Файл: 1. Глобальная стратегия Ликвидировать туберкулез цели, задачи, основные компоненты.docx

При удовлетворительном состоянии пациента лечение организуют в амбулаторных условиях, в «стационаре на дому» или видеоконтролируемый прием препаратов.
Пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в стационар круглосуточного пребывания с обязательным соблюдением мер инфекционного контроля (!)

Чем лечить?

Схемы этиотропной химиотерапии такие же, как и у пациентов, не инфицированных ВИЧ

но есть особенности:

Если мы лечим ЛУ туберкулез, то проблемный препарат рифампицин, так как он ускоряет метаболизм антиретровирусных препаратов, и их концентрация в крови снижается. Более мягкое действие у препарата рифобутин, но если невозможно заменить, то надо корректировать схему антиретровирусной терапии.

-Бедаквилин не сочетается с эфавирензом! (эфавиренз снижает концентрацию бедаквилина, поэтому корректируют антиретровирусную трапию)

Как лечить?

Пациенты с сочетанной инфекцией принимают и антиретровирусную терапию и противотуберкулезные препараты каждый день под контролем медицинского работника.

Когда начинать лечение?

Антиретровирусную терапию необходимо назначать всем больным туберкулезом вне зависимости от количества CD4 Т- лимфоцитов.
-Если пациент уже получает ее, то ее продолжают, и начинают противотуберкулезную терапию.

-Если пациент ранее ее не получал, или оба заболевания выявлены одновременно, то начинают противотуберкулезное лечение, а затем – антиретровирусную терапию.

-При

уровне CD4 Т-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл ее вводят в течение двух недель.

-При уровне CD4 Т-лимфоцитов более 50 клеток/мкл ее вводят в течение восьми недель.
обязательно учитывают сочетание препаратов для лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза и выбирают оптимальные по эффективности и безопасности схемы.
обязательно проводят тщательный клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг НПР препаратов.
Кроме того, весь период лечения туберкулеза больные должны получать ко-тримоксазол для профилактики возникновения пневмоцистной пневмонии.

ЗАДАЧИ:

ЗАДАЧА 1

Основная часть.

Пациент З., 55 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме участкового терапевта.

Жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты. Со слов, изменения в легких впервые выявлены 4 года назад, за медицинской помощью ранее не обращался.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 165 см, масса тела 62 кг. ЧДД – 22 в 1 минуту, дыхание диффузно ослаблено, слабо проводится в верхние отделы легких. ЧСС 90 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Задание:

Опишите рентгенограмму.
Перечислите основные заболевания, при которых могут наблюдаться указанные клинико- рентгенологические изменения.
Назначьте и обоснуйте дополнительное обследование, которые необходимо провести для установления / исключения диагноза туберкулеза

После дополнительного обследования диагностирован туберкулез. В мазках мокроты методом прямой микроскопии обнаружены КУМ. Определена чувствительность возбудителя заболевания к изониазиду (H), рифампицину (R).

Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.
Укажите схему лечения туберкулеза с учетом теста лекарственной чувствительности.
Перечислите основные принципы организации лечения данного пациента

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется негомогенное затенение верхних долей правого и левого легкого. В верхушке левого легкого определяется полость распада диаметром до 30мм, дренируемая (определяется дренажный проток в бронх), без уровня жидкости. Вся верхушка правого легкого до уровня 2 ребра представлена полостью распада, ограниченного фиброзными тяжами. Определяются участки инфильтрации в проекции корней обоих легких, оценить структурность корней не представляется возможным. Легочный рисунок умеренно сгущен в нижнемедиальных отделах. Средостение смещено вправо на 15-20мм. Подчеркнута междолевая плевра слева.
хронический абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия
посев мокроты на МБТ с постановкой ТЛЧ. , ОАК,ОАМ, фибробронхоскопия.
Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ(+).
2 месяца(изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол), 4 месяца (изониазид, рифампицин)
Пациенту необходимо проходить лечение в круглосуточном стационаре, в отделении для лекарственно- чувствительного туберкулеза. Так же необходимо оценивать:

- Клинический эффект – каждый день.

-Лабораторный мониторинг (каждый месяц мониторинг мокроты методом прямой микроскопии, культуральным методом).

-Лучевой мониторинг – раз в 3 мес. обзорная Rg ОГК.

-Активный мониторинг НПР препаратов.

ЗАДАЧА 2

Основная часть.

Пациент Ш., 34 года.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.
Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 37,5- 38,0°C, кашель с выделением светлой мокроты.

Со слов пациента, ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года, за медицинской помощью не обращался.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Рост 175 см, масса тела 60 кг. ЧДД – 20 в 1 минуту, дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧСС 88 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

После дополнительного обследования диагностирован туберкулез. В мазках мокроты методом прямой микроскопии обнаружены КУМ. Определена устойчивость возбудителя заболевания к изониазиду (H) и рифампицину (R).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения в легких. Задание:

1. Опишите рентгенограмму.

2. Перечислите основные заболевания, при которых могут наблюдаться указанные клинико- рентгенологические изменения.

3. Назначьте и обоснуйте дополнительное обследование, которые необходимо провести для установления / исключения диагноза туберкулеза

4. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.

5. Укажите схему лечения туберкулеза с учетом теста лекарственной чувствительности.

6. Перечислите основные принципы организации лечения данного пациента

Ответы.

1 ... 20 21 22 23 24 25 26 27 ... 32

Опишите рентгенограмму.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в нижней доле правого легкого определяется крупное полостное образование с неровными, нечеткими контурами, на остальной поверхности легкого негомогенная инфильтрация, средней интенсивности. Левое легкое без очагово-инфильтративных изменений. Форма грудной клетки обычная, обе половины ее симметричны. Скелет грудной клетки и плечевого пояса без изменений. Легочный рисунок усилен преимущественно в нижних отделах обоих легких. Корни не структурные, немного расширены, синусы не визуализируются.

хронический абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия
посев мокроты на жидкие питательные среды на МБТ с постановкой ТЛЧ, ПЦР диагностика, ОАК,ОАМ, фибробронхоскопия. КТ ОГК. Диаскин-тест.
Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)

5. 9 месяцев (левофлоксацин, линезолид, бедаквилин, клофазимин)

6. Пациенту необходимо проходить лечение в круглосуточном стационаре, в отделении для МЛУ- туберкулеза. Так же необходимо оценивать:

- Клинический эффект – каждый день.

-Лабораторный мониторинг (каждый месяц мониторинг мокроты методом прямой микроскопии, культуральным методом).

-Лучевой мониторинг – раз в 3 мес. обзорная Rg ОГК.

-Активный мониторинг НПР препаратов.

ЗАДАЧА 3

Основная часть.

Пациент, 34 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,5°C, снижение массы тела на 3 кг за месяц, потливость по ночам, кашель с мокротой в течение