Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Метод, позволяющий регистрировать на специальной ленте изменение электрических потенциалов сердца во времени. Это незаменимый метод диагностики, прежде всего, различных нарушений ритма сердца. Кроме того, ЭКГ позволяет определить т.н. гипертрофию стенки левого желудочка, что характерно для артериальной гипертензии.

4)Эхо-кардиография (ультразвуковое исследование сердца):

Позволяет определить наличие дефектов в строении сердца, изменения толщины его стенок и состояние клапанов.

5) Артериография, в т.ч. аортография:

Рентгенологический метод исследования состояния стенок артерий и их просвета.

Данный метод позволяет выявить наличие атероматозных бляшек в стенке коронарных артерий (коронарография), наличие коарктации аорты (врожденное сужения аорты на определенном участке) и т.д.

6) Допплерография:

Ультразвуковой метод диагностики состояния кровотока в сосудах, как в артериях, так и в венах.

При артериальной гипертензии, прежде всего, врача интересует состояние сонных артерий и мозговых артерий. Для этого широкого применяется именно ультразвук, так как он абсолютно безопасен в применении и не характеризуется осложнениями.

7) Б/Х крови(применяется в диагностике артериальной гипертензии):

Позволяет выясняется уровень холестерина и липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, так как они являются показателем склонности к атеросклерозу. Кроме того, определяется уровень сахара крови.

8) Исследование состояния почекдля чего применяются такие методы, (ОАМ, Б/Х крови [на уровень креатинина и мочевины], а также УЗИ почек и ее сосудов).

9) УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны щитовидной железы:

Эти методы исследования помогают выявить роль щитовидной железы в возникновении повышения артериального давления.

55. 1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   52

---

Почечные артериальные гипертензии (паренхиматозные и реноваскулярная).

• 
  Симптоматические артериальные гипертонии (САГ):
  

Это АГ, имеющие установленную причину.

• 
  Эпидемиология:
  

Частота САГ составляет 5-10% всех случаев АГ. По данным зарубежной литературы наиболее частая причина САГ- прием пероральных контрацептивов.

I. Почечные САГ:

- Патология почек - наиболее частая причина САГ.

- УЗИ почек - доступный неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих путях и объемных образований в почках.

- Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о функциональном состоянии почек.

- При наличии патологических изменений показано более детальное обследование:

- Количественные и специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологические (посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии);

- Радиологические методы (ренография с раздельным исследованием функции обеих почек).

Важное диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек.

По показаниям выполняется биопсия почки.

В патогенезе повышения АД имеют значение:

- Нарушение транспорта электролитов, повышение ОЦК;

- Двустороннее поражение почек + нарушение их функции;

- Активация РААС.

Непосредственная причина повышения АД — гиперволемия.

А. Почечные паренхиматозные САГ:

- Хронический гломерулонефрит (ГН).

АГ и гипертоническая форма ГН могут осложниться сердечной недостаточностью.

Если синдром развился на основе АГ, то после лечения исчезает протеинурия и эригроцитурия, всегда высокая плотность мочи (1020 и более). При ГН этого не происходит.

---

Критерии гипертонической формы ГН:

1) Молодой возраст больного;

2) Незначительные изменения в моче — альбуминурия + эритроцитурия;

3) аличие в анамнезе острого ГН, нефропатии беременных;

4) оявление альбуминурии после двухчасовой ходьбы или в суточной моче, после ангин и ОРЗ.

5) ри проведении пробы Зимницкого и Реберга отмечается снижение плотности мочи клубочковой фильтрации.

Диагностика:

- УЗИ почек (двустороннее уменьшение и сморщивание почек);

- Биопсия почек.

- Хронический пиелонефрит (ХП). В 30-50% случаев сопровождается АГ.

Наиболее частые возбудители ХП:

- Кишечная палочка;

- Энтерококк.

Процесс преимущественно двусторонний.

Причина АГ: облитерация внутрипочечных артерий вследствие активного воспалительного процесса.

Лабораторные симптомы:

- Протеинурия - 75,9%;

- Бактериурия - 75%;

- Лейкоцитурия - 37,5%;

- Гематурия - 21,1%.

Диагностика:

- Экскреторная урография. На начальных стадиях - нарушение тонуса лоханки, чашечек и мочеточника. Характерен симптом «обгорелого дерева».

Дифференциальные клинические признаки:

1. Данные со стороны глазного дна - ангиоспастический ретинит.

2. Признаки ХПН.

Диагностические критерии XП:

1) Незначительная протеинурия, бактериурия, лейкоцитурия;

2) Асимметрия функций и размеров почек;

3) Деформация ЧЛС (на экскреторной урограмме);

4) Симптом «обгорелого дерева» (ангиография).

Лечение.

Антибактериальная уросептическая терапия, комбинация или чередование антибиотиков, фторхинолонов и нитрофуранов.

Медикаментозное лечение гипертонического синдрома при паренхиматозных почечных САГ:

- Петлевые диуретики.

- При резистентности можно применить иАПФ и/или АК, затем БАБ.

- Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почки.

Б. Вазоренальные САГ.

Эпидемиология:

Составляет около 1 %.

Реноваскулярная АГ вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий.

Наиболее частой причиной вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте, является атеросклероз почечных артерий (75%).

Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц молодого возраста (25%).

---

Внезапное развитие или ухудшение течения АГ, резистентность к медикаментозной терапии — клинические проявления, позволяющие предположить наличие вазоренальной АГ.

Причины:

- Поражение почечных артерий атеросклерозом;

- Фиброзно—мышечная дисплазия;

- Аортоартериит;

- Пороки развития почечной артерии и почек;

- Травматическая аневризма.

Диагностика:

1) Важное значение в диагностике вазоренальной САГ имеют инструментальные методы, в частности УЗИ. Разница в размере почек, превышающая 1,5 см, является характерным признаком вазоренальной АГ.

2) Дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно локализованные в устье сосуда.

3) Высоко информативный и чувствительный метод - спиральная КТ.

4) «Золотой стандарт» для диагностики стеноза почечных артерий - ангиография брюшного отдела аорты.

Лечение:

Основные методы лечения:

- Медикаментозная терапия;

- Ангиопластика и стентирование пораженных почечных артерий;

- Традиционное хирургическое лечение.

1. Атеросклероз почечных артерий: наиболее надежное лечение - хирургическое. Ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при:

- Плохо поддающейся лечению АГ;

- Ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения;

- Непереносимости лекарственных препаратов или невыполнении вра-чебных предписаний;

- Молодом возрасте больного.

2. Фиброзно-мышечная дисплазия: ангиопластика.

В состав комбинированной гипотензивной терапии включают АК, диуретики, также могут приниматься препараты, блокирующие РААС.

При атеросклеротической этиологии вазоренальной АГ присоединяют статины и аспирин в небольших дозах.

56. 1   ...   44   45   46   47   48   49   50   51   52

---

Эндокринные артериальные гипертензии (синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома. альдостерома).

Эндокринные артериальные гипертензии составляют примерно 0,1-1% всех артериальных гипертензии (до 12% по данным специализированных клиник).

• 
  Феохромоцитома:
  

Артериальная гипертензия при феохромоцитоме встречается менее чем в 0,1 - 0,2% случаев всех артериальных гипертензии.

Феохромоцитома - катехоламин-продуцирующая опухоль, в большинстве случаев (85-90%) локализующаяся в надпочечниках.

В целом для её характеристики можно использовать "правило десяти": в 10% случаев она семейная, в 10% - двусторонняя, в 10% - злокачественная, в 10% - множественная, в 10% - вненадпочечниковая, в 10% - развивается у детей.

• 
  Клинические проявления феохромоцитомы:
  

Весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны.

Артериальную гипертензию отмечают в 90% случаев, головная боль возникает в 80% случаев, ортостатическая артериальная гипотензия - в 60%, потливость - в 65%, сердцебиение и тахикардия - в 60%, страх - в 45%, бледность - в 45%, тремор конечностей - в 35%, боль в животе - в 15%, нарушения зрения - в 15% случаев. В 50% случаев артериальная гипертензия может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами.

Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами.

Часто возникает гипергликемия.

Следует помнить, что феохромоцитома может проявиться во время беременности и что ей может сопутствовать другая эндокринная патология.

• 
  Диагностика:
  

1) УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см.

Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза.

2) Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов в моче в течение суток.

При наличии феохромоцитомы

---