Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Ишемическая болезнь сердца. Этиология. Патогенез. Классификация. Факторы риска. Первичная и вторичная профилактика.

• 
  Ишемическая болезнь сердца (ИБС) :
  

Состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью миокарда в кровоснабжении и его реальной доставкой.

Это несоответствие может возникнуть при резко возросшей потребности в кислороде или же при снижении возможности кровоснабжения.

• 
  Этиология и патогенез:
  

Главная причина ИБС: атеросклероз коронарных артерий.

На аутопсии у всех лиц старше 60 лет: обнаруживают то или иное проявление атеросклероза.

Патогенетические аспекты ИБС можно свести к трем основным механизмам:

1) атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70%;

2) увеличенная потребность миокарда в кислороде; выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде;

3) последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыкает порочный круг кислородного голодания.

• 
  Классификация ИБС:
  

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

• стенокардия напряжения:

- впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес);

- стабильная стенокардия напряжения (более 1 мес);

- прогрессирующая стенокардия напряжения;

• спонтанная (особая) стенокардия покоя (вариантная, стенокардия Принцметала).

3. Инфаркт миокарда.

• крупноочаговый (трансмуральный);

• мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

• 
  Факторы риска ишемической болезни сердца:
  

Существующие факторы риска ИБС разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые).

-

---

Риск развития ИБС повышен:

У близких родственников больного ИБС (важнее для родственников первой степени родства - родители, братья, сестры, сыновья, дочери, чем для родственников второй степени родства - дяди, тёти, бабушки, дедушки);

При большом количестве больных ИБС в семье;

При возникновении ИБС у родственников в относительно молодом возрасте.

- Возраст:

Выявлена линейная зависимость между возрастом и заболеваемостью ИБС (чем больше возраст, тем сильнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС).

- Пол:

До 55 лет заболеваемость ИБС среди мужчин в 3-4 раза больше, чем у женщин (исключение составляют женщины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, при ранней менопаузе).

После 75 лет заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин одинакова.

- Курение;

- Артериальная гипертензия;

- Сахарный диабет;

- Малоподвижный образ жизни;

- Ожирение;

- Дефицит эстрогенов:

Эстрогены дают вазопротективный эффект.

До менопаузы у женщин наблюдают более высокое содержание холестерина ЛГТВП, более низкую концентрацию холестерина ЛПНП и в 10 раз меньший риск ИБС, чем у мужчин того же возраста.

В менопаузе защитное действие эстрогенов уменьшается и риск возникновения ИБС увеличивается (что диктует необходимость восполнения эстрогенов извне).

• 
  Оценка факторов риска:
  

Наличие нескольких факторов риска приводит к увеличению риска развития ИБС в несколько раз, а не просто к суммированию степеней риска.

При оценке риска развития ИБС определяют следующие параметры:

- Неизменяемые факторы риска - возраст, пол, семейный анамнез, наличие атеросклеротических проявлений.

- Образ жизни пациента - курение, физическая активность, диетические особенности.

Наличие других факторов риска - избыточной массы тела, артериальной гипертензии, содержания липидов и глюкозы в крови.

Для оценки массы тела можно ориентироваться на индекс массы тела - отношение массы

тела (в кг) к площади поверхности тела (в м

---

²).

• 
  Профилактика:
  

1) Первичная профилактика ишемической болезни сердца состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса).

Абсолютный риск развития ИБС в ближайшие 10 лет может быть оценён с помощью специальных карт коронарного риска, разработанных Международными обществами по коронарной профилактике. Для этого необходимо определить возраст, пол, наличие привычки курить, систолическое АД и концентрацию общего холестерина.

Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС.

Мероприятия по первичной профилактике ИБС: они аналогичны нижеизложенным мерам вторичной профилактики ИБС.

2) Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений.

Мероприятия:

- Изменение образа жизни, воздействии на факторы риска, применении JTC.

- Прекращение курения.

- Соблюдение диеты.

- Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.

- Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров.

- Потребление холестерина не более 300 мг/сут.

- Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.

- Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.

- Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.

Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.

- Увеличение физической активности.

Рекомендованы следующие физические упражнения:

- быстрая ходьба,

- бег трусцой,

- плавание,

- катание на велосипеде и лыжах,

- теннис, волейбол,

- танцы с аэробной физической нагрузкой.

При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60-70% от макси мальной для данного возраста.

Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин:

- 5-10 мин разминка,

- 20-30 мин аэробная фаза,

- 5-10 мин заключительная фаза.

---

Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях - 2-3 раза в неделю).

Воздействие на факторы риска ишемической болезни сердца

При индексе массы тела более 25 кг/м² необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину.

При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст.

При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛГТНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС).

После инфаркта миокарда назначение антигиперлипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий).

При наличии сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы - 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний.

Для больных сахарным диабетом II типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови.

• 
  Применение ЛС:
  

- Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).

Бета-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии.

Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.

Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии.

12. 1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   52

---

Стенокардия. Классификация. Лечение отдельных форм стенокардии. Показания к хирургическому лечению.

• 
  Стенокардия :
  

линический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий.

Боль провоцируется физической нагрузкой (ФН), выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

• 
  Классификация:
  

ФК I. «Обычная повседневная физическая активность - ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, или продолжительной ФН.

ФК II. «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК. III. «Значительное ограничение обычной ФА»: стенокрдия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние 100-200 метров (от одного до двух кварталов) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК IV. «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое.

• 
  Хирургическое лечение:
  

1. Транскоронарная ангиопластика (ТКА).

Показанием для ТКА является выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающаяся антиангинальной терапии, а неинвазивные тесты указывают на неблагоприятный прогноз естественного течения болезни.

---