Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

епарин.

Восстановление коронарного магистрального кровотока.

Осуществляется с помощью тромболитической терапии, а также хирургическими методами:

- Транслюминальная балонная ангиопластика — ТБА;

- Аортокоронарное шунтирование — АКШ.

Тромболитические средства.

В настоящее время в нашей стране используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы (Стрептаза, Целиаза, Авелизин и др.), Урокиназа и Проурокиназа, Тканевый активатор плазминогена.

Используют комплексный препарат — Стрептокиназа + человеческий плазминоген (Анистреплаза).

«Стандартная» схема введения стрептокиназы: 500 000 ME в/в болюсно в течение 3—5 мин., затем капельная инфузия 1 000 000 ME в течение 1 часа.

Тканевый активатор плазминогена (т-АП) — Альтеплаза, Активаза и др.

Стандартная схема: 6—10 мг в/в болюсом, затем 50—54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2 часов.

Европейское общество кардиологов (1996) рекомендует: 15 мг болюсом, далее 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин., затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин.

Суммарная доза — 100 мг.

---

При назначении т-АП рекомендуется в течение 48 час. в/в введение гепарина.

- Антистреплаза: в/в болюсом 300 ЕД в течение 2—5 мин.

После окончания введения тромболитика рекомендуют:

- Гепарин 700 - 1200 ЕД/час. в/в под контролем АЧТВ (Активированного частичного тромбопластинового времени), которое должно быть в 1,5—2 раза выше нормы.

При стабильном состоянии больного через 2—3 суток переходят на подкожное введение 12 000—30 000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с постепенным снижением дозы в течение 3—5 дней и последующей отменой.

Лучше применять низкомолекулярные гепарины:

- Фраксипарин 15 000 ЕД/сут. в 2 приема.

Показано раннее назначение дезагрегантов:

- Аспирина 125--325 мг/сут.,

- Тиклопидина 500 мг/сут., которые принимаются длительно, не менее одного года.

- Гепарин 5 000 - 10 000 ЕД в/в болюсно, затем капельно со скоростью 1 000 ЕД/час. Можно вводить 10 000 ЕД п/к 2 раза в день.

При неосложненном течении ИМ длительность гепаринотерапии: 5—7 дней.

Единственное средство в практической медицине, влияющее на свертываемость крови, доступное для ежедневной практики.

---

Разгрузка миокарда.

1) Нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении (в меньшей степени — при сублингвальном приеме).

- 1% р-р Нитроглицерина 2 мл + NaCl 200 мл.

Начальная скорость инфузии — 4 капли в 1 мин. (25 мкг/мин.), затем каждые 5—10 мин. увеличивается на 2 капли в минуту. Ориентируются на давление в легочной артерии, при отсутствии возможности инвазивного контроля — на САД, которое должно снижаться на 15—20% от исходного, но не ниже 80—90 мм рт. ст.

Скорость введения может достигать 30 капель в мин. (200 мкг/мин.).

Обычная терапевтическая доза — 50—100 мкг/мин.

Можно использовать: Перлингапит, Изокет для в/в введения.

2) БАБ: обязательный компонент терапии ИМ.

- Обзидан 1 мг (1 мл) в/в медленно с интервалом 3—5 мин. до урежения ЧСС в пределах 55—60 в 1 мин. В дальнейшем переходят на пероральный прием;

- Атенолол 5-15 мг в/в, с последующим приемом 50—200 мг/сут. per os;

- Метопролол 15 мг в/в, затем 200 мг/сут per os.

16. 1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   52

---

Инфаркт миокарда. Параклиническая диагностика. Дифференциальный диагноз стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда. Принципы лечения.

• 
  ЭКГ:
  

Для ИМ характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет > 0,2 мВ (2 мм) у мужчин или > 0,15 мВ (1,5) у женщин в отведениях V₂— V₃ и/или > 0,1 мВ (1 мм) в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ).

У большинства больных локализация ИМ может быть установлена от-носительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ:

- V₁,—V₂ — передний отдел межжелудочковой перегородки;

- 1, II, aVL, V₁ , V₂ — передняя стенка левого желудочка;

- I, aVL, V₅, V₆ — боковая стенка;

- I, aVL — высокие отделы боковой стенки. Желательно записать грудные отведения на 2 ребра выше их обычной локализации;

- II, III, aVF — инфаркт задней стенки (нижний инфаркт) левого желудочка;

- V — верхушечная область.

• 
  Заднебазальный ИМ:
  

Чаще всего это реципрокные изменения сегмента ST в I, V₁—V₄. Кроме того, измеряют длительность зубца R₆V[ (он высокий и длительностью не менее 0,04 сек.), а также соотношение R/S > 1. Уточнению топической ЭКГ диагностики ИМ способствует использование дополнительных отведений, например V₁R и V₄R при ИМ правого желудочка, по задней подмышечной и лопаточной линии (V—V ), в IV межреберье и др.

• 
  HeQ-инфаркт миокарда:
  

Зубец Q отсутствует, изменения касаются сегмента ST и зубца Т: депрессия сегмента ST и отрицательный глубокий зубец Т. Указанные изменения сохраняются обычно несколько недель.

• 
  Лабораторная диагностика:
  

1) Общий анализ крови:

- Лейкоцитоз до 10—15х109/л, последний является неблагоприятным прогностическим фактором. Появляется через несколько часов от начала болевого приступа, max — 2—4-й день, снижение до нормы в течение недели.

Причины: сам некроз миокарда, повышение секреции глюкокортикоидов.

- С

---

ОЭ. Увеличивается на 2—3-й день, max — на 2-й неделе, к исходному уровню снижается в течение 3—4 недель.

Повышение СОЭ: связано с повышением уровня а2-глобулинов и фибриногена.

Симптом перекреста («ножниц») — при снижении лейкоцитоза отмечается повышение СОЭ.

2) Б/Х крови:

- Повышение острофазовых белков (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген). Упомянутые показатели лишены какой-либо органоспецифичности.

Ферменты: при некрозе миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. К настоящему времени известно более 20 основных энзимов, содержащихся в миокарде.

В клинической практике наиболее часто исследуют нижеследующие:

- Аспартатаминотрансфераза (ACT). Повышается у 97—98% больных с трансмуральным ИМ. Повышение отмечается через 6—12 час, max — вторые сутки, нормализуется через 4—7 дней. ACT может повышаться: при заболеваниях печени, pancreas, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной артерии, мозговом инсульте, инфаркте почки, хирургических вмешательствах.

- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышается у 85% больных (особенно ее изомеры ЛДГ1 и ЛДГ2). Начало повышения — через 2 дня, max — на 3—6-й день, нормализация — к исходу 2-й недели. Можно использовать соотношение ЛДГ₁/ЛДГ₂: при ИМ оно превышает 1 (в норме всегда меньше 1). ЛДГ может повышаться при лейкозах, опухолях, тяжелых интоксикациях, поражениях сердца, легких, печени, почек и др.

- Креатининфосфокиназа (КФК). Выделяют 3 фракции:

ВВ — brain,

MM — muscle,

МВ-энзим — в сердце.

КФК повышается через 4—8 час, max — к исходу первых суток, нормализуется в течение 3—4 дней.

У 15% пациентов без ИМ КФК повышена, у 15% больных с ИМ КФК нормальная.

Может повышаться при НС, миокардитах, перикардитах, катетеризации полостей сердца, кардиоверсии, при мышечных травмах, в/м инъекциях, больших физических нагрузках, при сахарном диабете и др.

Чувствительность теста значительно повышается при проведении 2—3 исследований, особенно между 12-м и 24-м часом от начала болей.

Судить о размерах ИМ позволит определение МВ-фракции КФК каждые 12 час. в течение первых 2—3 суток.

- Миоглобин.

В крови повышается через 2 часа после начала болей, max — через 4 часа.

---