операций на желчных путях. Сулить о первичном стенозе БДС при проведении повторной операции на желчных путях не всегда представляется возможным, так как морфологические данные неспецифичны. Лишь указание на отсутствие камней в желчном пузыре и протоках во время первой операции и обнаруженное изолированное сужение БДС при повторной операции могут быть косвенными признаками первичного стеноза БДС, не устраненного ранее.

Этиология первичного стеноза БДС не совсем ясна. По-видимому, имеют место пороки развития желчно-панкреатической системы.

Вторичный стеноз БДС развивается в результате патологических изменений в других отделах желчевыделительной системы, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в ампуле. Отек БДС может быть переходящим на высоте острого воспалительного процесса, например при приступе острого холецистита. При длительном воздействии и травматизации БДС развиваются органические изменения, приводящие к его сужению.

Принципиально и первичный, и вторичный стеноз БДС различаются как по этиологии, так и по патогенезу, однако подход к их лечению одинаков, т.е. и в том, и в другом случае необходимо адекватное восстановление пассажа желчи и секрета поджелудочной железы.

Клиническая картина указанного заболевания не специфична и сводится к синдрому нарушения оттока желчи: боли, желтуха, которая встречается у 50 % больных, лихорадка.

Недостаточность БДС.

Термин “синдром недостаточности БДС” впервые был введен в 1941 году Mallet-Guy. При недостаточности БДС нарушается его запирательная функция, что приводит к зиянию устья. В основе недостаточности БДС лежат дистрофические изменения его стенки с атрофией слизистой оболочки и деформацией клапанного аппарата. Мышечный тонус терминального отдела общего желчного протока в месте впадения его в ДПК снижается или полностью утрачивается из-за дистрофических изменений в нервных волокнах.

Различают первичную и вторичную недостаточность БДС. Первичная недостаточность встречается редко и причины ее мало изучены. По-видимому, в основе первичной недостаточности лежат пороки эмбрионального развития желчно-панкреатической системы и двенадцатиперстной кишки. Вторичная недостаточность БДС связана со снижением тонуса сфинктера Одди, возникающего при прохождении камней, перерастяжении сосочка вследствии дуоденального стаза, при низких язвах ДПК, длительных дуоденитах, хронических панкреатитах. Сочетание хронического холецистита с недостаточностью БДС встречается в 3,2-9% случаев. Свободное поступление содержимого ДПК в желчные протоки через зияющий БДС является причиной холангита и панкреатита.

Клиническая картина недостаточности БДС у больных, оперированных ранее на желчных путях, складывается из болей в эпигастральной области и диспепсических расстройств в виде чувства тяжести и вздутия, которые обычно возникают после приема пищи. При внутривенной холангиографии контрастирования желчных протоков не наступает из-за отсутствия замыкательной функции сфинктера Одди и быстрого прохождения контрастной массы в кишку.