Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Для всех медикаментозных САГ характерна нормализация АД после отмены препаратов.

59. 1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   52

---

Гломерулонефриты.

• 
  Гломерулонефрит (ГН):
  

Генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.

• 
  Эпидемиология:
  

По распространенности - третье место, уступая хроническому пиелонефриту и МКБ. Распространенность - 13 на 10000 населения.

Преобладают мужчины, 70-80% пациентов - моложе 40 лет.

• 
  Этиология:
  

Инфекционные заболевания предшествуют ОГН.

1) Микробные возбудители:

- Нефрогенный стрептококк,

- Белый стафилококк,

- Бычья коринебактерия,

- Энтерококк,

- Диплококки и др.;

2) Вирусы:

- Цитомегаловирус,

- Вирус простого герпеса,

- Гепатита В,

- Вирус Эпштейна-Барр.

3) Лекарственное поражение почек:

- Антибиотики (например, пенициллинового ряда),

- Сульфаниламиды,

- Хинин,

- Препараты золота,

- D-пеницилламин.

Семейный ГН — генные изменения найдены в Х-хро-мосоме.

• 
  Патогенез:
  

Принципиально необходимо рассмотреть ряд звеньев патогенеза:

1. 
   Пассивный занос иммунных комплексов в клубочек и их осаждение.
   
2. 
   Реагирование АТ в циркулирующей крови со структурным антигеном, с «пусковым» негломерулярным аутологичным или экзогенным антигеном.
   

Эта реакция индуцирует образование иммунных депозитов в ткани почек.

Возникновение клубочковых и тубуло-интерстициальных повреждений обусловлено либо участием Т-клеток, либо макрофагальной реакцией, либо другими иммунными механизмами.

Более детально иммунопатогенез ГН изложен в форме концепции, предложенной Jan Weening:

1. 
   Проникновение бактерий (вирусов) в организм → воспалительная реакция.
   
2. 
   Снижение толерантности к своим антигенам - аутоантигенам (ААГ).
   
3. 
   Аллергических реакции. АТ вызывают повреждение клубочков тремя различными механизмами:
   

- Тромбоциты и лейкоциты.

- Изменение капилляров клубочков.

- Реакция клубочков на повреждение.

• 
  Классификация:
  

Клинические формы острого ГН: - Развернутая (классическая триадная). - Бисиндромная. - Моносиндромная. - Нефротическая.

Клиническая классификация хронического ГН: - Латентный или хронический ГН с изолированным мочевым синдромом. - Гипертонический. - Гематурический. - Нефротический. - Смешанный. - Терминальный хронический ГН (конечная стадия ГН любого типа).

---

• 
  Оострый ГН (ОГН):
  

Постстрептококковый ОГН развивается в среднем через 10-12 дней после ангины, фарингита или обострения хронического тонзиллита. За этот срок происходит образование АТ. Возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А..

• 
  Клиника:
  

Разнообразна:

1) Развернутая форма характеризуется классической триадой симптомов:

- Отеки,

- Гипертония,

- Гематурия.

Могут предшествовать:

- Общая слабость,

- Головная боль,

- Жажда,

- Олигурия.

Боли в поясничной области тупого, ноющего характера у 1/3 больных, имеют двусторонний характер и возникают с первых дней заболевания.

В дальнейшем присоединяются одышка, сердцебиение, тошнота, рвота, отеки различной степени выраженности - преимущественно на лице, на фоне бледности кожи, наиболее выражены утром, днем спадают, сменяясь отеками лодыжек.

• 
  Диагностика:
  

1. Аускультация сердца:

На верхушке отмечается ослабление I тона, систолический шум за счет относительной недостаточности митрального клапана, акцент II тона над аортой.

2. Тономометрия:

АД обычно умеренно повышено (160 и 100 мм рт. ст.).

3. ОАМ:

Протеинурия может достигать высоких цифр (более 1 г/л). Дизурические явления (учащенное, реже болезненное мочеиспускание) возникают очень редко.

Олигурия и даже анурия возможны в первые дни заболевания. Для олигурии характерна высокая относительная плотность мочи.

В моче - эритроцитурия, цилиндрурия. При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев», может быть красной или коричневатой.

4. ОАК:

ускорение СОЭ, незначительная анемия.

5.Изменения ЭКГ неспецифичны.
2) Для бисиндромной формы характерно сочетание мочевого синдрома с нефротическим или артериальной гипертензией.

3) Моносиндромная форма проявляется изолированным мочевым синдромом, который может выявиться случайно при обследовании.

Для нефротической формы характерны проявления нефротического синдрома.

• 
  Осложнения ОГН:
  

- ОПН,

- Острая сердечная недостаточность (левожелудочковая: сердечная астма, отек легких; тотальная).

ОГН может хронизироваться.

• 
  Хронический ГН:
  

---

• 
  Клиника:
  

1) Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом):

Характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов.

• 
  Диагностика:
  

- ОАМ:

Протеинурия до 1-2 г/сут., микрогематурия, небольшая цилиндрурия.

Течение доброкачественное, ХПН развивается через 10-20 лет.

2) Гипертоническая форма:

Характеризуется ведущим синдромом АГ со всеми своими проявлениями.

Возможно возникновение острой левожелудочковой недостаточности.

- ОАМ:

Умеренная протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Характерно раннее снижение клубочковой фильтрации и нарастание ХПН.

3) Гематурическая форма:

В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия. Экстраренальные симптомы отсутствуют.

- ОАМ:

Гематурия, небольшая протеинурия, цилиндрурия.

4) Нефротическая форма:

Клинические и лабораторные признаки нефротического синдрома.

Возможно развитие нефротического криза:

- Интенсивные боли в животе,

- Перитонитоподобный синдром,

- Рожеподобные изменения кожи живота, груди, передней поверхности бедер,

- ДВС-синдром,

- Олигурия,

- Лихорадка,

- Лейкоцитоз.

Характерно неуклонное прогрессирование ХПН.

5) Смешанная форма:

Характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов. Характерно неуклонное прогрессирование ХПН.

6)Терминальная форма:

Выделяется в конечную стадию любой формы ХГН.

Характеризуется преобладанием признаков ХПН.

Лечение:

Режим: постельный в период обострения воспалительного процесса.

Диета: в течение 2-3 дней назначить разгрузочную диету.

После - полноценный рацион с соблюдением соответствующих ограничений при наличии отечного, нефротического и/или гипертонического синдромов. При достаточной функции почек белок - из расчета 1 г/кг массы; при развитии отеков ограничивают потребление воды и поваренной соли; при развитии артериальной гипертонии - только поваренной соли. При нефротическом синдроме любого генеза: поваренная соль ограничивается до 3 г/сут.

Медикаментозная терапия.

1) Глюкокортикоиды

---

(ГК):

- Преднизолон - 0,8-1 мг/кг массы в течение 8 недель, затем в течение 8 недель дозу медленно снижают до поддерживающей (10 мг/сут.), которую пациент принимает в течение 6 мес.

2) Иммуносупрессивные средства (цитостатики):

- Азатиоприн - 1,5-3 мг/кг/сут.

- Циклофосфан - 1,5-3 мг/кг/сут.

3) Антикоагулянты и антиагреганты:

- Гепарин - 10000-15000 ЕД/сут на 3-4 введения. Под контролем времени свертывания крови и тромбинового времени.

- Курантил - 4-10 мг/кг в сутки длительно.

- Ацетилсалициловая кислота - 0,25-0,5 г/сут.

4) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

- Индометацин - 150 мг/сут.

Сочетанные схемы лечения:

- ГК + Цитостатики

4-компонентная схема:

- Преднизолон + цитостатик + прямой антикоагулянт + антиагрегант.

Эфферентные методы лечения:

- Плазмаферез,

- Гемосорбция.

• 
  Лечение отдельных клинико-морфологических вариантов ГН:
  

• 
  ОГН.
  

1) При стрептококковой инфекции, в первые дни болезни (5-7 дней):

- Пенициллин или Полусинтетические пенициллины.

2) При нарастании отеков - мочегонные препараты:

- Гипотиазид - 50-100 мг/сут. или Фуросемид - 80-120 мг/сут. в течение 3—4 нед.

3) При гипертонии - гипотензивные препараты:

- Допегит - 500-2000 мг/сут.,

- Ингибиторы АПФ в стандартных дозах;

- БАБ.

Вид лечения	Практические сведения
Санация очагов хронического воспаления	Удаление кариозных зубов Удаления хронически воспаленных миндалин, аденоидов. Лечение хронического гайморита
Постельный режим	Больному рекомендуется находиться с лежачем положений, без крайней необходимости не вставать с постели.
Диета	Снизить потребление соли Ограничить количество потребляемой жидкости Потребление продуктов богатых калием и кальцием бедных натрием Ограничение потребления животного белка Обогащение рациона растительными жирами и сложными углеводами.
Антикоагулянты и антиагреганты	Дипиридамол в дозировке 400-600 мг/сутки Тиклопидин в дозировке 0,25 г 2 р/сутки Гепарин в дозировке от 20 - 40 тыс. ЕД/сутки. Длительность курса - 3 до 10 недель.
Нестероидные противовоспалительные препараты	Индометацин Назначается курсом в несколько месяцев На начальном этапе назначается суточная доза в 25 мг. При хорошей переносимости препарата) дозировка постепенно увеличивается до 100-150 мг в сутки.
Иммуносупрессоры	Стероидные препараты: Преднизолон - 1 мг/кг/сутки 6-8 недель, после дозировку снижают до 30 мг/сутки с постепенным снижением до полной отмены.  Цитостатические препараты: циклофосфамид в дозировке 2-3 мг/кг/сутки хлорамбуцил в дозировке 0,1-0,2 мг/кг/сутки циклоспорин в дозировке 2,5-3,5 мг/кг/сутки азатиоприн в дозировке 1,5-3 мг/кг/сутки
Препараты, снижающие артериальное давление	каптоприл в дозировке 50-100 мг/сутки эналаприл в дозировке 10-20 мг/сутки рамиприл в дозировке 2,5-10 мг/сутки
Мочегонные препараты	гипотиазид в дозировке 50-100 мг фуросемид в дозировке 40-80 мг урегит в дозировке 50-100 мг альдактон в дозировке 200-300 мг/сутки

---