Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Психолог: Уровень интеллектуального развития соответствует зоне между нормой и легкой умственной отсталостью. Ригидная личность.

Логопед: Недоразвитие речи 3-го уровня.

Прошел курс лечения: 50% раствор глицерина по 1 dec. л. Зраза в день, труксал по 1 т.— 1т. — 1т. (препарат свой), атаракс по 1 таблетке 3раза в день (препарат свой), отсасыва­ющий массаж волосистой поверхности головы и воротниковой зоны №10, ЛФК №10.

После курса лечения существенной положительной динамики не отмечалось. К декаб­рю состояние еще более ухудшилось. Был осмотрен на консилиуме с доцентом кафедры психиатрии КГМА 8 декабря 2006 г. Психическое состояние при осмотре: на беседу вхо­дит несколько неуклюжей походкой. Садится боком к залу и собеседникам и тут же на­чинает перебирать руками полы рубашки, свитера, затем поднимает ворот свитера и опускает, поглаживает руки одна о другу. Выражение лица несколько отстранённое. На вопросы отвечает механическим роботообразным голосом, рублеными однообразными фразами. При произношении слов интонация совершенно не меняется, независимо от со­держания произносимой речи. Речь состоит из формальных, коротких фраз и ответов на вопросы, сопровождаемся мало изменяющейся мимикой. При этом на лице нередко появ­ляется «приклеенная» улыбка, совершенно не соответствующая ходу разговора и тем от­ветам, которые дает пациент. На большинство вопросов отвечает со значительной пау­зой, при этом временами как бы не слышит вопроса, погружен в свои переживания и мыс­ли, при настойчивом обращении и просьбе ответить повторяет вопрос врача, затем дает короткий, роботообразный ответ. Периодически пристально взглядывает в глаза врача, как бы пытаясь что-то понять. Сообщает, что считает себя здоровым, жалоб никаких нет, доставлен в больницу для того, чтобы побеседовать. Быстро ответил на просьбы осуществить арифметические действия и мгновенно умножил в уме в пределах ста. Так­же быстро вспомнил день рождения отца и свой собственный. После многократных по­вторений вопроса сообщает, что ранее видел в углу потолка в доме голову какого-то мальчика, она появилась «непроизвольно», как и прочие его «приятные сказки». Сообщает, что видит сказки и отдельные сюжеты где-то внутри, подробно об этих «сказках» не рассказывает, говорит об этих видениях и сказках абсолютно спокойно. Часто в ходе бе­седы стереотипно повторяет фразу, вопрос врача, свое прежнее высказывание. Приводит пример, что сейчас он видит «сказку» о Робинзоне, который путешествует по морю. Подробнее не смог раскрыть содержание повести о Робинзоне Крузе. Считает, что у него — «радостное настроение», при этом улыбается, сообщает, что радость испытывает от об­щения и беседы с врачами, но в глазах и мимике эта «радость» не отражается никак. На вопрос, чем отличается лампочка от солнца, говорит, что солнце горит ярче. «Лампочку можно отключить выключателем, а до солнца не достать, оно высоко на небе». На вопрос, чем отличается девочка от него, мальчика, сообщает, что у девочки есть косы. Изредка произносит короткие фразы, включающие слова и словесные обороты, не свойственные подростковому возрасту. Интереса к беседе не испытывает, отвечает на вопросы пассив­но-формально, на предложение задать врачам вопросы промолчал и ни о чем не спросил.

---

Итак, пациент выявляет признаки грубого процессуального дефекта в виде эмоционального снижения, проявляющегося внешне в роботообразности, меха­нистичности произнесения фраз и ответов на вопросы, застывшем выражении лица, полной незаинтересованности в беседе. Отмечается также аутизация личнос­ти, снижение продуктивности и целенаправленности мышления, его формаль­ность, в поведении — проявления кататонического синдрома в виде стереотипных многообразных движений, стереотипий в речи. В отличие от навязчивых движе­ний, не отмечается субъективной значимости данных нарушений, полностью от­сутствует критическое отношение к ним, некоторые из этих движений носят вы­чурный характер, пациент не только не старается избавиться от них, но вообще ни­как не реагирует на их наличие. Наблюдаются псевдогаллюцинаторные переживания, преимущественно зрительного характера, отличающиеся непроиз­вольностью возникновения, субъективным отношением к ним, как не к реально существующей действительности, а, в отличие от истинных галлюцинаций, как че­му-то показываемому, демонстрируемому. Возможно наличие вербальных псевдо­галлюцинаций, о чем можно косвенно судить по мимолетно брошенным присталь­ным взглядам пациента на собеседника, как прислушивающемуся к чему-то, про­исходящему внутри него, но связанному с собеседником. Имеют место элементы отрешенности и явной загруженности психопродуктивными расстройствами, о чем говорит все поведение пациента — паузы в речи и ответах на вопросы, погру­женность взглядом внутрь себя, формальное присутствие и формальность в беседе, ответах и мышлении. С учетом анамнестических данных, сообщенных матерью и содержащихся в педагогических характеристиках, имеются основания диагности­ровать шизофрению, начавшуюся в детском возрасте, параноидную форму с неп- рерывно-прогредиентным течением, злокачественным темпом прогредиентности, преимущественно галлюцинаторно (псевдогаллюцинаторно)-кататоническим синдромом, сформировавшимся процессуальным дефектом параноидного типа, утратой трудоспособности, с наличием признаков инвалидности с детства и необ­ходимостью проведения курсовой нейролептической терапии.

---

Случай 14. Злокачественная юношеская шизофрения

Злокачественная шизофрения

Злокачественная шизофрения встречается в наши дни значительно реже, чем это было во времена Э. Крепелина. Уже нет в психиатрических лечебницах огром­ных палат с многими десятками пациентов, пребывающих в конечной стадии за­болевания. Нет кататоников, застывших в вычурных позах вдоль коридоров отде­лений, не маршируют гебефреники, поющие писклявыми манерными голосками детские песенки. Уже не встречаются бормочущие в грубом шизофазическом де­фекте параноидные больные. Конечно, это и патоморфоз, и последствия «нейро­лептической эры». Изредка попадаются в практике случаи юношеской злокачес­твенной шизофрении, протекающей в виде простой или псевдопростой формы. А чаще — злокачественная юношеская шизофрения, после купирования первого или второго эпизода, благополучно переползает в непрерывную со средним тем­пом прогредиентности.

Случай 14. Злокачественная юношеская шизофрения

Игорь Ч., 1976г. рождения.

Наследственность неизвестна. Отец по характеру малообщительный. Выпивает, «как все». Мать также не особо общительна, но «пару подруг», по ее словам, имеет.

(Отметим из скупых сообщений о наследственности наличие слегка выра­женного радикала малообщительности. Называть это качество элементами шизо- идности слишком громко.)

Родился от первой беременности срочными родами, без родовой травмы. Задышал сра­зу. Ходить и говорить первые слова начал до года. В 6мес. упал из рук матери, завернутый в одеяло; травмы головы при этом падении не получил. Детсад посещал с 3,5лет. С деть­ми «ладил плохо», так как они, по мнению матери, были драчуны.

(Отметим, вскользь, что детей «не драчунов» не бывает, и объяснение мамы несколько натянуто.)

Во время послеобеденного сна никогда не спал. В 8 лет пошел в школу. Какой-либо за­интересованности в учебе не обнаруживал, «плохо понимал» учебный материал. В школе ни с кем не общался, не дружил. По его словам, ученики и сам он были агрессивными, дра­лись «за всякую ерунду».

(Обращаем внимание на повторение прежнего объяснения шизоидных эле­ментов в личности — все вокруг агрессивны и драчуны.)

---

В возрасте девяти лет впервые появились необычные движения. Говорил матери, что перед этим падал на бетонный пол в школе, но никакого лечения или обнаружения факта травмы не отмечалось. Движения проявлялись в «дергании глазами», открывании рта, повороте плечами.

(Зная дальнейшую динамику болезни, нам, в отличие от детских невропато­логов и психиатров, несложно сделать вывод о «зарницах» кататонических нару­шений, проявившихся в псевдонавязчивых движениях или синдроме псевдона- вязчивых состояний как таковом.)

Лечился в неврологическом отделении детской больницы. В школьные годы посещал несколько месяцев кружок тяжелой атлетики, авиамодельный. Закончил семь классов средней школы. Пытался работать грузчиком в течение 3,5 лет в магазине. Был уволен, так как «часто ронял товар», при преобразовании магазина в ЧП. После 19 лет нигде не работает. По словам матери, «как посмотрят на него, зачем им такой нужен». С 07.02 по 02.03.95 г. обследовался по линии РВК в мужском отделении ПНД. При осмотре ВКК от 27.02.95 г. констатировано: сознание ясное, в движениях медлительный, нерешитель­ный. В начале беседы заволновался, стал отводить плечи назад. На вопросы отвечает ти­хим голосом, после небольшой паузы. Настроение не снижено. Себя по характеру считает спокойным, мнительным. Часто сказанное о других относит к себе, считая, что с ним такое тоже может случиться. Навязчивые движения часто возникают при волнении, на какое-то время может их подавлять усилием воли, но затем не справляется. После совер­шения этих движений чувствует облегчение. Психопатологической продукции не выявле­но. Примеры на сравнение, различие, исключение лишнего выполняет удовлетворительно. Смысл пословиц, метафор понимает правильно. Диагностирована психастеническая пси­хопатия. Невроз навязчивых состояний.

(Конечно, «задним умом», нам понятно, что не были учтены шизоидные компоненты состояния.)

Со времени окончания седьмого класса общение только внутри семьи. Девушек у него никогда не было, сам неоднократно говорил: «Зачем они нужны?» В семье общение ограни­чивается бытовыми нуждами; привязанности, теплоты в отношении близких, по мнению матери, не обнаруживалось. В последние годы за собой ухаживает по принуждению, не считает нужным мыть голову, вечером, не раздеваясь, укладывается в нерасправленную постель: «А зачем раздеваться. Потом снова одеваться». Иногда читает церковную ли­тературу. Был направлен на обследование для определения группы инвалидности.

---

При поступлении в дневной стационар констатировано следующее психическое сос­тояние: в кабинет вошел неуклюжей нескладной походкой. Сидит, ссутулившись, втянув голову в плечи и надвинув кепку на лицо чуть не до подбородка. Изредка поворачивается в сторону врача, смотрит из-подлобья и нелепо улыбается. Постоянно совершает одно­образные движения в виде моргания, приподнимания бровей, передергивания мышцами пле­ча, улыбок, поворотов плечами. Особой заинтересованности в беседе не выявляет. Причину обращения к психиатру объяснил так: «Не знаю, направили... с 8лет невроз, тянет мор­гать, что-нибудь делать». Высказывания носят инфантильный, порой нелепый характер: «С 15 до 20лет посещал церковь, испортился, злым стал, раздражительным и бросил...хо­тел в армии выучиться «на права», но не взяли, я обиделся». На вопрос врача, почему нес­колько раз увольняли с работы, отвечает, что злился и делал глаза так... При этом скри­вил нелепую гримасу. Абсолютно безучастен и равнодушен к происходящей беседе. Изредка бросает на врача подозрительный взгляд. О взаимоотношениях со сверстниками отзыва­ется так: «Да какие отношения, нет никаких отношений».

Обследован психологом, по заключению которого выявляются грубые изменения по ши- зоидо-эпилептоидному типу, выраженный эмоционально-волевой дефект. Психическое со­стояние на момент дсмотра ВК: сознание не помрачено. Правильно называет себя, место пребывания, текущий год и месяц. В определении числа затрудняется. Войдя в кабинет, са­дится, опустив голову вниз, надвинув на лицо кепку, после просьбы кепку снимает, вновь устремляя взгляд в пол. На собеседников в ходе беседы не смотрит. Отвечает в простран­ство.

(Описывается аутистическое расстройство.)

Отмечаются постоянные вычурные стереотипные движения руками, мимическими мышцами лица, шеи, плечами. Стереотипии на лице сопровождаются вычурными грима­сами — неадёкватной кривой улыбкой, приподниманием бровей, вытаращенными глазами, почесыванием головы.

(Описываются проявления кататонического синдрома в виде вычурных, сте­реотипных движений, являющихся прерогативой уже процессуального дефекта.)

Ответы носят отрывистый, предельно краткий характер. Речь монотонная, мало- модулированная. Крайне неохотно отвечает на любые вопросы. Сообщает, что не смот­рит на собеседника, объясняя так:«Зачем развлекаться зрением, смотреть на всех?» Рас­сказывает, что никаких отношений ни с соседями, ни с кем нет. Сообщает, что читает христианские книги, потом размышляет. На вопрос, успел ли прочитать в Евангелиях о Тайной вечере, сообщает, что за несколько лет чтения до этого места еще не дошел. Свои движения считает проявлением болезни. Отрицает ощущение чуждости от этих движений. Утверждает, что не знакомился с девушками, так как ходил в церковь и обе­щал не жениться, а обещание «держать нужно». На вопрос, тянуло ли когда-нибудь к женщинам, отвечает, что никогда не тянуло и тут же спрашивает: «А зачем это нужно?» Входе разговора многократно совершенно неадекватно и нелепо улыбается. На­личие посторонних мыслей или «голосов» в голове отрицает и тут же поясняет: «Надоел уже этот вопрос, что я, псих, что ли?» Эмоционально опустошен. На протяжении всей беседы ни одной сколько-нибудь выраженной эмоциональной реакции ни на один вопрос не обнаружил. Отмечались лишь парадоксальные улыбки, смешки. Каких-либо психопродук­тивных нарушений также не обнаруживал.

---