Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Бронхоэктатическая болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Показание к хирургическому лечению.

• 
  Бронхоэктатическая болезнь:
  

Приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

• 
  Этиология:
  

Микроорганизмы, вызывающие острые респираторные процессы (пневмонии, корь, коклюш и т.д.) у детей, могут считаться лишь условно этиологическим фактором, так как у подавляющего большинства больных эти процессы полностью купируются.

Инфекционные возбудители, вызывающие нагноительный процесс в уже измененных бронхах (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др.), могут рассматриваться как причина обострений, но не развития бронхоэктазии.

Существенную роль в формировании бронхоэктазий играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева, приводящая к нарушению механических свойств стенок бронхов при их инфицировании, особенно в раннем детском возрасте.

Имеется связь междуразвитием бронхоэктазов и заболеваниями верхних дыхательных путей:

а) возможно, в их патогенезе имеет значение недостаточность одних и тех же защитных механизмов респираторного тракта;

б) происходит постоянное взаимное инфицирование верхних и нижних дыхательных путей.

• 
  Патогенез:
  

Важнейшая роль в патогенезе бронхоэктатической болезни отводится бронхоэктазиям и их нагноению.

К развитию бронхоэктазий приводит возникающий при нарушении проходимости бронхов обтурационный ателектаз.

Развитию ателектаза может способствовать снижение активности сурфактанта (врожденное или приобретенное, обусловленное местными воспалительными процессами).

У детей причинами нарушения проходимости крупных бронхов (и, таким образом, формирования ателектаза) могут быть:

а) Сдавление податливых, а возможно, и врожденно неполноценных бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфатическими узлами (гиперплазия их наблюдается в случаях прикорневой пневмонии, при туберкулезном бронхоадените);

---

б) Длительная закупорка бронхов плотной слизистой пробкой при острых респираторных инфекциях.

Снижение (врожденное? приобретенное?) устойчивости стенок бронхов к действию так называемых бронходидатирующих сил (повышение внутрибронхиального давления при кашле, растяжение бронхов скапливающимся секретом, увеличение отрицательного внутриплеврального давления вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого) способствует стойкому расширению просвета бронхов.

Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета приводят к развитию воспаления.

В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов (перестройка слизистой оболочки с полной или частичной гибелью мерцательного эпителия и нарушением очистительной функции бронхов; дегенерация хрящевых пластинок, гладкой мышечной ткани с заменой фиброзной тканью и снижением устойчивости, способности выполнять основные функции) и развиваются бронхоэктазий.

Бронхоэктазия приводит к нарушению механизма откашливания, застою и инфицированию секрета в расширенных бронхах, развитию хронически текущего, периодически обостряющегося нагноительного процесса, что является вторым важнейшим фактором патогенеза бронхоэктатической болезни.

Нагноение сформировавшихся бронхоэктазов представляет собой сущность бронхоэктатической болезни.

Измененный секрет скапливается обычно в нижних отделах бронхиального дерева (из верхних стекает свободно в силу тяжести).

Этим объясняется преимущественно нижнедолевая локализация процесса.

• 
  Классификация:
  

В зависимости от характера расширения бронхов выделяют:

- Цилиндрические,

- Мешотчатые,

- Веретенообразные,

- Смешанные бронхоэктазий.

По распространенности процесса целесообразно различать:

- Односторонний,

- Двусторонние бронхоэктазий (с указанием точной локализации по сегментам).

По клиническому течению В.Ф. Зеленин и Э.М. Гельштейн (1952) выделяют 3 стадии бронхоэктатической болезни:

- I — бронхитическую;

- II — выраженных клинических проявлений;

- III — стадию осложнений.

• 
  Клиническая картина:
  

Проявления бронхоэктатической болезни чрезвычайно схожи с таковыми при бронхоэктатической форме ХП.

---

Следует выделить лишь ряд особенностей бронхоэктатической болезни на каждом этапе обследования:

- На I этапе диагностического поиска обращают на себя внимание появление кашля с мокротой в детстве после перенесенных П, кори, коклюша или тяжелой формы гриппа и частые повторные пневмонии на протяжении последующего периода жизни.

- На II этапе диагностического поиска практически всегда (и в период ремиссии) при аускультации легких выявляются очаги стойко удерживающихся влажных звонких мелкопузырчатых хрипов.

Часто встречаются осложнения бронхоэктатической болезни:

1) кровохарканье;

2) амилоидоз почек, реже селезенки и печени (учитывая эффективное лечение основного заболевания, амилоидоз в настоящее время развивается на поздних этапах болезни и реже, чем в доантибиотическую эру);

3) астматический компонент;

4) очаговая (перифокальная) пневмония;

5) абсцесс легкого;

6) плеврит (эмпиема плевры);

7) вторичный хронический бронхит.

Последний является самым частым и обычно прогрессирующим осложнением, ведущим к дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, нередко оказывающейся непосредственной причиной смерти больных. Причиной смерти может быть легочное кровотечение или хроническая почечная недостаточность как следствие вторичного амилоидоза почек.

- На III этапе диагностического поиска при анализе рентгенологических данных необходимо учитывать, что для бронхоэктатической болезни в отличие от бронхоэктатической формы ХП характерна определенная локализация процесса; чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого легкого.

Помимо описанных ранее методов лабораторной и инструментальной диагностики, в ряде случаев требуется проведение дополнительных исследований.

Бронхокинематографияпозволяет выделить бронхоэктазы с подвижными и «ригидными» стенками, отличить деформирующий бронхит от бронхоэктазий.

Серийная ангиопулъмонографияпомогает определить анатомические изменения сосудов легких и выявить гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения при различных формах бронхоэктатической болезни.

Бронхиальная артериографияпозволяет выявить шунтирование крови через патологически расширенные бронхиально-легочные анастомозы.

---

Сканирование легкихпозволяет обнаружить выраженные нарушения капиллярного кровотока при бронхоэктатической болезни.

Все эти методы обследования проводят по показаниям в предоперационный период, так как они помогают точно установить объем операции.

• 
  Диагностика:
  

Диагноз бронхоэктатической болезни ставят при наличии определенных признаков:

- Отчетливые указания на появление кашля с мокротой в детстве после перенесенного острого респираторного заболевания; частые вспышки пневмоний одной и той же локализации;

- Обнаружение стойко удерживающихся очагов влажных хрипов при физикальном обследовании в период ремиссии болезни;

- Рентгенологические признаки грубой деформации легочного рисунка, как правило, в области нижних сегментов или средней доли правого легкого, томо- и бронхографические признаки бронхоэктазий.

Формулировка развернутого клинического диагноза, помимо указания нозологии, включает: 1) локализацию процесса (с указанием пораженных сегментов);

2) стадию процесса;

3) фазу течения (обострение или ремиссия);

4) осложнения.

• 
  Лечение:
  

Возможно консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечениепоказано больным с незначительными или клинически мало проявляющимися изменениями в бронхах; с распространенным и недостаточно четко локализованным процессом (когда невозможно оперативное лечение); при подготовке к бронхографии и радикальной операции.

Главным звеном консервативного лечения является санация бронхиального дерева:

а) воздействие на гноеродную микрофлору (инстилляция антимикробных средств через трансназальный катетер, бронхоскоп);

б) выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный и бронхоскопический дренаж, применение муколитических средств).

Следует санировать верхние дыхательные пути, проводить общеукрепляющие мероприятия;

Необходимо обеспечить полноценное питание.

Оперативное лечение

---

лучше проводить в молодом возрасте.

Лиц старше 45 лет оперируют реже, так как к этому периоду жизни у них уже имеются осложнения, препятствующие операции.

Резекция доли легкого или отдельных сегментов проводится при односторонних бронхоэктазах.

При двусторонних бронхоэктазах удаляют наиболее пораженную часть легкого (с одной стороны).

• 
  Прогноз:
  

Исход заболевания зависит от распространенности процесса и наличия осложнений. Умеренное поражение при условии систематического лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.

• 
  Профилактика:
  

Первичная профилактика болезни заключается в правильном лечении острых пневмоний, особенно в детском возрасте, часто развивающихся на фоне инфекций (корь, коклюш, грипп). Вторичная профилактика заключается в рациональном образе жизни, лечении интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой инфекцией верхних дыхательных путей.

31. 1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   52

---