Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Хронический бронхит. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническая и инструментальная диагностика нарушений бронхиальной проходимости. Осложнения. Лечение.

Можно говорить о хроническом бронхите (ХБ), если у пациента имеется кашель более двух лет и вьщеление мокроты не менее трех месяцев подряд.

• 
  ХОБЛ :
  

Экологически опосредованное заболевание (в ответ на повреждающее воздействие факторов внешней среды), характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока.

Н. Р. Палеев при определении ХБ подчеркивает следующие важные особенности:

1) диффузный характер поражения бронхиального дерева;

2) хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;

3) доминирующие клинические симптомы — кашель, мокрота, одышка.

• 
  Этиология:
  

Этиологические факторы:

- Курение;

- Загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл).

Причины тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита:

- Инфекция трахеобронхиального дерева;

- Пневмония;

- Сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;

- Легочная эмболия;

- Спонтанный пневмоторакс;

- Неконтролируемая кислородотерапия;

- Лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики);

- Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения);

- Пониженное питание;

- Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц);

- Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение).

• 
  Патогенез:
  

Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий.

С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких.

---

На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

• 
  Классификация:
  

1. Хронический необструктивный бронхит (протекает с выделением слизистой мокроты и без вентиляционных нарушений).

2. Хронический гнойный необструктивный бронхит (протекает с постоянным или периодическим выделением гнойной мокроты и без вентиляционных нарушений).

3. Хронический обструктивный бронхит (протекает с выделением слизистой мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

4. Хронический гнойный обструктивный бронхит (протекает с выделением гнойной мокроты и стойкими обструктивными нарушениями вентиляции).

Особые формы:

- Геморрагический;

- Фибринозный.

Фазы:

- Ремиссии;

- Обострения.

• 
  Диагностика:
  

Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет определить степень дыхательной недостаточности (ДН):

- при ДН II в крови снижается парциальное давление 02 (гипоксемия);

- при ДН III — повышается С02 (гиперкапния).

Функциональное исследование функции внешнего дыхания.

Спирография — «золотой стандарт» в диагностике ХОБ.

- при хронической бронхиальной обструкции отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (соотношение ОФВ'/ЖЕЛ), мощности выдоха.

Обструкция малых дыхательных путей проявляется изменением структуры общей емкости легких (ОЕЛ) — увеличивается объем закрытия и остаточный объем легких (ООЛ) при нормальной спирограмме и нормальном трахеобронхиальном сопротивлении.

Ключевой признак диагностики ХБ — соотношение объема форсированного выдоха за 1 сек. (FEV) к жизненной емкости легких (FVC) менее 70%, постбронхолитический FEV менее 80%. Основные положения диагностики ХОБ:

1) диагноз ХОБ ставится на основании данных о наличии продолжительного воздействия факторов риска и наличии не полностью обратимой бронхообструкции;

2) пациенты, имеющие хронический кашель с отделением мокроты и длительно подвергавшиеся воздействию факторов риска, должны быть в обязательном порядке обследованы на предмет наличия бронхиальной обструкции (даже при отсутствии у них одышки).

---

Осложнения:

- эмфизема легких;

- кровохаркание;

- дыхательная недостаточность — ДН;

- хроническое легочное сердце — ХЛС;

- вторичная легочная гипертензия;

- бронхоэктазы.

Лечение:

1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска.

2. При обострении — стационарное лечение.

3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность;

4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску.

5. Бронхолитики:

- Производные теофиллина (метилксантины);

- М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции);

- Бета-адреномиметики.

- Ипратропиум бромид (Атровент) по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день (для уменьшения бронхиальной обструкции).

6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение Глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев. Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (бо- лее 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА.

7. Антиоксиданты (Витамины А, Е и др.), Адаптанты (Настойка женьшеня, Китайского лимонника и др.).

8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии:

- Верапамил — 120—160 мг/сут.;

- Нифедииин — 30—40 мг/сут.

9. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии.

Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.

23. 1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   52

---

Хронический необструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

• 
  Этиология:
  

Этиологические факторы:

- Курение,

- Загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл).

Причины тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита:

- Инфекция трахеобронхиального дерева;

- Пневмония;

- Сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;

- Легочная эмболия;

- Спонтанный пневмоторакс;

- Неконтролируемая кислородотерапия;

- Лекарственные препараты(наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики);

- Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения);

- Пониженное питание;

- Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц);

- Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение).

• 
  Патогенез:
  

Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий.

С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких.

На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

• 
  Клинические проявления необструктивного бронхита:
  

Ранние симптомы: кашель по утрам с отделением слизистой мокроты.

Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать.

Мокрота, как правило, легко отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период ремиссии может полностью отсутствовать.

---

В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты обычно невелико.

Обострение проявляется недомоганием, потливостью (особенно в ночное время), усилением кашля, тахикардией при нормальной или субфебрильной t°, увеличением количества мокроты —она приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, появлением или нарастанием одышки.

• 
  Лечения:
  

1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска.

2. При обострении — стационарное лечение.

3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность;

4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску

5. Бронхолитики:

- Производные теофиллина (Метилксантины);

- М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции);

- Бета-адреномиметики.

- Ипратропиум бромид (Атровент) по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день (для уменьшения бронхиальной обструкции).

6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение Глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев.

Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (более 6 мес. — эффективность значительно снижается).

Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА.

7. Антиоксиданты (Витамины А, Е и др.), Адаптанты (Настойка женьшеня, Китайского лимонника и др.).

8. Антагонисты кальция при легочной гипертензии:

- Верапамил — 120—160 мг/сут.;

- Нифедииин — 30—40 мг/сут.

9. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии.

Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.

10. Антибактериальная терапия

---