Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Показаниями к АКШ являются:

- тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (III—IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии;

- результаты неинвазивньх исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (> 70%) стенозов одной и более коронарных артерий;

- гемодинамически значимый стеноз основного ствола левой коронарной артерии > 50%.

• 
  Лечение:
  

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: гиполипидемическая диета с ограничением насыщенных жиров; отказ от курения; коррекция веса; индивидуальные рекомендации по повышению физической активности.

Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

Суточная доза:

- Аспирин 75—150 мг;

- Аспирин кардио, Тромбо АСС 75—150 мг;

- Кардиомагнил 75—150 мг;

- Плавикс 75 мг.

Гиполипидемические средства. Липиднормализующая терапия.

Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая диета и коррекция образа жизни не приводят к целевым показателям липидов крови.

В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛИ используют:

- ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины);

- производные фиброевой кислоты (фибраты);

- никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы;

- секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы);

- полиненасыщенные жирные кислоты.

Бета-адреноблокаторы (БАБ).

Их длительное применение у больных ИБС снижает риск смерти в среднем на 25%.

Ингибиторы АПФ (иАПФ).

Антиангинальная (антиишемическая) терапия.

Это лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов. К препаратам антиангинального действия относят БАБ

---

, АК, нитраты и нитратоподобные препараты, а также миокардиальные цитопротекторы.

Для купирования приступа стенокардии используют короткодействующие нитраты — Нитроглицерин 0,0005 мг сублингвально или аэрозольные формы (спреи) — Нитроминт, Нитроспрей и др.

При вазоспастической стенокардии можно применять обычные формы дигидропиридинов, например Нифедипин 10 мг под язык.

13. 1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   52

---

Стенокардия. Этиология. Патогенез. Клинические варианты. Фармакологические и нагрузочные пробы в диагностике коронарной недостаточности.

• 
  Стенокардия :
  

Клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Боль провоцируется физической нагрузкой (ФН), выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

• 
  Этиология:
  

В большинстве случаев (до 95%) это коронарный атеросклероз.

Известны и другие причины стенокардии — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, а также тяжелая артериальная гипертония.

В редких случаях стенокардия бывает вызвана преходящим спазмом неизмененных коронарных артерий.

К так называемым «положительным» ФР (способствуют развитию атеросклероза) относятся:

- Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности;

- Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (менее 35 мг/дл, или 0,9 ммоль/л);

- Возраст:

мужчины — более 45 лет;

женщины — более 55 лет (если ме- нопауза не наступила раньше);

- Наличие преждевременной ИБС у родственников (определенный инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца или других родственников первого поколения по мужской линии; или в возрасте до 65 лет у матери или родственников первого поколения по женской линии);

- Курение сигарет в настоящее время;

- Артериальная гипертония — АГ (артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.);

- Сахарный диабет (СД), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ).

СД повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин.

Относительный риск смерти у лиц с НТГ повышается на 30%, а у больных СД 2 типа на 80%;

- Ожирение (особенно неблагоприятно ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается преимущественно на животе.

---

Отношение объема талии к объему бедер — ОТ/ОБ — не должно быть > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин);

- Гиподинамия. ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных пациентов;

- Подагра;

- Частые и длительные психоэмоциональные перегрузки и гиперкатехоламинемия;

- Гиперкоагулопатии.

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

1.Повышающие потребление кислорода:

а) несердечные — гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиме-тиками (например, кокаином), АГ, возбуждение, артериовенозная фистула;

б) сердечные — гипертрофическая кардиомионатия, аортальный стеноз, тахикардия.

2.Снижающие поступление кислорода:

а) несердечные — анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;

б) сердечные — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия.

Наиболее важные ФР — АГ, гиперлинидемия, курение, СД и наследственная предрасположенность.

Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что в конечном счете ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям.

• 
  Патогенез:
  

В основе патогенеза — преходящая ишемия миокарда на фоне поражения коронарных артерий сердца, в подавляющем большинстве случаев вследствие атеросклероза.

Как правило, стенокардия возникает из-за несоответствия между сниженным кровоснабжением миокарда по стенозированным коронарным артериям и его повышенной потребностью в кислороде во время физической и эмоциональной нагрузки.

При сужении атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии на 70% и более сниженный кровоток может быть еще достаточным для обеспечения низкой потребности миокарда в кислороде в покое, но он недостаточен при повышении этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки (стресс).

Чем больше стенозирование, тем тяжелее стенокардия.

На тяжесть стенокардии влияют

---

также протяженность и количество стенозов в артериях сердца. При ишемии кардиомиоциты переключаются с аэробного пути метаболизма на анаэробный. Сниженная продукция аденозинтрифосфата (АТФ) нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолического сокращения, так и диастолической релаксации левого желудочка (ЛЖ). К тому же происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма, например лактата, серотонина, аденозина. Эти субстанции активируют периферические болевые рецепторы сегментов С₇—Th₄ в спинном мозге и вызывают развитие стенокардии.

Преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоците и локальное накопление метаболитов могут способствовать развитию опасных желудочковых аритмий.

• 
  Клиническая картина:
  

1. Впервые возникшая стенокардия.

О ней принято говорить при длительности заболевания не более 30 дней. В генезе эпизодов ишемии значительную роль играет спазм коронарных артерий в месте стенозирующего поражения. Отмечена большая, чем при других формах, склонность к ремиссии, в основе которой лежит образование коллатералей и исчезновение спастических реакций.

2. Стабильная стенокардия.

Давность заболевания более 1 мес, характерна стереотипность болевого синдрома. При сужении атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки увеличивается ЧСС, повышается АД и усиливается сократительная активность миокарда, что повышает его потребность в кислороде. Потенциально усугубить неадекватную доставку кислорода к миокарду может эндотелиаль-ная дисфункция, при которой возможно парадоксальное сужение сосудов. При действии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких как физическая или психоэмоциональная нагрузка, развитие стабильной стенокардии может быть предсказуемым. После разрешения острого ишемического эпизода (то есть после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью исчезают и, в случае кратковременности ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют.

3. Вазоспастическая стенокардия.

---