Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

, более 2,5 — на ее снижение.

• 
  Лечение:
  

- Хронический гастрит типа В, ассоциированный с Н. pylori:

Лечение направлено на эрадикацию Н. pylori.

Препаратами, влияющими на это, являются:

1)Антибиотики:

Полусинтетические пенициллины:

- Ампициллин,

- Оксациллин и др.;

Макролиды:

- Эритромицин,

- Кларитромицин и др.;

Тетрациклин.

2) Препараты коллоидного висмута (Де-нол, Вентрисол и др.);

3) Производные нитрофуранов (Фуразолидон);

4) Производные нитроимидазола (Метронидазол, Трихопол, Тинидазол и др.).

Дозировки:

- Омепразол 20 мг × 2 р/день,

- Лансопразол 30 мг × 2 р/день,

- Пантопразол 40 мг × 2 р/день.

Эти препараты комбинируют с двумя антибактериальными: производными нитроимидазола (Метронидазол или Тинидазол) и антибиотиками (Амоксициллином, Кларитромицином и др.):

• ИПП + Метронидазол 400 мг × 3 р/день (или Тинидазол 500 мг × 2 р/день) + Кларитромицин 250 мг × 2 р/день;

• ИПП + Метронидазол 400 мг × 3 р/день + Амоксициллин 500 мг × 3 р/день;

• ИПП + Амоксициллин 1000 мг × 2 р/день + Кларитромицин 500 мг × 2 р/день.

Терапия проводится в течение 7 дней.

Российские специалисты рекомендуют использовать коллоидный Субцитрат висмута, Галлат висмута или Субсалицилат висмута в дозе 120 мг × 4 р/день.

Соли висмута назначают в тройной комбинации: Де-нол (120 мг × 4 р/день) + Тетрациклин (суточная доза 2 г) + Метронидазол/Тинидазол (суточная доза 1 г) в течение 7 дней.

33. 1   ...   27   28   29   30   31   32   33   34   ...   52

---

Язвенная болезнь. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторная и инструментальная диагностика.

• 
  Язвенная болезнь — это самостоятельное (первичное) хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области с образованием язв желудка и 12-перстной кишки.
  

• 
  Этиология:
  

- Инфицирование Н. pylori.

- Острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации.

- Алиментарный фактор (нарушение режима питания стимулирует избыточное образование НС1, это может способствовать реализации ульцерогенного действия других этиологических факторов).

- Курение, алкоголь, кофе.

- Лекарственные препараты (аспирин, НПВП (прежде всего индометацин), глюкокортикоиды, резерпин).

• 
  Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ:
  

- наследственная предрасположенность;

- наличие 0(1) группы крови; генетический дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов — основных гастропротекторов; нарушение продукции секреторного IgA; отсутствие 3-й фракции холинэстеразы;

- отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы и др.

• 
  Способствуют ЯБ:
  

- хронические заболевания бронхолегочной системы, сердечно-сосудистой системы;

- цирроз печени, заболевания pancreas.

• 
  Патогенез:
  

В настоящее время принято считать, что ЯБ развивается вследствие нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки в сторону преобладания факторов агрессии.

• 
  Факторы агрессии:
  

- Н. pylori;

- Гиперпродукция НС1 и пепсина;

- Проульцерогенные алиментарные факторы;

- Обратная диффузия водородных ионов;

- Гастродуоденальная дисмоторика, дуоденогастральный рефлюкс;

- Снижение моторики желудка и длительная задержка желудочного содержимого;

- Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка;

- Аутоиммунная агрессия (не всеми признается).

• 
  Защитные факторы:
  

Защитный слизистый барьер имеет два компонента:

- первая «линия защиты» — слой видимой нерастворимой слизи;

- вторая «линия защиты» — слой эпителиальных клеток слизистой оболочки.

Первый слой — основной слой цитопротекции.

• Активная регенерация поверхностного эпителия.

---

• Оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки.

• Антродуоденальный кислотный тормоз.

• Локальный синтез защитных простагландинов, эндорфинов, энкефалинов и др. медиаторов защиты.

• Противоульцерогенные алиментарные факторы (овсяная, гречневая крупа, соевая, кукурузная мука, молоко, творог).

• 
  Патогенез ЯБ по Я. Д. Витебскому:
  

По его мнению, в основе развития ЯБ лежат хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП) и дуоденальная гипертензия.

При субкомпенсированной ХНДП (истощение моторики 12-перстной кишки и повышение в ней давления) развивается функциональная недостаточность привратника, антиперистальтические движения 12-перстной кишки, эпизодический сброс дуоденального щелочного содержимого с желчью в желудок.

В связи с необходимостью его нейтрализации повышается продукция НС1, и кислое желудочное содержимое поступает в 12-перстную кишку, вызывая вначале развитие дуоденита, затем язвы.

При декомпенсированной ХНДП (истощение моторики 12-перстной кишки, дуоденальный стаз) наблюдается постоянное зияние привратника и заброс дуоденального содержимого в желудок, где доминирует щелочное содержимое и проявляется ульцерогенное действие желчи.

• 
  Клинические проявления:
  

1) Боль локализуется в эпигастральной области:

- при язве желудка — преимущественно в центре или слева от срединной линии;

- при язве 12-перстной кишки и пилорического отдела — в эпигастрии справа от срединной линии.

- язвы кардиального отдела желудка — боль локализуется за грудиной или слева от нее — прекардиальная или область верхушки сердца.

2) По отношению ко времени приема пищи различают:

- ранние боли (через 0,5—1 час. после еды) — ЯБ желудка;

- поздние боли (через 1,5—2 часа после еды) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке;

- голодные боли (через 6—7 часов после еды) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке;

- ночные боли (в ночное время) — ЯБ в антральном отделе и 12-перстной кишке;

У половины больных боли небольшой интенсивности, тупого характера, у 30% — острые интенсивные боли.

Могут быть ноющие, режущие, схваткообразные боли.

3) Для ЯБ характерна периодичность появления боли:

---

тощаковая боль — прием пищи облегчает боль. Затем, в зависимости от локализации, ранние или поздние боли.

4) Длительность боли - по мере эвакуации пищи из желудка и 12-перстной кишки.

Диспепсический синдром.

Изжога — наиболее частый и характерный симптом ЯБ.

Отрыжка. Характерна отрыжка кислым, чаще бывает при язве желудка, чем 12-перстной кишки.

Тошнота и рвота — симптомы обострения ЯБ. Рвота возникает на «высоте» болей, рвотные массы с кислым содержимым. У 50% больных наблюдаются запоры, особенно в период обострения.

Чрезвычайно характерны признаки вегетативной дисфункции: холодные, влажные ладони, мраморность кожи и дистальных отделов конечностей; тенденция к брадикардии и артериальной гипотензии; вегетативная лабильность.

Язык обычно чистый; обложенность языка указывает на сопутствующий гастрит, а также наблюдается при выраженных запорах.

При неосложненной язве — болезненность при пальпации в эпигастрии, зоне Шоффара, положительный симптом Менделя — локальное напряжение передней брюшной стенки (более характерное для ЯБ 12-перстной кишки).

• 
  Язва кардиального отдела желудка.
  

Чаще болеют мужчины старше 45 лет. Боли через 15—20 мин. после еды, локализуются за грудиной у мечевидного отростка; очень часто иррадиируют в область сердца, могут расцениваться как ангинальные. Необходим дифференциальный диагноз со стенокардией. Основной признак — связь с приемом пищи; болевой синдром выражен слабо; часто — изжога, отрыжка, рвота за счет недостаточности пищеводного сфинктера; частое сочетание ЯБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом; наиболее частое осложнение — кровотечение.

• 
  Язва малой кривизны желудка — самая частая локализация язв в желудке у пациентов старше 40 лет, нередко у пожилых и стариков.
  

Боли слева от срединной линии в эпигастрии через 1—1,5 часа после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка; иногда могут быть поздние, ночные и голодные; интенсивность их умеренная, возможно появление очень интенсивных болей. Часто изжога, тошнота, реже рвота; желудочная секреция в норме, может быть повышена или снижена; в 14% — кровотечение; в 8—10% — малигнизация. Принято считать, что малигнизируются язвы, расположенные у изгиба малой кривизны.

---

• 
  Язва большой кривизны желудка встречается редко, преимущественно у мужчин старшего возраста.
  

Симптоматика такая же, как и при язве желудка. В 50% случаев язвы оказываются злокачественными. Язва антрального отдела составляет 10—16%; преимущественно у молодых. Симптоматика сходна с ЯБ 12-перстной кишки. Всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз с первично-язвенной формой рака у лиц пожилого возраста (излюбленная локализация рака желудка); 15—20% осложняются кровотечением.

• 
  Язва пилорического канала составляет 3—8%.
  

Упорное течение заболевания; выраженный болевой синдром, характерны приступообразные боли; у 1/3 больных — боли поздние, ночные, голодные, однако у многих больных они не связаны с приемом пищи. Часто рвота, упорная изжога, слюнотечение; при длительном течении, частом рецидивировании осложняются стенозом привратника; кроме того, могут быть перфорация, пенетрация в pancreas; в 38% случаев — малигнизация.

• 
  Язва луковицы 12-перстной кишки.
  

Передняя стенка — лица моложе 40 лет, чаще мужчины. Боли в эпигастрии справа, поздние, ночные, голодные, утром натощак; рвота бывает редко. Характерна сезонность. Положительный симптом Менделя. Наиболее частое осложнение — перфорация.

Задняя стенка — основная симптоматика такая же, как и при локализации на передней стенке. Часто сочетается с гипомоторной дискинезией желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди.

Наиболее частое осложнение — пенетрация в pancreas с развитием реактивного панкреатита; в гепатодуоденальную связку.

Постбульбарные язвы — 5—7% всех язв; наиболее часто у мужчин в возрасте старше 40—60 лет (начинается на 5—10 лет позже по сравнению с дуоденальной язвой).

Множественные язвы — составляют 5—10% больных ЯБ. Вначале язва в 12-перстной кишке, затем в желудке (через несколько лет). Развитие наоборот — желудок, затем 12-перстной кишка — крайне редко.

Клинические особенности: присоединение язвы в желудке резко ухудшает течение заболевания: боли в эпигастрии становятся интенсивными, сочетаются ранние и поздние боли; после еды, даже небольшого количества, чувство переполнения, давления в желудке; выраженная изжога, часто рвота; выраженная гиперсекреция НС1.

---