Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

В течение последних десятилетий эти нарушения встречаются значительно реже, чем 100 или 200 лет назад. Так называемую люцидную кататонию (чистый, без помрачения сознания ступор) мы сейчас почти не встречаем. Одно из самых замечательных описаний кататонического расстройства читаем во «Введении в психиатрическую клинику» Э. Крепелина (2004 г.).

«24-летняя девушка, которую ввезли сюда на постели, находится в полусидячем положении. Глаза у нее закрыты, руки приподняты до уровня головы, пальцы изогнуты, как когти, рот широко открыт.... Если взять руку больной, то ощущается, как все мускулы крайне напряжены; каждая попытка как-нибудь изменить странное положение тела ведет за собой сильное сопротивление. При попытке поднять веки больная крепко их сжимает, глазное яблоко при этом уходит кверху. При отклонении.верхней части туловища назад слегка вытянутые и перекрещенные ноги сохраняют свое положение, поднимаясь от своей прежней точки опоры...Мы видим, как вслед за этим больная совершенно самостоятельно вытягивается и долгое время делает в такт туловищем движения покачивания, которые также внезапно прекращаются. К этому я хочу добавить, что больная большею частью неопрятна в постели и вот уже несколько недель не принимает пищи, и ее кормят через зонд. Данное состояние характеризуется прежде всего полной отчужденностью от всякого внешнего воздействия, отсутствием всякого самостоятельного волевого стремления, за исключением упорного сопротивления. Так как больную ни угрозами, ни болевыми раздражениями нельзя вывести из принятого ею положения, то мы должны признать, что ее поведение не обусловливается ни определенными соображениями, ни страхом. Сопротивление, распространившееся на все волевые проявления, является здесь импульсивным, неосмысленным, без понятного основания и благодаря этому называется «негативистическим» [43].

Мы процитировали этот обширный отрывок, чтобы почувствовать первозданный аромат психиатрической классики. В наиболее полном виде эти нарушения объединяет кататонический синдром. Итак, рассмотрим последовательно отдельные симптомы и проявления двигательных нарушений, большая часть которых и составляет кататонический синдром.

Проявляется этот синдром в двух вариантах - ступоре и возбуждении. Ступор - обездвиженность, акинез. Больные неподвижны, подолгу стоят или лежат, не меняя позы, молчат (отсутствие речи называется мутизмом), самостоятельно не едят, зачастую не оправляются самостоятельно или оправляются под себя. Сопротивляются попыткам одеть, накормить, умыть. При осмотре отмечается повышенный тонус мышц, нередко сопровождаемый сохранением искусственно приданного положения конечностей и туловища. Такое расстройство называется восковой гибкостью, которая появляется сначала в мышцах шеи, опускаясь сверху вниз, до ног.

Мы заходим в палату и видим молодую девушку, лежащую на спине. Она заметно отличается от остальных тем, что ее голова как бы парит несколько отдельно от остального тела, она приподнята и опирается словно на воздух, а если говорить словами психиатрии XIX века, — на воздушную подушку. Этот симптом так и называется — симптом воздушной подушки. Если мы подойдем к ней, поднимем ее руку, она послушно подчинится, и рука девушки застынет на несколько минут в воздухе. Здесь обнаруживается не только восковая гибкость, но и так называемая пассивная подчиняемость. Более часто у таких больных мы сталкиваемся с нарушением прямо противоположного плана — немотивированным противодействием любым действиям, просьбам и требованиям собеседника. Оно называется негативизмом. Очень важно, чтобы начинающий врач не путал негативизм с противодействием, при котором имеется какая-либо болезненная причина или мотив.

Если сидящий напротив нас средних лет мужчина отказывается протянуть руку, смотрит на нас крайне враждебно и вскользь бросает фразу об убийцах в белых халатах, можно уверенно утверждать, что это не негативизм, а противодействие, обусловленное бредом. Если молодая женщина резко сопротивляется постановке внутривенной инъекции, прислушивается к чему-то, а затем отдергивает руку, выбегает из процедурного кабинета и забивается в угол холла, можно также уверенно предполагать, что мы имеем дело с противодействием, обусловленным императивными

галлюцинациями. Негативизм не преподносит нам мотива, не расшифровывает причины антагонистического поведения. Он, в отличие от вышеприведенных примеров, более непонятен, более загадочен, более необъясним.

Мы делаем обход, подсаживаемся на постели к давнему жителю отделения. Он тут же отодвигается к стене. Мы подаем руку, он отдергивает свою. Мы задаем вопрос, пациент крепко сжимает губы и молчит. Мы подаем ему стакан чая или сока, он отворачивается. При кататоническом мутизме одним из симптомов негативизма является симптом Сегла, при котором губы, которые могут слегка шевелиться, и выражение лица больного как бы свидетельствуют о его желании ответить, но он не отвечает. Отдельные авторы вместе с пассивным негативизмом описывают парадоксальный негативизм — совершение противоположных действий или поступков вместо предлагаемых.

Мы просим поднять руку, а пациент ее опускает. Мы предлагаем надеть пижаму, а он ее снимает. Врач просит больного снять пижаму, чтобы измерить артериальное давление, больной же плотнее запахивает полы пижамы.

Нарушения влечений

В отделениях крупных психиатрических лечебниц для хронических больных несколько десятков лет назад можно было встретить десятки больных, находящихся в специфических, однотипных позах - в эмбриональной позе с поджатыми к животу ногами, прижатыми к груди руками, пальцами, сжатыми в кулак, головой, притянутой к груди; в позе нахохлившегося воробья, сидя на корточках, некоторые натягивали на голову одеяло или покрывало, открыв лицо, что напоминало надетый капюшон (симптом капюшона). У некоторых больных губы вытягиваются вперед, что носит название симптома хоботка. Автору довелось видеть такое отделение в крупной областной психиатрической больнице.

В огромной палате, метров на пятьдесят, сидели на корточках, лежали на боку в эмбриональных позах, лежали на спине с натянутым на голову одеялом, стояли на полу, с поднятой, как у семафора, рукой около 50 больных. Пол — голый бетон, ни одной кровати, коврика или половика. Бетонный пол и десятки страшных в своей болезни людей.

Сегодня, возможно, таких отделений и палат больше не существует, как не встречается уже массовое число таких больных. Несомненно, углубление кататонического синдрома происходило не без участия и сопровождения госпитализма в его наихудшем варианте. В 1907 г. К. Вестфалем, а в 1928 г. О. Бумке было описано проявление кататонического ступора, которое назвали симптомом Вест- фаля-Бумке. Этот синдром проявляется в кататонической неподвижности зрачков, которые периодически могут расширяться на несколько секунд, часов, дней. При этом они не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию. Их неподвижность то возникает, то вновь исчезает. Вестфаль при этом дополнительно отмечал изменение формы зрачков и ригидность мышц тела. Если сопоставить состояния ступора в их последовательности от более легких к наиболее тяжелым, то ступор с восковой гибкостью, которую называют иногда каталепсией, относительно неглубокий. Повышение мышечного тонуса незначительно, мутизм не всегда полный. Если врач обратится к больному тихо, шепотом, то иногда можно получить ответ, что называется симптомом И.П. Павлова. Ночью, когда больной засыпает, проявления ступора смягчаются, обездвиженность во сне исчезает или слабеет. Следующий по тяжести ступор называется негативистическим ступором. Во время него отмечается сочетание полного акинеза (обездвиженности), мутиз- ма и резко проявляющегося пассивного негативизма. В таком состоянии пациенты могут пребывать неделями и месяцами. И наконец, при ступоре с оцепенением тонус мышц резко повышен, особенно напряжены мышцы-сгибатели конечностей. Именно поэтому больные принимают эмбриональную позу. Такой вид ступора - наиболее глубок и длителен. Он характерен для тяжелой юношеской кататонической шизофрении.

Вновь повторимся, что одно из проявлений патомор- фоза шизофрении — резкое уменьшение количества таких больных. В нашем стационаре за последние пятнадцать лет не было ни одного подобного больного. Состояние, противоположное ступору, — кататоническое возбуждение, отдельные компоненты которого изредка встречаются у больных и сейчас. Кататоническое возбуждение, которое мы наблюдаем у нашей двадцатилетней пациентки, представляет собой, на первый взгляд, хаотический набор симптомов. Настолько лавинообразно и неупорядоченно, несообразно ни с чем следуют друг за другом и сочетаются друг с другом тяжелейшие психические нарушения, что кажется, будто вся психиатрия, сливаясь вместе в одном юном теле и душе, демонстрирует нам божье проклятие, коим нередко именовали психическое заболевание. Движения внезапны, импульсивны, в то же время зачастую повторяются, что свидетельствует о важнейшем кататоническом симптоме — стереотипиях.

Наша юная больная однообразно размахивает руками, похлопывает себя по коленкам, затем начинает повторять движения окружающих врачей, протягивая свою правую руку многократно, при этом не в сторону собеседника, а в пространство. Доктор присел на кровать, она тут же приседает, причем также на краешек кровати. Он встает, и она поднимается, а затем вновь начинает похлопывать себя. Начинающий врач-психиатр должен уметь отличить стереотипные движения при кататоническом синдроме и стереотипные движения при подкорковых поражениях мозга, что является гиперкинезами, или насильственными движениями.

Молодой психиатр представил нам больного с трясущейся головой, вращающимися руками, кривым подергиванием губ, с вопросом, не ошиблись ли ранее врачи-психиатры, установив диагноз шизофрении этому пациенту. Мы пригласили больного в «школу молодого психиатра». То, что поведал нам этот человек, повергло в ужас не только видавших виды врачей-экспертов, но и совсем молодых медиков, одна из которых выбежала из кабинета в слезах. Он рассказал нам о двух обычаях, бытовавших в Советской армии в середине 70-х гг., когда он «отбывал» положенные два года. Первый обычай назывался «надетьпанаму». Молодому боииу надевали на голову панаму и били доской по голове. Если он продолжал стоять, били снова. Переставали бить, когда он падал или терял сознание. Второй обычай назывался «поставить трафарет». Его били кулаками по лицу или ногами и руками по груди и животу. Если сразу попадали кулаком в нос — это было хорошо, так как кровь (трафарет) появлялась на лице тут же. Если не попадали сразу в нос, били до тех пор по груди или животу, пока изо рта или носа не текла кровь. После таких «обычаев» он вскоре попал в госпиталь, у него начали дергаться шея и голова. В госпитале ему поставили диагноз невроза и комиссовали. Мы решили, что у него уже тогда с помощью «панамы» разбили подкорку, следствием чего и явились гиперкинезы. Никакого отношения к кататоническим расстройствам эти движения не имели.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Нарушения в двигательной сфере. Кататонические расстройства. Нарушения влечений

Нарушения влечений

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно