Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

:

Антибиотики назначаются эмпирически.

Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии — 7—10 дней.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта.

• Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: Амоксициллин, Макролиды, Доксициклин.

В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны.

• Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1 < 50% и/или сопутствующие заболевания и/или упадок питания и/или длительная глюкокортикоидная терапия: респираторные фторхинолоны, Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам, цефалоспорины 2—3-го поколения,

фторхинолоны.

Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхинолоны (Ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы.

Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально;

Показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно.

Проводится ингаляционная фитотерапия (Сок чеснока, Отвар эвкалипта, Листа брусники и др.).

24. 1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   52

---

Хронический гнойный обструктивный бронхит. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

• 
  Этиология:
  

Этиологические факторы:

- Курение;

- Загрязнение окружающей среды — воздушные поллютанты, профессиональные вредности, инфекция (Н. influenzae, S. pneumoniae, М. catarrhalis P. aeruginosa микоплазм, хламидий, легионелл).

Причины тяжелого обострения хронического обструктивного бронхита:

- Инфекция трахеобронхиального дерева;

- Пневмония;

- Сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;

- Легочная эмболия;

- Спонтанный пневмоторакс;

- Неконтролируемая кислородотерапия;

- Лекарственные препараты (наркотики, транквилизаторы, БАБ, диуретики);

- Нарушения обмена веществ (диабет, электролитные нарушения);

- Пониженное питание;

- Терминальные стадии болезней легких (утомление дыхательных мышц);

- Другие болезни (желудочно-кишечное кровотечение).

• 
  Патогенез:
  

Неблагоприятные воздействия внешней среды, курение влияют на состояние ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов, происходит их перерождение в плоский неороговевающий эпителий.

С другой стороны, нарушается мукоцилиарный барьер, увеличивается количество слизи, меняются ее физико-коллоидные свойства — она становится более вязкой. Теряется ее антимикробная и антивирусная активность. Инфекция создает постоянный воспалительный процесс в бронхах, что приводит к развитию соединительной ткани, развитию пневмосклероза, эмфиземы легких.

На ранних стадиях ХБ отмечается ограничение воздушного потока с развитием не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая в дальнейшем становится необратимой. Основные клетки воспаления — нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги; из медиаторов воспаления следует отметить интерлейкин 8, фактор некроза опухоли (ФНО-я), лейкотриены В4.

• 
  Клинические проявления:
  

Важнейшим и ранним признаком является одышка, которая носит экспираторный характер, развивается постепенно, прогрессирует медленно, усиливается при обострениях, в сырую погоду, при падении барометрического давления.

---

Одышка может быть первым клиническим признаком заболевания и предшествовать появлению кашля и мокроты.

Характерен кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой, при отхождении которой уменьшается выраженность одышки.

Бронхиальная обструкция проявляется следующими клиническими симптомами:

- Одышкой вначале при физической нагрузке, в дальнейшем — и в покое;

- Усилением одышки при воздействии пыли, холодного воздуха, раздражающих веществ и др.;

- Надсадным малопродуктивным кашлем с трудно отделяемой мокротой;

- Жестким дыханием с удлиненным выдохом при аускультации легких;

- Сухими рассеянными хрипами высокого тембра (свистящие хрипы);

- Ранним развитием эмфиземы легких.

• 
  Диагностика:
  

ОАК:

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Как следствие артериальной гипоксемии может отмечаться вторичный эритроцитоз с увеличением гематокрита и повышением уровня гемоглобина.

Б/Х крови:

Повышаются острофазовые белки.

Исследование мокроты позволяет оценить клеточный состав бронхиального секрета и активность воспалительного процесса.

Бронхоскопия выявляет диффузный эндобронхит, который по эндоскопической картине может быть катаральным, гнойным, атрофическим, гипертрофическим, геморрагическим и фибринозно-язвенным.

Бронхоскопия должна обязательно проводиться у больных ХБ для дифференциального диагноза с другими бронхолегочными заболеваниями (в первую очередь с опухолями). Кроме того, бронхоскопия может проводиться с лечебной целью (например, эндобронхиальное введение лекарственных препаратов, проведение лаважа бронхов).

Исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет определить степень дыхательной недостаточности (ДН):

- при ДН II в крови снижается парциальное давление 02 (гипоксемия),

- при ДН III — повышается С02 (гиперкапния).

Функциональное исследование функции внешнего дыхания:

Спирография — «золотой стандарт» в диагностике ХОБ.

- при хронической бронхиальной обструкции

---

отмечается стойкое снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (соотношение ОФВ'/ЖЕЛ), мощности выдоха.

Обструкция малых дыхательных путей проявляется изменением структуры общей емкости легких (ОЕЛ) — увеличивается объем закрытия и остаточный объем легких (ООЛ) при нормальной спирограмме и нормальном трахеобронхиальном сопротивлении.

Ключевой признак диагностики ХБ — соотношение объема форсированного выдоха за 1 сек. (FEV) к жизненной емкости легких (FVC) менее 70%, постбронхолитический FEV менее 80%. Основные положения диагностики ХОБ:

1) диагноз ХОБ ставится на основании данных о наличии продолжительного воздействия факторов риска и наличии не полностью обратимой бронхообструкции;

2) пациенты, имеющие хронический кашель с отделением мокроты и длительно подвергавшиеся воздействию факторов риска, должны быть в обязательном порядке обследованы на предмет наличия бронхиальной обструкции (даже при отсутствии у них одышки).

• 
  Лечение:
  

1. По возможности устранение или уменьшение воздействия факторов риска.

2. При обострении — стационарное лечение.

3. Вакцинация: против гриппа на 50% снижает заболеваемость и смертность;

4. С целью устранения гипоксемии при обострении ХБ назначаются ингаляции кислорода (1—3 л/мин.) через носовые канюли или 24— 35% кислород через маску

5. Бронхолитики:

- Производные теофиллина (Метилксантины);

- М-холинолитики (особенно при эмфизематозном типе бронхиальной обструкции);

- Бета-адреномиметики.

- Ипратропиум бромид (Атровент) по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день (для уменьшения бронхиальной обструкции).

6. Если базисная бронхолитическая терапия не контролирует состояние больного, ему проводится пробное лечение Глюкокортикоидами (лучше ингаляционные) в течение 2 недель — 3 месяцев.

Если произошло увеличение показателей бронхиальной проходимости — увеличение ОФВ1 не менее чем на 15%, то лечение можно продлить до 6 мес. (более 6 мес. — эффективность значительно снижается). Эффективной кортикостероидная терапия бывает редко. В подобных случаях требуется исключение БА.

7. Антиоксиданты (Витамины А, Е и др.), Адаптанты (Настойка женьшеня, Китайского лимонника и др.).

8. Антагонисты кальция

---

при легочной гипертензии:

- Верапамил — 120—160 мг/сут.;

- Нифедииин — 30—40 мг/сут.

9. При наличии соответствующей аппаратуры коррекция хронической дыхательной недостаточности проводится на дому с помощью оксигенотерапии.

Предпочтительна длительная (18 час. в сутки), малопоточная кислородотерапия (около 2 литров в мин.) в течение месяцев, лет.

10. Антибактериальная терапия:

Антибиотики назначаются эмпирически.

Бактериологическое исследование проводят при неэффективности эмпирической терапии. Длительность антибиотикотерапии — 7—10 дней.

В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь, за исключением плохой кооперации с пациентом, нарушенной всасываемости из желудочно-кишечного тракта.

• Возраст до 65 лет, ОФВ1> 50%, без сопутствующих заболеваний, обострения менее четырех раз в год: Амоксициллин, Макролиды, Доксициклин.

В качестве альтернативных рекомендуются защищенные аминопенициллины и респираторные фторхинолоны.

• Возраст 65 лет и старше и/или ОФВ1 < 50% и/или сопутствующие заболевания и/или упадок питания и/или длительная глюкокортикоидная терапия: респираторные фторхинолоны, Амоксициллин/Клавуланат, Ампициллин/Сульбактам, цефалоспорины 2—3-го поколения,

фторхинолоны.

Постоянное выделение гнойной мокроты, частые обострения: фторхинолоны (Ципрофлоксацин), антисинегнойные беталактамы.

Введение антибиотиков можно проводить эндобронхиально;

Показана лечебная бронхоскопия, промывание бронхов, введение антибиотиков аэрозольно.

Проводится ингаляционная фитотерапия (Сок чеснока, Отвар эвкалипта, Листа брусники и др.).

25. 1   ...   19   20   21   22   23   24   25   26   ...   52

---