Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Тромболитические средства, Гепарин.

Восстановление коронарного магистрального кровотока.

Осуществляется с помощью тромболитической терапии, а также хирургическими методами:

- Транслюминальная балонная ангиопластика — ТБА;

- Аортокоронарное шунтирование — АКШ.

Тромболитические средства.

В настоящее время в нашей стране используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы (Стрептаза, Целиаза, Авелизин и др.), Урокиназа и Проурокиназа, Тканевый активатор плазминогена.

Используют комплексный препарат — Стрептокиназа + человеческий плазминоген (Анистреплаза).

«Стандартная» схема введения стрептокиназы: 500 000 ME в/в болюсно в течение 3—5 мин., затем капельная инфузия 1 000 000 ME в течение 1 часа.

Тканевый активатор плазминогена (т-АП) — Альтеплаза, Активаза и др.

Стандартная схема: 6—10 мг в/в болюсом, затем 50—54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2 часов.

Европейское общество кардиологов (1996) рекомендует: 15 мг болюсом, далее 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин., затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин.

Суммарная доза — 100 мг.

При назначении т-АП рекомендуется в течение 48 час. в/в введение гепарина.

- Антистреплаза: в/в болюсом 300 ЕД в течение 2—5 мин.

После окончания введения тромболитика рекомендуют:

- Гепарин 700 - 1200 ЕД/час. в/в под контролем АЧТВ (Активированного частичного тромбопластинового времени), которое должно быть в 1,5—2 раза выше нормы.

При стабильном состоянии больного через 2—3 суток переходят на подкожное введение 12 000—30 000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с постепенным снижением дозы в течение 3—5 дней и последующей отменой.

Лучше применять низкомолекулярные гепарины:

- Фраксипарин 15 000 ЕД/сут. в 2 приема.

Показано раннее назначение дезагрегантов:

- Аспирина 125--325 мг/сут.,

- Тиклопидина 500 мг/сут., которые принимаются длительно, не менее одного года.

- Гепарин 5 000 - 10 000 ЕД в/в болюсно, затем капельно со скоростью 1 000 ЕД/час. Можно вводить 10 000 ЕД п/к 2 раза в день.

---

При неосложненном течении ИМ длительность гепаринотерапии: 5—7 дней.

Единственное средство в практической медицине, влияющее на свертываемость крови, доступное для ежедневной практики.

Разгрузка миокарда.

1) Нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении (в меньшей степени — при сублингвальном приеме).

- 1% р-р Нитроглицерина 2 мл + NaCl 200 мл.

Начальная скорость инфузии — 4 капли в 1 мин. (25 мкг/мин.), затем каждые 5—10 мин. увеличивается на 2 капли в минуту. Ориентируются на давление в легочной артерии, при отсутствии возможности инвазивного контроля — на САД, которое должно снижаться на 15—20% от исходного, но не ниже 80—90 мм рт. ст.

Скорость введения может достигать 30 капель в мин. (200 мкг/мин.).

Обычная терапевтическая доза — 50—100 мкг/мин.

Можно использовать: Перлингапит, Изокет для в/в введения.

2) БАБ: обязательный компонент терапии ИМ.

- Обзидан 1 мг (1 мл) в/в медленно с интервалом 3—5 мин. до урежения ЧСС в пределах 55—60 в 1 мин. В дальнейшем переходят на пероральный прием;

- Атенолол 5-15 мг в/в, с последующим приемом 50—200 мг/сут. per os;

- Метопролол 15 мг в/в, затем 200 мг/сут per os.

15. 1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   52

---

Инфаркт миокарда. Классификация. Клиника атипичных форм. Лечение в остром периоде инфаркта миокарда.

• 
  Инфакрт миокарда (ИМ):
  

Коронарогенный некроз сердечной мышцы.

• 
  Классификация:
  

Выделяют:

1) Q-инфаркт миокарда (с глубокими зубцами Q на ЭКГ, некроз обычно носит трансмуральный характер и захватывает на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ — трансмуральный ИМ);

2) HeQ-инфаркт миокарда (без образования патологического зубца Q,имеет место поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца — нетрансмуральный, мелкоочаговый ИМ);

3) Повторный ИМ;

4) Рецидивирующий ИМ.

Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаговым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено.

Согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 году, предлагает детализированное разделение ИМ по размеру:

— Микроскопический ИМ;

— Малый ИМ (<10% миокарда ЛЖ);

— ИМ средних размеров (10-30% миокарда ЛЖ);

— Большой ИМ (>30% миокарда ЛЖ).

В клинических условиях такая детализация в настоящее время мало выполнима.

Выделять острый ИМ не совсем целесообразно, поскольку в РФ четко разделяют инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз.

За рубежом существует терминология острый инфаркт миокарда и старый инфаркт миокарда для обозначения постинфарктного кардиосклероза.

• 
  Клиническая классификация типов ИМ.:
  

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии КА, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипотензии.

Тип 3. Непредвиденная внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в КА, выявленным при КАГ и/или патолого-анатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.

---

Тип 4А. ИМ, связанный с процедурой ТБА.

Тип 4Б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патолого-анатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией АКШ.

• 
  Периоды ИМ:
  

1) Прединфарктное состояние (выделяют не все авторы, его продолжительность до 1 мес);

2) Острейший (до 2 час. от начала болевого синдрома);

3) Острый (до 7—10 дней);

4) Подострый (до 6—8 недель);

5) Рубцевания (до 6 мес).

• 
  Клинические варианты начала ИМ:
  

1) Типичный, Ангинозный, Болевой;

2) Атипичный — астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный (форма Боголепова), малосимптомный (бессимптомный).

• 
  Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд других вариантов (форм):
  

1) Астматический — начало болезни проявляется одышкой или удушьем;

2) Гастралгический — боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства;

3) Аритмический — манифестация заболевания нарушениями ритма, чаще желудочковой тахикардией;

4) Церебральный — основными проявлениями служат неврологические расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;

5) С атипичной локализацией боли (боль появляется в позвоночнике, руке, плече, челюсти и т.д.; локализуется не только слева, но и справа);

6) «Бессимптомный» — симптомы общего недомогания, немотивиро ванной слабости, адинамия, особенно у пожилых, в подобных случаях не находят правильного истолкования, если не снимают ЭКГ.

Астматический и гастралгический варианты встречаются наиболее часто.

• 
  Лечение:
  

- Купирование боли;

- Ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транс люминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегантной терапией;

---

- Максимальная разгрузка миокарда;

- Своевременное лечение осложнений.

Купирование боли.

- Морфин вводится в/в в течение 2—3 мин. в дозе 2 мг, которая повторяется через 2—3 мин. до достижения анальгетического эффекта или суммарной дозы 10 мг.

При рецидиве болей Морфин вводится с 15—20 мин. интервалами.

Можно комбинировать:

Морфин + Диазепам 10 мг по той же схеме.

У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда лучше вводить Промедол в дозе 10 мг.

Часто используют «коктейли»:

Морфин + 50% р-р Анальгина 1—2 мл или 1% р-р Димедрол 1—2 мл.

Широко используется нейролептаналгезия:

- 0,005% р-р Фентанила 1—2 мл в/в;

- 0,25% р-р Дроперидола 2—4 мл в/в + 5% Глюкозы 10—20 мл;

- Таламонал — официнальная смесь дроперидола и фентанила (в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).

Возможно применение закиси азота с содержанием последней 60—80%.

Указывают на эффективность спинномозговой анестезии.

Обезболивающим действием обладают в/в вводимый Нитроглицерин, БАБ, Тромболитические средства, Г

---