Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

требовал к себе повышенного внимания, часами стоял в однообразной позе у двери палаты или, стоя на постели, смотрел в окно, при этом на замечания не реа­гировал. Временами целыми днями лежал в постели, отказывался от еды или перебирал мелкие бумажки, вырезки из журналов и газет, придавая особое значение отдельным ли­ниям, усматривал в буквах «особый смысл». Навязчиво требовал фотографии своей семьи. При получении их своеобразно интерпретировал позы, выражение лица, пытался дока­зать по позе тестя его причастность к убийству дочери. Высказывал угрозы в адрес тес­тя. Интересовался ходом расследований, требовал ознакомления с их результатами, на­стаивал на сообщении ему его диагноза, со злобой заявлял, что не намерен терпеть, если ему «припишут болезнь», демонстрировал врачу вырезки из газет с критическими замет­ками в адрес врачей. С родными письменной связи не поддерживал. Должной озабоченно­сти сложившейся ситуацией, своим будущим не проявлял. Эпилептических припадков за время пребывания на экспертизе у него не наблюдалось. Мышление у испытуемого обстоя­тельное, ригидное, тугоподвижное, со склонностью к детализации наряду со своеобразием, вычурностью, нецеленаправленностью, склонностью к символике. Интеллект низкий. Эмо­ционально выхолощен, отмечается полярность эмоциональных проявлений, критическая оценка своего болезненного состояния и сложившейся ситуации. При экспериментально-пси­хологическом исследовании на фоне вязкости, обстоятельности суждений, трудностей переключения с субъективно значимых событий, некоторого снижения объема запомина­ния и нерезко выраженных колебаний продуктивности деятельности на первый план

выступают нарушения интеллекта, выражающиеся в измененности смысловой структу­ры речи, конкретности и искажении процесса обобщения с использованием конкретных форм обобщения — широких обобщений низкого качества и актуализацией латентных и несущественных свойств, использование вычурных вербальных формулировок, неадек­ватности и символичности ассоциативных связей, а также в искажении смысловой сто­роны суждений с нецеленаправленностью высказываний, соскальзываниями, своеобраз­ной субъективной логикой. Личность характеризуется наличием агрессивных реакций и конфликтных ситуаций, нетерпимостью, стойкими представлениями о враждебном и недоброжелательном окружении, ригидностью, склонностью к застреванию, отсутст­вием чувства вины. На основании изложенного комиссия пришла к заключению, что К. Ю. Е. страдает хроническим психическим заболеванием в форме эпилепсии с выражен­ными изменениями психики. Это подтверждалось данными анамнеза о начале заболевания в детском возрасте, характеризовавшегося разнообразными судорожными и бессудорож- ными припадками, последующими нарастающими личностными изменениями по эпилеп­тическому типу, слабоумием, что являлось причиной повторных госпитализаций в психи­атрические больницы, его инвалидизации. Приблизительно с 1979 г. частота судорожных припадков уменьшилась, имели место психические эквиваленты, явления амбулаторного автоматизма с нарушением сознания, на первый план выступали личностные психопато­подобные проявления, глубина и выраженность которых врачами расценивалась по-разно­му. Нарушение социальной адаптации также определялось личностными особенностями и болезненными нарушениями психики. Как видно из амбулаторной карты ПНД и мате­риалов уголовного дела, с начала 1987 г. психическое состояние испытуемого в условиях психотравмирующей ситуации (семейные и производственные конфликты) ухудшилось, участились припадки, усилились нарушения в эмоционально-волевой сфере. Поведение ис­пытуемого в период, относящийся к инкриминируемому ему правонарушению, во время следственных действий также определялось болезненным состоянием его психики. На­стоящее психиатрическое исследование наряду с характерными для эпилепсии нарушения­ми мышления в виде обстоятельности, ригидности, вязкости, тугоподвижности, склон­ности к детализации, эмоциональной

---

сферы в виде полярности аффективных проявлений, аффективной вязкости, эгоцентризма, некоторой слащавости, угодливости выявляет и шизофреноподобные нарушения мышления в виде нецеленаправленности, неравномерно­сти, искажения процессов обобщения, своеобразия, вычурности, ассоциации, соскальзы­ваний, склонности к символике, а также специфические нарушения эмоциональной сферы (неадекватность, выхолощенность), нарушения критического осмысления своего болез­ненного состояния и сложившейся ситуации. Выраженность указанных психических на­рушений К. Ю.Е. столь значительна, что лишала его возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемых деяний К. Ю.Е. следовало считать невменяемым. По своему психическому состоянию (выражен­ные нарушения мыслительной деятельности, эмоционально-волевой дефект, угрозы убий­ством при отсутствии критики) и с учетом характера совершенных им противоправных действий К. Ю.Е. представлял собой социальную опасность и нуждался в направлении на принудительное лечение в Республиканскую психиатрическую больницу со строгим наблюде­нием М3 РТ г. Казани, куда поступил 20.08.90г.

При поступлении и на протяжении длительного периода времени психическое состоя­ние больного было крайне неустойчивым, отмечались повышенная раздражительность, частые конфликты с окружающими. Временами становился замкнутым, угрюмым, злоб­ным, агрессивным. Заявлял, что в данной больнице есть определенные люди, отрицатель­ным образом заинтересованные в его судьбе, которые прячутся под видом больных. Критика к своему состоянию, правонарушению полностью отсутствовала, категоричес­ки отрицал содеянное. На фоне проведенного лечения аминазином, галоперидолом, фена- зепамом постепенно выровнилось настроение, стал более упорядоченным в поведении, включился в трудовые процессы; судорожных припадков за время нахождения в больнице

не отмечалось\ что позволило на ВК изменить К\ Ю.Е. форму принудительного лечения в психиатрической больнице со строгим наблюдением на принудительное лечение в психи­атрической больнице с общим наблюдением. 24.01.97г. поступил в РПБ М3 РТ, где первое время был спокоен, упорядочен, работал в JITM, но в дальнейшем стал конфликтным, грубо нарушал режим, требовал принести спиртные напитки. Согласно постановлению районного суда г. Казани от 13.05.97г., К. Ю.Е. изменена форма принудительного лече­ния в психиатрической больнице с обычным наблюдением на принудительное лечение в психиатрической больнице со строгим наблюдением. В Казанскую психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением М3 РФ поступил 16.06.97г., где обнаруживал следующее:

---

Физическое состояние: хронический гастрит с нормальной секреторной функцией.

Нервная система: энцефалопатия сложного генеза с рассеянной микросимптоматикой.

Психическое состояние: при поступлении и первые 2,5г. нахождения в больнице психическое состояние было стабильным. Спокоен, фон настроения ровный, уживчив с окружающими, ак­тивная психотическая симптоматика не выявлялась, включился в трудовые процессы. В таком состоянии переводился в реабилитационное отделение, где продолжал участво­вать в трудовых процессах, посещал JITM. Без критики говорил о возврате в данную боль­ницу. В январе и апреле 2000г. отмечались кратковременные дисфории, был вспыльчив, легко раздражителен, конфликтен с окружающими, на фоне проводимого лечения аминазином 300 мг/сут в инъекциях в сочетании с хлораконом 0,75 г/сут, фенобарбиталом 0,3 г/сут быстро успокаивался. На протяжении длительного периода времени (около 8 мес.) пра­вильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Внимание привлекается и удерживается достаточно. Доступен контакту, речь замедленная по темпу, склонен к излишней детализации, застревает на мелочах. К возврату в данную больницу отно­сится без должной критики: «я постоянно работал, может, что сказал не так». Актив­ная психотическая симптоматика не выявляется. Мышление обстоятельное, вязкое, ту­гоподвижное. Интеллект снижен. Умственный кругозор ограничен. Суждения легковесные. Эгоцентричен. Эгоистичен. О содеянном рассказывает холодно, без сожаления: «да, у жены что-то с головой было плохо, не помню ничего». В отделении режим содержания не нарушал, настроение ровное, уживчив с окружающими, участвует в трудовых процессах. За все время нахождения в больнице судорожных припадков не наблюдалось, последний припа­док отмечен в 1985 г. Является инвалидом II группы по специальной психиатрической МСЭ бессрочно. Формула общественной опасности: ведущий синдром — дисфорический, тип те­чения заболевания — непрерывный. Механизм, характер и кратность совершавшихся ООД: данное правонарушение первое по счету, механизм — негативно-личностный. Личностные и ситуационные факторы, способствующие и препятствующие совершению ООД: употребле­ние алкогольных напитков будет способствовать ухудшению психического состояния и воз­никновению социальной опасности больного.

Лечение, проведенное и рекомендуемое: хлоракон, люминал, аминазин. Рекомендовано: психотерапия, психокоррекция, противосудорожная терапия отменена. Рекомендации со­циального плана по предотвращению СОД: постоянное наблюдение психиатром, проведение со­циальной реадаптации. На основании изложенного выше комиссия пришла к заключению, что К. Ю.Е. страдает хроническим психическим заболеванием в форме эпилепсии с выраженным изменением личности (F 07.82; G 40), проявляющимся в обстоятельности мышления, сниже­нии мнестических способностей, интеллекта и памяти, учитывая урежение дисфории, от­сутствие судорожных припадков и сумеречных расстройств сознания, а также агрессивных и аутоагрессивных тенденций, как спокойный психически больной, не представляющий особой социальной опасности, К. Ю.Е. в лечении в условиях психиатрической больницы специализиро­ванного типа с интенсивным наблюдением не нуждается.

---

Итак, после десятилетнего принудительного лечения пациент был выписан для продолжения амбулаторного психоневрологического лечения (АПНЛ) по месту жительства. Как это часто случается в реальной жизни, место осталось, а «жительство» в этом месте уже стало невозможным, так как за прошедшие годы больной потерял свое жилье и, вернувшись на пепелище, обнаружил, что не толь­ко никому не в радость, но и вообще никому не нужен. С 2000 г. он периодически появлялся в кабинете главного врача ПНД, участкового психиатра, жалуясь на свою судьбу, испрашивая помощь в возвращении квартиры, ранее имевшейся у него. Каждый раз продолжал заявлять, что убийства жены и ребенка не совер­шал, что его оговорили, на него «повесили чужое преступление». До 2002 г. еже­месячно сам являлся к психиатру, находясь на АПНЛ и строго выполняя все тре­бования врача. После двукратного продления АПНЛ, в 2002 г. оно было отменено судом, и Юрий был переведен на амбулаторно-дневное наблюдение (АДН). Далее события развивались следующим образом.

4 сентября 2004г. больной ушел из дома со словами: «Меня больше не ищите», — попрощался с матерью. Мать неоднократно обращалась в ОВД с розыском сына, результатов не было. В ответах на послания главного врача ПНД в адрес ОВД также сообщалось о безрезультатных поисках. 15.03.05 г. участковый милиционер посетил К. по адресу его матери. Провел опрос и отбыл. Сестра предполагала, что брат может жить у женщины (подруги), обеспеченной жильем. Он говорил своим родственникам про такую женщину, но ни адреса, ни фамилии этой подруги не называл. Далее продолжается переписка с ОВД. Но... 18.05.06 г. Юрий самостоя­тельно появляется у участкового врача. Пожаловался, что его ищут по Интернету. Обнару­живал ясное сознание, полную ориентировку. Малоустойчивый фон настроения. Сообщал, что его «выгнали из дома», зачем-то внесли в Интернет и там фигурирует его фамилия. Прошло три месяца, и мы читаем последнюю запись в его амбулаторной карте о том, что 21 августа 2006 г. мать больного сообщала, что Юрий уехал на жительство в Краснодарский край, но с прописки она его не сняла.

Какие итоги мы можем подвести после этой длинной истории болезни, пере­данной вашему вниманию почти дословно, за исключением некоторых формаль­ностей. У пациента с детства развивается эпилептическая болезнь со всеми типичными ее проявлениями. Это в старом понимании и есть та генуинная эпи­лепсия с типичными пароксизмами в начале заболевания, сменившимися парци­альными приступами, малыми припадками и абсансами, затем полностью прояв­ляющаяся в нарастании личностных изменений до степени слабоумия. При по­верхностном знакомстве с пациентом он своим многократным и категорическим отрицанием случившегося убийства весьма напоминал больного, перенесшего сумеречное помрачение сознания с тотальной амнезией. Но информация, содер­жащаяся в акте СПЭ, убедительно показывает негативно-личностный механизм совершения ООД, при этом имелась весьма колоритная личностная реакция больного, напоминавшая типичную реакцию защиты, с псевдоамнезией случив- шегся, поиском линии защиты. Весьма характерно усиление дисфории при лю­бых психогенно значимых ситуациях, вплоть до убийства, явившегося финалом домашней ссоры больного с женой.

---

Второй случай, с которым мы столкнулись очень давно, воспроизведем крат­ко, чтобы проиллюстрировать основные клинические характеристики типичного эпилептического психоза, протекавшего без помрачения сознания. Для таких психозов с галлюцинаторно-бредовой картиной большая часть авторов считает характерным мистическую или религиозно-экстатическую картину галлюцина­торных переживаний и соответствующую им бредовую симптоматику. В старом

справочнике по психиатрии в разделе об эпилептических психозах указывается, чтобредовые идеи развиваются очень быстро вслед за возникшим галлюцинозом, отмечается быстрая парафренизация психоза. Галлюцинаторно-бредовый синд­ром сопровождается обычно тревожно-злобным настроением.

---