Файл: 1. Глобальная стратегия Ликвидировать туберкулез цели, задачи, основные компоненты.docx

органов дыхания ведущим симптомом является выраженная одышка, иногда появляется сухой кашель. В лёгких выслушивается ослабленное везикулярное или жёсткое дыхание на фоне отсутствия хрипов.
клинические варианты милиарного туберкулёза:

-тифоидный (тяжёлая интоксикация, кожные высыпания),

-менингеальный (тяжелейшая интоксикация, сопор, бред, менингизм, т.е. симптомы раздражения мозговых оболочек при нормальном составе ликвора),

-лёгочный (преобладание симптомов поражения лёгких).
Диагностика милиарного туберкулёза затруднена, поскольку рентгенологические данные в раннем периоде неинформативны. Характерная рентген-картина симметричной однотипной просовидной диссеминации, расположенной в виде цепочек (по ходу сосудов) появляется через 10-14 дней от начала болезни. Поэтому в начале заболевания необходимо дополнительно назначать МСКТ. Проба Манту из-за резкого угнетения иммунитета у подавляющего большинства больных с МТ отрицательна. МБТ в мокроте при этой форме туберкулёза, как правило, не обнаруживаются.

- Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких (ПДТ).

Патогенез. Развивается при менее выраженном иммунодефиците и меньшей массивности бактериемии, связан с поражением стенок внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерии.
В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги располагаются в кортикальных отделах легких. Часто вовлекается в процесс плевра, в легких образуются тонкостенные каверны.
Клиническая картина. Развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Состояние больных длительно остаётся удовлетворительным, симптомы интоксикации и лёгочные симптомы выражены незначительно: у больных определяется незначительная слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, психоэмоциональная лабильность, потливость,

---

небольшая одышка, периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем может появиться боль в грудной клетке (т.к. типично осложнение в виде плеврита) и осиплость голоса
Диагностика
Туберкулиновые пробы не информативны.
Рентгенологическая диагностика – на обзорном снимке органов грудной клетки подострая диссеминация характеризуется обширным двусторонним распространением туберкулезных очагов, расположенных более густо в верхних отделах легких. Преобладают очаги с выраженной перифокальной инфильтрацией. В верхушечных сегментах очаги располагаются группами с тенденцией к слиянию. Число и размеры их уменьшаются к базальным отделам легких. При распаде образуются тонкостенные, симметрично расположенные «штампованные» каверны без выраженного фиброза.

-Хронический диссеминированный туберкулёз лёгких (ХДТ).

Патогенез. развивается в результате многократной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ у больных, неэффективно лечившихся по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. первые волны вызывают поражение 1 и 2 сегментов лёгких, последующие располагаются в нижележащих участках лёгких. У больных формируется поэтажное поражение лёгких.
Клиническая картина. Характерно волнообразное течение, когда периоды ремиссий сменяются периодами обострений. При обострениях появляются умеренно выраженные симптомы интоксикации и, лёгочные симптомы. Наиболее характерным симптомом является одышка, обусловленная нарастающим диффузным пневмофиброзом и эмфиземой.

---

Диагностика

Микобактерии туберкулеза в мокроте обнаруживаются чаще при бактериологических исследованиях.
На рентгенограмме определяется синдром диссеминации – множественные очаговые тени различны по размерам, плотности и интенсивности, то есть полиморфны. Тени располагаются, преимущественно в верхних отделах. Видны тонкостенные кольцевидные тени с чёткими наружным и внутренним контурами – штампованные каверны. В верхних отделах лёгких определяются значительные фиброзные изменения в виде сетчато-ячеистой деформации лёгочного рисунка.
На фоне адекватной противотуберкулёзной терапии возможно излечение ХДТЛ с формированием больших остаточных изменений в виде фиброза и множества кальцинированных плотных очагов.

Дифференциальный диагноз диссеминированного туберкулеза:

-Гранулематозы нетуберкулезной этиологии (саркоидоз, аллергические альвеолиты)

-Диссеминации онкологической природы (милиарный карциноматоз)

-Профзаболевания (силикозы, асбестозы)

-Заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка)

-Редкие заболевания (альвеолярный протеиноз)

-Микобактериозы (чаще у ВИЧ-инфицированных лиц).

-Диссеминации вирусной природы (чаще у ВИЧинфицированных лиц).

-Пневмонии.


24. Клинические формы туберкулеза легких. Кавернозный туберкулез и фиброзно-кавернозный туберкулез: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика.

Это хронические деструктивные формы туберкулёза .
Кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в лёгочной ткани изолированной стабильной каверны без выраженной инфильтрации и фиброзных изменений

---

вокруг.
Фиброзно-кавернозный туберкулез– характеризуется наличием нескольких каверн с хорошо выраженным фиброзным слоем в стенках, выраженных фиброзных изменений в окружающей лёгочной ткани и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации в лёгких.

патогенез.

На фоне ослабления клеточного иммунитета и увеличения популяции МБТ клеточные элементы разрушаются, трансформируются в казеозные массы, которые отторгаются через дренирующий бронх. Образовавшееся пространство заполняется воздухом — появляется полость распада. ОНА окружена широким слоем казеозно - некротических масс. Со временем в наружной части грануляционного слоя образуются коллагеновые волокна, которые формируют фиброзный слой. В результате вокруг полости появляется трехслойная стенка.

Фиброзный слой стенки каверны постепенно расширяется, уплотняется и приобретает непрерывный характер. Стенка каверны деформируется. Такую каверну называют фиброзной, или старой. Ее образование свидетельствует о трансформации кавернозного туберкулеза в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Клиника:

Больных кавернознымтуберкулезом могут беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты,снижение аппетита, неустойчивое настроение
При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются влажные и сухие хрипы.
Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудение, кашель с мокротой, а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночной пот, одышку. У длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом отмечаются симптомы

---

хронической интоксикации, одышка, кашель с небольшим количеством мокроты (до 50—100 мл в сутки), иногда с примесью крови. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом обычно выявляют западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок на стороне поражения, иногда опущение плеча. При значительном уменьшении объема легкого по отклонению трахеи определяют смещение органов средостения в сторону поражения. Перкуторный звук над пораженным легким обычно укорочен, дыхание бронхиальное, ослабленное.

Диагностика:
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Реакция на туберкулин нормергическая.

Рентген

Основным признаком каверны является наличие кольцевидной тени. Косвенным признаком является тень горизонтального уровня находящейся в ней жидкости, а также наличие дренирующего бронха в виде двух параллельных линейных теней, идущих к корню легкого. При кавернозном туберкулезе легких обычно одна каверна, округлой или овальной формы не более 4 см в диаметре. Толщина стенки 2 – 3 мм, внутренний контур четкий, наружный неровный за счет перифокального воспаления. Изменения в окружающей ткани незначительные в виде очагов и фиброзных тяжей.

При фиброзно – кавернозном туберкулезелегких имеют место одна или несколько каверн с толстой фиброзной стенкой округлой или неправильной формы в диаметре от 2 – 4 см до размера доли легкого. Внутренний контур четкий, наружный определяется неясно из – за уплотнения окружающей легочной ткани. Локализация чаще всего верхнедолевая.


Диф.диагностика
хронический абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия.

25. Туберкулез центральной нервной системы: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика, организация лечения

Туберкулез центральной нервной системы:

• 
  Туберкулезный менингит- туберкулезное воспаление мозговых оболочек, характеризующееся множественным высыпанием милиарных бугорков на мягких мозговых оболочках и появлением
  
• 
  серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве
  
• 
  Очаговыйтуберкулезголовногомозга, трансформируется в туберкулему.
  

---