Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Невозмутимость, черствость — застывшая маска человека, у которого «изо рта шевелит ногами непрожеванный крик» (В.В. Маяковский).
Открытая враждебность по отношению к окружающим.
Повышенная, но малопродуктивная трудовая активность.
Тяга к путешествиям.
Ирония, сарказм, неистовая бравада.
Мучительное сексуальное возбуждение.
Булимия или полидипсия.
Злоупотребление кофе или кофеином.
Алкоголизация — «неудержимая потребность огорченной души» (М.Е. Салтыков-Щедрин).
Псевдолекарственная зависимость.

Для понимания маекированности депрессии, ее соматизации, попробуем исследовать так называемые функциональные нарушения работы сердца, которые во многом, если не во всем совпадают с кардиоформными проявлениями маскированной депрессии. Итак, чаще всего при «неврозах сердца» пациенты жалуются на болевые ощущения в области сердца - это так называемая психогенная, невротическая, функциональная кардиалгия. Характер боли крайне разнообразен - колющая, режущая, давящая, тянущая, в виде покалываний, ломоты. Боль сопровождается нередко чувством нехватки воздуха, наличия преграды в груди, «заслонки». Отмечается выраженная изменчивость остроты, локализации, интенсивности боли. Очень характерно так называемое «чувство сердца», причем нередко оно возникает у больных, которые, по их словам, никогда раньше и не знали, где оно находится. Под «чувством сердца» понимают тревогу и беспокойство в области сердца, неловкость в сердце, сердце съеживается или разбухает, не помещается в груди, «вот-вот выскочит», сердце тяжелое или пустое и т.д. Боязнь усиления болей на высоте вдоха нередко приводит к поверхностному и «щадящему дыханию». Чувство неполного вдоха, нехватки воздуха убеждает пациента в наличии серьезного заболевания. Нередко пациенты сами принимают любые лекарства, попадающие под руку, вызывают «скорую помощь», требуют немедленной госпитализации. Авторы «психосоматической медицины приводят два ярких примера. Больной на высоте кардиофобического раптуса принял 17 таблеток нитроглицерина, 2 таблетки валидола и 4 таблетки папаверина. У второй больной после приема 5 таблеток нитроглицерина развилась острая сосудистая недостаточность с длительной потерей сознания. Что помогает в диагностике? Отсутствие электрокардиографических и лабораторных признаков ишемической болезни сердца, даже на высоте болевого приступа. Приемы нитроглицерина не улучшают, а ухудшают состояние. При наличии маскированной депрессии положительный эффект достигается приемом небольших доз антидепрессантов, особенно группы СИОЗа (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), что нередко оказывается диагностикой, осуществленной способом пробной терапии. Признаком

маскированной депрессии, как мы уже говорили ранее, являются суточные колебания не настроения, а общего состояния, акцентирование внимания пациентов не на плохом настроении, а на безрадостности жизни, отсутствии прежнего счастливого ощущения наступления нового дня, едва заметное снижение активности, деятельного участия в жизни семьи, рабочего коллектива. Один такой пациент-педагог очень образно рассказывал о себе:«Раньше неровно дышал при появлении в конце коридора школы каждой новой юбки, а сейчас ровно дышу, даже когда вижу юных нимф без юбок и почти обнаженными».

Проявления маскированной депрессии

На втором месте после кардиалгии встречаются функциональные нарушения сердечного ритма. Еще в 1811 г. J.N. Corvsart писал о возможности экстракардиального генеза тахикардии. Е. Геккер в 1894 г. сообщал о страхе, который заставляет сердце биться крайне быстро и бурно даже при полном отсутствии какой-либо сердечной патологии. В начале и середине XX столетия сразу ряд авторов утверждали, что пароксизмы синусовой и суправентрикулярной тахикардии могут рассматриваться как эквиваленты депрессивной фазы циклотимии (Ю.В. Канна- бих, В.К. Хорошко). У многих больных соответственно суточным колебаниям настроения (а у больных с маскированной депрессией — без ощутимых колебаний настроения) отмечаются приступы сердцебиений. Развитие желудочковой экстрасистолы может провоцироваться уже самой регистрацией ЭКГ. В большинстве случаев, как описывают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская, экстра- систолия такого рода возникает преимущественно или только по утрам, в соответствии с суточными аффективными колебаниями настроения, прекращается при эмоциональном подъеме или смене настроения, а также на фоне приема небольших доз амитриптилина. Очень интересная особенность, подмеченная авторами, заключается в том, что «экстракардиальные нестойкие пароксизмальные расстройства сердечного ритма и проводимости развиваются, как правило, при определенной глубине депрессии (преимущественно в начальных ее стадиях), исчезая при нарастании последней или нормализации аффективного статуса больного». Часть таких больных неоднократно госпитализируются в кардиологические отделения, им производят небезобидные исследования (ангиография), назначают антиаритмические средства, не дающие терапевтического эффекта.

Итак, первая наиважнейшая особенность заключается в том, что это состояние есть депрессия, но снижение «удовольствия от жизни», «притупление красок мира», появление нежелания жить, вплоть до суицидальных размышлений, возникает без четкого и ясного ощущения самого пониженного настроения. Что может сигнализировать о наличии депрессии, которую не осознает сам пациент? Вспомним патогенетические механизмы депрессии. Один из важных аспектов - суточные колебания синтеза катехоламинов и нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, допаминов и т.д.), и как следствие — суточные колебания самочувствия и настроения. Если при обычной депрессии больные обращают внимание врача на ухудшение настроения в ранние утренние часы, то пациенты с маскированной депрессией говорят просто об ухудшении самочувствия утром. Самым клинически ярким проявлением маскированной депрессии являются, несомненно, ее соматические эквиваленты, исполняющие роль маски. Вместо подавленного настроения болезнь надевает на «лицо» души больного маску, за которой очень трудно увидеть настоящее лицо заболевшей души. Соматических нарушений, которыми манифестирует маскированная депрессия, очень много: это разнообразные

вегетативные нарушения, типичные и не совсем типичные проявления кожных заболеваний (экземы, псориаза, нейродермита), кардиалгические и кардионевротические феномены, многочисленные нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта с необычными запорами или поносами, астматические и псевдоастматические приступы,мигрени всевозможных сортов, нарушения мочеиспускания и половые дисфункции, снижение аппетита и похудание, головная боль и боль в спине типа люмбаго и т.д. Некоторые авторы полагают, что эти феномены есть проявления растянутого по времени первого соматизиро- ванного этапа становления депрессии, который встречается всегда, но в обычных случаях быстро сменяется аффектом тоски.

Пациентка 29 лет жалуется на кожный зуд, экзематозные высыпания и плохой сон (объясняемый ею, впрочем, непрекращающимся зудом). Лечится много месяцев. При случайном разговоре с психиатром (пациентка — коллега, врач) выявляется интересная деталь. Ежедневно, с 5 до 8 ч утра зуд усиливается и сопровождается ощущением какой-то необычной серости жизни. Это мимолетное ощущение исчезает с уменьшением зуда, и самой пациенткой, ее сознанием не фиксируется. По предложению психиатра она начинает прием небольшой дозы антидепрессанта, и спустя 3 нед. зуд значительно уменьшается, а через 2мес. исчезает совершенно...

Молодой человек, кандидат в мастера спорта по плаванию, абсолютно здоровый, вдруг начинает жаловаться на колющие боли в области сердца, отдающие в подмышечную область, сопровождающиеся незначительной тревогой. Многочисленные обследования ничего не обнаруживают. Спустя 4 мес. спортсмен замечает, что усиление болезненных проявлений приходится на утренние часы, период, когда он ежедневно приходит в бассейн и готовится к тренировкам. Для него становится удивительным факт того, что к 10 ч, когда интенсивность тренировок достигает максимальной величины, боли стихают, хотя совсем не исчезают. Никаких изменений в своем настроении он не отмечает, но вскользь бросает фразу: «Конечно, раньше розового и голубого цвета на небе было больше».

Слушая и участвуя в этой беседе, будучи настроенными на маскированную депрессию, вам легко догадаться, что мы имеем дело с кардиалгической маской, но, как говорят подростки, «сто пудов» можно дать, что для терапевта или спортивного врача уменьшение розовости или голубизны в небесных далях

столь же далекие признаки чего-либо, как и сами эти дали. Как и в первом случае, назначение одной четверти таблетки амитриптилина во второй половине дня привело к выздоровлению в течение полутора месяцев.

Еще один молодой человек 32 лет, капитан милиции, очень волевой и сильный по характеру (особо подчеркиваю это, так как появившаяся патология предъявит повышенные требования к личности), спустя пять лет после начала семейной жизни, появления маленькой дочери, на фоне безоблачного семейного счастья вдруг стал ощущать какие-то неприятные ощущения при мочеиспускании. Тщательные обследования мочевого пузыря и простаты ничего не дали. Вскоре необычные ощущения при мочеиспускании дополнились изменениями эякуляции. Молодой человек, будучи представителем сильной половой конституции, ощущая обычно сильный оргазм при эякуляции, стал замечать побледнение ощущений и замедление наступления эякуляции. Особенно заметно это было, когда интимная близость происходила в утренние часы, что нередко случалось в этой семье по чисто бытовым обстоятельствам. Урологи не находили никакой патологии. Сексопатологи убеждали пациента, что он здоров (самое интересное, что так оно и было, с точки зрения сексопатологии). А пациент ощущал неполноту жизни, какой-то необычный изъян. Он сам пришел к психиатрам, сразу же заявив, что психически здоров, но не может объяснить себе возникновение мыслей о смысле жизни, поиском чего никогда ранее не страдал. На уточняющий вопрос, идет ли речь о смысле жизни или ее бессмыслии, нежелании жить — от прямого ответа уклонялся. Первое, что приходило на ум, нет ли здесь обычной реакции на психогению, каковой для мужчины является даже минимальный сбой в интимной жизни. Но, познакомившись с пациентом поближе, установив факт особого ритма в появлении патологических ощущений, на всякий случай (говорим об этом честно) попробовали назначить мягкий антидепрессант (рексетин). Эффект не замедлил сказаться уже спустя несколько недель.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Проявления маскированной депрессии

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно