Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

С апреля 2006 г. прием оланзапина был прекращен. Обращались на консультацию к психиатру 18 апреля, когда уже в течение месяца был без препаратов. Состояние стабильное. Для поддерживающей терапии был рекомендован эглонил, но начать его прием не успел, так как в течение последних двух дней замкнулся, изменился в поведении, родителям стал твердить одну и ту же фразу: «А ты точно уверен в этом». В день повторного поступления в стационар пошел в институт, где начал развиваться эпизод с психотическим кататоническим синдромом, с мутизмом. Мать сама доставила сына при помощи посторонних лиц в ПНД. При поступлении температура тела повышена до 37,5 °С. В приемном покое произносил отдельные слова, подписал согласие на лечение и госпитализацию, но больше говорить не стал, от приема пищи в отделении отказался.

Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Высокого роста, умеренного питания. Кожа, видимые слизистые оболочки чистые от сыпи, физиологической окраски, лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Температура 37,5 °С. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезнен, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Неврологический статус: со стороны ЧМН патологии не выявляется. Менингеальные знаки отрицательны. Сухожильные рефлексы симметричные с обеих сторон, живые, патологические не выявлены. Тонус мышц достаточный. Объем движений полный. Чувствительность не нарушена. Интенционного тремора при пальценосовой пробе не выявляет. В позе Ромберга устойчив. Очаговой неврологической симптоматики не выявляет. Данные обследования: общий анализ крови (21.04.06 г.): СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты 18,8у: iff, НЬ 152 г/л, кровь на сахар 4,8ммоль/г; общий анализ мочи (21.04.06 г.): светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1024, белка и глюкозы нет, эпителий 1—2 в поле зрения, лейкоциты 2—3 в поле зрения. Анализы крови на RWи ВИЧ (26.04.06 г.) и на маркеры вирусных гепатитов (25.04.06 г.) отрицательные; ФЛГ (15.06.06 г.): сердце и легкие без патологии. Терапевт (22.04.06 г.): симптоматическая гипертония. Гипертермия. Невролог (03.05.06г.): очаговой неврологической патологии не выявлено. ЭКГ (31.05.06 г.): синусовая брадикардия, ЧСС 42 удара в минуту. ЭОС расположено нормально.

Психический статус: на момент осмотра лежит в однообразной позе, вытянут, руки по швам, глаза закрыты, но ресницы часто и мелко мигают. На попытку поговорить молчит, еще плотнее сжимает губы. При попытке насильно открыть глаза сначала зажмуривается, затем «уводит» глазные яблоки вверх. При попытке взять его за руки руку не дает, оказывает активное сопротивление. С постели не встает. Не произнес ни одного слова, от еды и питья воды отказывается. Критики к своему состоянию нет. О степени ясности сознания судить сложно, но с учетом сохранной рефлекторной сферы признаков коматозного состояния не определяется.

(В приемном покое, а затем на койке в первые дни пребывания в отделении мы видим больного с приступообразно возникшей картиной острой кататонии, а именно ступорозным состоянием, мутизмом, отказом от пищи. Какая это кататония — люцидная, чистая, или с элементами помрачения сознания?)

В течение последующих дней температура поднялась до 37,8 °С. Тонус верхних конечностей повышен. Продолжал сопротивляться попыткам разгибания рук. На 3-и сутки пребывания в отделении оставался в ступоре. Ноги согнуты в коленях. Глаза не открывает. Контакту недоступен. Рот обложен бело-желтым налетом. Отказывался от приема пищи. На протяжении 2 дней отмечалась задержка мочи с последующей катетеризацией. К11 мая состояние улучшилось, явления кататонического синдрома частично купировались, но после кратковременного домашнего отпуска состояние вновь ухудшилось — перестал разговаривать, появились напряженность и негативизм. Через десять дней состояние постепенно начало улучшаться, на протяжении двух недель отмечались аффективная лабильность, астенизация, и к концу июня была достигнута терапевтическая ремиссия. За время пребывания в стационаре пациент получил курс активной психофармакотерапии. На фоне проводимой терапии купировались кататонические проявления, упорядочилось поведение, нормализовался фон настроения, стал инициативным в плане проведения лечения, внимательно выслушивал схемы лечения, переспрашивал, уточнял. Последние дни нахождения на лечении был на режиме дневного стационара. Лечение принимал регулярно, отделение посещал аккуратно. После выхода из психотического состояния, спустя полтора месяца рассказал, что испытывал в состоянии, которое им самим было названо: «Без сознания». За несколько дней до госпитализации, после длительных раздумий, проанализировав свою жизнь, свое состояние и «окружающий мир», понял, что миром управляет «тринадцатый фактор». При беседе объяснял это таким образом. Имеется семь основных нот и пять вспомогательных, всего двенадцать. Имеется семь основных цветов и полутона, всего двенадцать, имеется двенадцать основных вкусовых ощущений во рту. Но во всех этих случаях есть еще один, по его разумению, — тринадцатый фактор, который по сути своей — «объемлющее нечто». Понял, что узнал нечто великое об устройстве мира и обладает большим знанием.

(Итак, в самом начале развертывания второго приступа заболевания довольно быстро формируется также острый чувственный бред, но уже с элементами пара- френизации. Если предположить, что динамика состояния должна происходить по алгоритму развития приступа онейроидной кататонии, мы должны были бы зафиксировать кроме кататонических стигм и элементы помрачения сознания.)

Придя в аудиторию, увидел, что к нему никто не обратился. Понял, что «все хотят отобрать у него тринадцатый фактор», и перестал сам общаться со студентами. Обнаружил, что родители стали «жесткими», особенно, когда повезли его. В этот момент ему казалось, что его могут увезти или в милицию, или в ПНД, перестал открывать глаза, боясь обнаружить истину. В первые дни пребывания в ПНД, находясь в состоянии «без сознания», ничего не видел, но все слышал — голоса сотрудников, которые между собой что-то обсуждали. Особенно интересными казались ему их «передвижки времени». Санитары, сидящие у его койки и говорящие между собой словами о текущем времени («Сколько время?» — спрашивал один санитар. «Двенадцать», — отвечал второй, тут же повторив, что нет, уже полвторого), тем самым они, по мнению нашего больного, перемещали время с огромной скоростью.

(Из этого рассказа следует, что диагноз помрачения сознания пациент ставит себе сам, называя свое состояние термином «без сознания». В рассказе фиксируются также замечательно описываемые редкие нарушения восприятия течения времени.)

С закрытыми глазами ошущал, как кто-то играл со светом, специально включая и выключая его. Двигая одной рукой, тут же ошущал, что его вторая рука по какой-то воле совершает такое же точно движение. После выписки из стационара оформил академический отпуск, выполняя совет родителей, желая подработать комплектовщиком в одной частной фирме. При рассказе о своих переживаниях на высоте состояния «без сознания» отмечались проявления незначительно выраженного нейролептического синдрома. Был критичен к своим переживаниям, заболеванию, но о «тринадцатом факторе» говорил с нотками сомнения, как бы сожалея, что с этой идеей приходится расставаться.

Итак, с чем мы имеем дело в данном клиническом случае? Несомненно, перед нами два острых приступа эндогенного психического заболевания. Объединяет их вместе одноплановый характер самих приступов. В первом случае заболевание манифестирует, во втором происходит экзацербация процесса одним и тем же феноменом — острым чувственным бредом. По содержанию бред разный, по механизмам возникновения идентичен. Бред возникает остро, в основе его - бред значения, когда каждое происходящее событие имеет особое значение, означает то-то и то-то. При первом приступе — это проявления якобы особого эротического отношения и намерения со стороны его преподавателей, во втором случае - это изменение поведения окружающих лиц, студентов, медицинских работников, изображающих, играющих какую-то роль, показывающих особое поведение, т.е. во втором случае — это бред интерметаморфоза. Особенность второго случая применительно к бреду — его начинающаяся парафренизация, обволакивание основной идеи «сопутствующей идейкой», имеющей зачатки масштабного

бреда реформаторства и изобретательства. Он выдвигает гипотезу «тринадцатого фактора», «нечто объемлющее». Больной еще не развил свою идею, не именует «объемлющее нечто» верховной силой, управляющей миром, но подразумевает, судя по его же словам, именно это. Вторая особенность, объединяющая оба этих случая, — представленность в обоих приступах массивной кататонической симптоматики, имеющей при первой госпитализации характер отдельных кататонических симптомов, а во втором - развернутого кататонического ступора, сопровождавшегося в течение нескольких дней субфебрилитетом. О чем же это свидетельствует? Несомненно, имеется тенденция к возникновению острых эпизодов шизофрении с возрастанием от первого приступа ко второму доли кататонической симптоматики. Можно предположить, что при третьем приступе, если эта тенденция сохранится, мы будем свидетелями онейроидно-кататонического приступа, и возможно, с фебрилитетом.

Шизофрения в детском возрасте. Детская шизофрения, среднепрогредиентная

Шизофрения в детском возрасте

Организм ребенка бурно растет и развивается. Психическая жизнь находится в таком же динамическом процессе. Значит, на клиническую картину психического заболевания накладывается отпечаток роста. Ребенок — маленький человечек в развитии, следовательно, и психическая жизнь — не завершена в развитии, так же как и психическая патология. Идет обмен «ударами». Болезнь наносит «удар» по процессу развития, и он видоизменяется — замедляется, деформируется или приостанавливается. Но и развитие наносит «удар» по клинической картине болезни, и она становится иной — незавершенной, отрывочной, парадоксально мозаичной. Рассмотрим примеры детской шизофрении со схожей симптоматикой, но с разным финалом. В сравнении легче будут восприниматься особенности детской шизофрении. Два других примера дадут представление о негативных проявлениях и прогредиентном течении процесса.

Случай 10. Детская шизофрения, среднепрогредиентная

Н. Олег, 1997г. рождения.

Поступил по направлению детского психиатра с жалобами (со слов мамы) на тревожность, боязнь темноты, ночные пробуждения со страхом. Боялся, что на улице задавит машина. Из анамнеза известно, что наследственность отягощена: дядя по линии отца находился под наблюдением у психиатра (со слов мамы). Родители являются членами секты «Свидетели Иеговы».

(Отмечаем существенную генетическую отягощенность.)

Ребенок родился от первой беременности, протекавшей с токсикозом, на фоне анемии. Роды в срок, тяжелые, безводный период в течение 10 ч. По шкале Апгар 7—8 баллов. В диагнозе при выписке из роддома: ПП ЦНС, ХВУГ. На первом году наблюдался у невропатолога по поводу кривошеи, синдрома пирамидной недостаточности и внутричерепной гипертензии. В 6 мес. перенес бронхит, после чего отмечались РАП, проводилось лечение. Раннее развитие: в 2 мес. стал держать головку, в 11 мес. — ходить. Первые слова — к году, фразовая речь — к трем годам. В детский сад пошел в 2 года и 4 мес., адаптировался очень сложно. Воспитатели говорили маме, что ребенок «...заторможенный...», мог «...задумываться...», не обращая внимание на окружающую обстановку. С детства предпочитал играть в конструктор, собирал различные машины, порой придумывал для них какие-то новые функции. Около трех лет появилась боязнь цветов, растений. Мальчик ходил только по асфальту, если было необходимо пройти какой-то участок пути по траве, настаивал, чтобы его взяли на руки. Однажды у бабушки в гостях понял, что растительный орнамент есть на линолеуме, обоях, покрывале и т.д.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Шизофрения в детском возрасте. Детская шизофрения, среднепрогредиентная

Шизофрения в детском возрасте

Случай 10. Детская шизофрения, среднепрогредиентная

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно