Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

кабинету и издавать рычащие звуки. Немного успокоившись, продолжает беседу, хотя тон остается напряженным, раздраженным. Рассказывает о «голосах», которые угро­жают, комментируют действия, но отмечает, что ему они не так тягостны, «мне бы избавиться от потряхиваний...». Негативно отреагировал на предложенное лечение в ус­ловиях круглосуточного стационара, после разъяснений и уговоров согласился на лечение в условиях дневного стационара. На появление врача отреагировал гневным выкриком ... «не смотрите на меня так... ну не смотрите на меня...». Продолжает ходить по коридо­ру, холлу отделения, плотно сжав зубы и издавая звук по типу рычания. При этом плотно сжимает кулаки, гневно оглядывает все предметы, находящиеся в пределах поля зрения, испытывая желание разрушить их. От вступления в словесный контакт отказывается, нервозно направляется к концу коридора и останавливается только после уговоров мамы. Высказывать жалобы отказывается. Во время беседы смотрит прямо перед собой, на во­просы врача не реагирует или коротко отвечает после нескольких повторений вопроса. Наличие «голосов» отрицает. О своем состоянии говорит «Серо, плохо...». На вопрос, с чем связан отказ от общения с врачом, больной высказался... «раздражает все, непри­ятно...». Настаивает на желании пойти домой... «мне там легче будет...». При попытке мамы разубедить его начинает кричать, надрывно спорить, плакать, кидать вещи. Вы­ражение лица раздраженное, взгляд гневный, усталый. Тон речи напряженный, отрыви­стый, порой грубый. При беседе по поводу своего заболевания сообщает, что знает, чем он болен, уже давно прочитал много книг по психиатрии и сам себе поставил диагноз шизоф­рении, простая форма. На вопрос врача, почему он считает, что болен именно простой формой, сообщает, что гебефренической у него нет, так как нет дурашливости в поведе­нии и бурного психоза. Кататонической также нет, так как у него нет ни ступора, ни возбуждения со стереотипными движениями. Параноидной формы у него также нет, так как его не преследуют, он просто слышит приказы и голоса и боится не людей и бан­дитов, а собственных крайне неприятных ощущений, от которых и умереть может. Значит, остается, что он болен простой формой. Соглашается, что лечение необходимо, что шизофрения — это серьезное заболевание, но лечат его не так, состояние его все ухуд­шается, у него, по его мнению, множество осложнений, в том числе и «экстрапирамид- ные» нарушения. Уверен, что любое лекарство на него действует плохо, он уже прочитал про все лекарства, и все вызывают у него осложнения и ухудшение состояния. Считает, что

---

вполне мог бы учиться, так как способности у него и «в теории по шизофрении не страдают», и на практике он интеллекта не потерял, но из-за неумелого врачебного воз­действия ходить в институт не может...

Мы прервем изложение истории болезни на этом месте в описании психичес­кого состояния и подведем краткие итоги. Нет сомнения, что наш пациент стра­дает параноидной шизофренией с вербальными псевдогаллюцинациями, вычур­ными сенестопатиями, при которой навязчивые расстройства, имевшие место в дебюте заболевания, постепенно перерастали в начальные проявления синдро­ма Кандинского—Клерамбо. Что же такое есть утверждение пациента о наличии у него шизофрении, при том, что она действительно имеет место быть? Да, может показаться при поверхностном взгляде, что мы имеем дело с неординарной лич­ностью, склонной к рефлексии, с грамотным начитанным молодым человеком, блестяще распознавшим у себя самого и диагностировавшим психическое забо­левание. Был грех, так мы и думали при первом знакомстве с И. Проведя «работу над ошибками», мы осознали, что это далеко не так. Конечно же, дело не в том, верно или нет больной диагностирует у себя ту или иную форму заболевания. Вся динамика состояния, смена одних психопатологических феноменов другими, личностная оценка своего состояния и суждения о прогнозе своего заболевания, постоянные обвинения врачей и медицины в терапевтической несостоятельностии упорное доказывание наличия у себя того, что давно и всем очевидно (психи­ческого заболевания — шизофрении), свидетельствует вовсе не о критике, а о формировании ипохондрического бреда, при котором на фоне многолетнего развития многочисленных расстройств восприятия, появления отдельных симп­томов синдрома Кандинского — Клерамбо возникает бредовая интерпретация своего состояния, оформленная в психиатрический диагноз, полностью совпада­ющий с реальностью. Это и есть как раз случай, о котором писал К. Ясперс в «Об­щей психопатологии», когда содержание бреда полностью совпадает с имеющей­ся реальностью, которая одним фактом своего существования и совпадения с со­держанием бреда не может отменить сам бред. Эти те редкие случаи, которые убеждают, что содержание бреда как объективно познаваемый феномен не может быть главным диагностическим критерием бреда, ибо дело вовсе не в его темати­ке, не в его несоответствии с действительностью, а в коренном изменении онто­логического статуса психически больного человека, изменении его личности, не могущей дистанцироваться от продукта своего болезненного творчества, ибо это означало бы перестать быть самим собой, зачеркнуть себя и свою жизнь.

---

---

Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с шубом, сопряженным с убийством матери

Шизофрения приступообразно- прогредиентная

В этой главе мы рассмотрим случай шизофрении, течение которой чередовалось возникновением приступов на фоне непрерывно текущего паранойяльного ипо­хондрического бреда. В общей психопатологии мы в основном изучали «попереч­ный срез» психоза, так сказать топографическую анатомию психических наруше­ний. В частной психиатрии врач изучает динамику, движение болезни, исследует события жизни, «изъеденные» болезнью. Приступообразно-прогредиентная ши­зофрения (шубообразная) описана московской психиатрической школой в 60-е годы прошлого столетия. Она стала своеобразной «накопительной корзиной», куда врачи «складывали» все случаи, не вмещающиеся в рамки типичных крепе- линовских форм. Краеугольным камнем выделения данного типа течения было сочетание четко очерченных приступов и непрерывно текущих расстройств. Пос­ле каждого очередного приступа должно происходить ступенчатообразное сни­жение уровня личности. Дефект как бы спускался по лестнице вниз. На очеред­ной ступеньке разворачивался очередной приступ, после которого личность па­циента спускалась на ступеньку вниз, в направлении к дефекту. Правда, конечные состояния в последние десятилетия практически не регистрируются психиатрами. Непрерывно текущие расстройства могли быть неврозоподобны­ми, паранойяльными, психопатоподобными и т.д. Самое важное при диагности­ке данной формы — высмотреть не проявления приступа болезни (они на виду и обнаруживаются весьма ярко), а правильно определиться с непрерывно теку­щими нарушениями, которые зачастую являются фасадом, маскирующимся по­добием ремиссии. Именно они определяют своеобразие клинической картины психоза и зачастую темп прогредиентности. Описываемый далее случай уникален по клинике, социально-правовым последствиям, особенностям попадания паци­ентки в поле зрения психиатров.

Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с шубом, сопряженным с убийством матери

С.И., 1955г. рождения.

Родилась в Нижегородской области вторым ребенком в крестьянской семье. Воспи­тывалась обоими родителями. Отец умер 20 лет назад, мать погибла от руки дочери. Раннее развитие прошло без особенностей. В школу пошла с 7 лет, училась на «хорошо» и «отлично». Любила уроки химии и гуманитарные предметы. Посещала спортивные кружки. Закончила 10 классов. Росла умеренно общительной, имела одну близкую подругу. После окончания 10 классов поступила в кулинарное училище, переехав в г. Набережные Челны. Училище закончила с отличием, после чего ее оставили работать в нем мастером. Из производственной характеристики известно, что за время работы показала себя вы­сококвалифицированным специалистом, умеющим привить учащимся навыки самостоя­тельного труда и любовь к избранной профессии. Важнейшим условием ее педагогической деятельности, согласно характеристике, был тщательный отбор учебных средств и ме­тодов обучения. Уроки производственного обучения были направлены на развитие у уча­щихся технического, технологического и экономического мышления. Руководство отме­чало, что преподаватель была в постоянном творческом поиске. Систематически зани­малась самообразованием, изучала специальную, педагогическую и методическую литературу. Разработала деловые и дидактические игры. Большое внимание уделяла раз­витию у учащихся творческого начала, художественного вкуса и формированию прочных навыков и умений. Мастер высокой профессиональной компетентности, она старалась полностью реализовать себя. За успехи в труде была награждена в 1985 г. значком «От­личник профтехобразования», в 1998г. ей присвоили звание «Заслуженный учитель школы РТ». Поступила на заочное отделение в техникум советской торговли. Замуж вышла в 25 лет. 4 беременности, 2 родов, 2 медицинских аборта. На момент появления в поле зрения психиатрической службы имела 2 детей: 17лет и 21 года. Дети проживали вместе с матерью. Семейная жизнь сложилась в первые годы нормально. Семья распалась за

---

1,5 года до первого психиатрического освидетельствования в связи с развитием настоя­щего заболевания. Спиртные напитки употребляла «как все по праздникам», злоупотреб­ление отрицала. В 1995 г. лечилась в отделении неврозов психотерапевтом городской больницы, но на официальный запрос администрация больницы ответила, что больной с такими данными в 1995—1997 гг. не зафиксировано. Считала себя больной, заразившей­ся вирусным гепатитом С с момента оперативного вмешательства в 1998 г. Из истории болезни психоневрологического диспансера г. Набережные Челны мы узнаем, что находи­лась на стационарном лечении с 08.10.02 г. по 06.12.02 г. с диагнозом: шизофрения парано­идная, приступообразно-прогредиентное течение, аффективно-бредовый синдром. Было зафиксировано, что наследственность отягощена: сестра больна шизофренией, наблюда­ется в психиатрическом учреждении. С. И. около 7лет назад прошла курс лечения у психо­терапевта по поводу какого-то «неврозоподобного состояния» и снижения настроения. Долгое время страдала желудочно-кишечными заболеваниями, после приступа желчной колики была прооперированна в октябре 1998 г. в БСМП, где сразу после операции у нее поднялась температура и держалась все дни, несмотря на проводимое лечение. Выписа­лась с субфебрильной температурой. В декабре месяце этого же года ей сообщили, что у нее обнаружили вирусный гепатит (наличие вирусного гепатита С действительно под­тверждалось и подтверждено последним обследованием от 11.10.2002 г. — «положитель­ный анти-ВГС»), Стала упорно искать причину этого, появилась подозрительность, ста­ла упрекать детей в том, что они ничего не замечают и за это, видимо, им заплатили деньги (последнее со слов дочери). Проходила лечение в инфекционной больнице в марте 1998 г. без улучшения (со слов больной, даже наблюдала ухудшение состояния). Обвиняла врачей БСМП в том, что ее якобы намеренно заразили гепатитом.

(Итак, в дебюте заболевания мы отмечаем формирование паранойяльного интерпретативного ипохондрического бреда - бреда заражения.)

Была также консультирована профессорами Фазыловым, Яналеевой, профессором Йельского университета США, в Казани на кафедре инфекционных болезней, которые подтвердили диагноз хронического гепатита. Со слов дочери, не найдя понимания у род­ных, уехала к матери в Нижегородскую область около 2,5 лет назад, где с больной случил­ся «психоз», во время которого она топором убила свою мать. Началось следствие, но суда не было (со слов больной, находилась в КПЗ в течение 3 нед., в СИЗО — 3,5мес.). За­тем она была отпущена (?) под ответственность мужа «на поруки». Вернувшись в Набе­режные Челны, сохранялись соматические жалобы, а именно — сильный зуд по всему телу, не спала ночами, не работала. Муж ушел от больной за год до начала психиатрического лечения. Последнее время торговала на рынке. Проживала в квартире с детьми. Попала под наблюдение психиатров после того, как Управление здравоохранения направило в ПНД письмо С. И., адресованное премьер-министру РФ М. М. Касьянову. В связи с весьма вероятным наличием у автора письма бредовых расстройств письмо было рассмотрено, выявлены высказывания нелепого содержания («он все мысли знает», «общаясь с ним, чув­ствовала какую-то неземную связь их с мужем», «мои кости, позвоночный столб сжа­ты», «инфекционист ощущается овсом» и т.п.), вынесено заключение о необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования. Суд заявление удовлетворил, больная некоторое время наблюдалась участковым психиатром с диагнозом шизофрения параноидная, принимала лечение, но высказывала сомнения целесообразности этого, ссы­лаясь на заболевание гепатитом. На протяжении года дважды психоневрологический диспансер направлял

---