Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Неврологическое состояние. Без знаков грубых локальных органических поражений ЦНС. Сухожильные рефлексы сохранны, D=S, парезов нет. В позе Ромберга устойчив, от­мечается тремор век. Психоневрологические пробы (ПНП) выполняет.

Соматическое состояние. Рост средний. Телосложение правильное. Кожа чистая, физиологической окраски. На внутренней поверхности левого предплечья множественные старые рубцы линейной формы (последствия самопорезов, нанесенных после побега из ар­мии, когда скрывался, боялся, что за ним придут). «Не хотел жить», - со слов подэкспер- тного. Шрам в области левой кисти. Пульс 80 ударов в минуту. Патологии внутренних органов не отмечено.

Психическое состояние: ориентирован верно, внешне спокоен. Беседует охотно. Зна­ет о цели экспертизы. Мышление последовательное, среднего темпа. Внимание привлека­ется и удерживается. Память на текущие события сохранна. Эмоционально однообразен. Мимика вялая, настроение свое оценивает как хорошее. Голос ровный, монотонный. В отношении инкриминируемого ему правонарушения сообщил, что в то время дышал кле­ем «Момент», из-за чего у него с отцом возникла ссора-В ходе ссоры отец ударил гитарой по голове, отчего гитара разбилась, отец продолжал избивать его фрагментами гитары, бил кулаком, поранил ему кисть левой руки. Защищаясь, он, «чтобы припугнуть отца», схватил его за ворот, при этом пережимал одеждой его шею. Когда отец стал хрипеть, отпустил его, оделся и ушел. Позже был задержан сотрудниками милиции. О противо­правности и наказуемости собственного поступка знает, сожалеет о содеянном. Гово­рит об этом весьма формально, сухо, без соответствующих эмоциональных проявлений.

В семейных конфликтах обвиняет родителей, которые высказывают ему много претен­зий, чем «уже достали». Свое пристрастие к вдыханию клея объясняет тем, что нравится его запах. Критика к болезни отсутствует. Обманов восприятия, бредовых высказываний на момент проведения экспертизы не выявлено. Комиссия пришла к заключению, что у Р. обнаруживаются признаки хронического психического расстройства, шизофрении параноидной формы, с эпизодическим течением, с нарастающим дефектом психопатопо­добного типа, осложненного токсикоманией. Согласно постановлению суда от 16.05.03г. взят на принудительное лечение в м/о ПНД (с 27.05.03г. по 29.12.03 г.), в настоящее время находится на амбулаторном принудительном лечении. Дома поддерживающую терапию не принимал. По­следняя госпитализация с 03.04.04 г. по 30.04.04г. с тем же диагнозом. Госпитализирован также по скорой помощи, дома продолжал нюхать клей, мать ругала, вышел из дома, на стройке хотел повеситься; с веревкой на шее вернулся домой, со слов, сняли с петли прохожие мужчины. В при­емном покое жаловался на слабость. В отделении беспокоен, неусидчив. Просит назначить сно­творные, но не галоперидол. Выражение лица усталое, осунувшееся. Голос негромкий, но уверенный, жесткий. Движения резкие. Острой психопродуктивной симптоматики не обнаруживает. Фон настроения снижен, ближе к дисфоричному. Скрывает употребление психоактивных веществ. Вы­сказывается: «Я на лечение пришел сам, чтобы родители могли отдохнуть, надоело все, не хочу так жить, уйду из дома, буду снимать квартиру, мать пилит, на шабашку выйду». Себя психи­чески больным не считает. В последующих беседах сообщил, что во время службы начал пить, по­тому что служил с осужденными, там все пили. При этом тягу к спиртным напиткам отрица­ет. Рвотный рефлекс сохранен. В компаниях старается себя вести серьезно, со слов, ему важно мнение других людей о нем. Однократно года 4—5 назад попробовал героин путем внутривенного ве­дения, со слов — не понравилось. Повторно употребил клей уже на следующий день. Употребляет его систематически. Состояние опьянения нравится, сообщает, что «видит, общается со своими погибшими двумя близкими друзьями». При

---

этом отрицает какую-либо зависимость, тягу к пси­хоактивному веществу. Нюхает якобы «назло родителям, от нечего делать». Психопродуктив­ной симптоматики не обнаруживает. В поведении отличался доступностью, общительностью, с большим удовольствием и активно участвовал в художественной самодеятельности — высту­пал на концертах пациентов с бардовской песней, явно обнаруживая большое желание в сольном пении. Участвовал в постановках кукольного театра, много и часто репетировал. Приходил на репетиции из дома, сам активно предлагал программы выступления.

(В связи с появившимися сомнениями в наличии хронического эндогенного психического заболевания, пациент был представлен в июне 2004 г. на расширен­ный консилиум, с участием профессора кафедры психиатрии Государственного медицинского университета. Был пересмотрен диагноз шизофрении и установ­лен диагноз наркомании с выраженными изменениями личности вследствие употребления психоактивных и токсических веществ.)

В 2005 г. вновь был привлечен к уголовной ответственности. Из постановления известно, что A. P.P., 1976г. рождения, 19.03.05г. около 17ч, находясь дома, на почве личных неприязненных от­ношений, устроил скандал в отношении своего отца Аглиева Р.С., в ходе которого схватил в руку нож и замахнулся им в сторону последнего, при этом говорил «Я тебя убью!». Угрозу убийством отец воспринял реально. При проведении освидетельствования на АСПЭ в психическом состоянии отмечалось, что подэкспертный — в ясном сознании, все виды ориентировки у него сохранены. Дви- гательно спокоен. Контакту доступен. Внешний вид неряшливый. В беседе расторможен, много­словен, дистанцию соблюдает. Анамнестические сведения сообщает не всегда последовательно, пе­рескакивая с одного на другое, приходиться задавать наводящие вопросы. Отвечает чаще по их су­ществу. Поверх свитера висит крестильный крестик: «Я покрестился... просто укрепить веру решил... просто я думаю, что Иисус Христос — наш Гхподь». За ремнем брюк носит потрепанную книжку, достает ее — это «Евангелие от Иоанна». Раскрывает, начинает цитировать, читая с листа из разных мест, не ожидая просьб или вопросов. Речь несколько ускорена, словарный запас обиходный. Говорит громко, скандировано, монотонно. О себе говорит с переоценкой. Жалоб не предъявляет. Цель и задачи проводимой экспертизы определил так: «Признать, вменяемый я или невменяемый, чтоб после суда лечь мне в больницу или в тюрьму». Себя психически больным несчитает: «Хочу, чтоб признали вменяемым». Госпитализации в ПНД объясняет: «Я потому, что клей «Момент» нюхал... мне и доктор сказал, что мне здесь делать нечего». Мимика бедная. Внимание несколько неустойчивое. Память без грубых нарушений. Мышление ускоренное с соскаль­зываниями, склонен к рассуждению. Интеллект сохранен. Активную галлюцинаторно-бредовую продукцию выявить не удается. Эмоционально однообразен, холоден. В судебно-следственной ситу­ации ориентируется. Обвиняют: «119-я, говорят... что-то кого-то послал... отца, вроде бы». Вину свою отрицает: «Я не ругался ...не угрожал... я вообще человек спокойный, артист я, артист... на гитаре играю... спросите за меня здесь, в этой больнице вам скажут, что я даже мухи не обижу». На основании изложенного в

---

связи с расхождением клинического диагноза, вынесенного в ходе ос­мотра совместно с профессором (изменения личности вследствие употребления психоактивных ве­ществ), с диагнозом «шизофрения», с которым подэкспертный многие годы наблюдался в ПНД, амбулаторная судебно-психиатрическая экспертная комиссия рекомендовала проведение стацио­нарной судебной психиатрической экспертизы для вынесения окончательного диагностического суждения и решения экспертных вопросов. В мае-июне 2005г. в течение двух месяцев находился на стационарной СПЭ в Казанской РКПБ, где был установлен диагноз органического заболевания го­ловного мозга смешанной этиологии (травма + интоксикация); в отношении инкриминируемого деяния Р. был призван вменяемым. Из последних дневников амбулаторной карты известно, что 27.02.06 г. обратился самостоятельно. Сознание ясное. Контакт продуктивный. Ориентирован верно. Эмоционально лабилен. Внимание удерживает. Мышление последо­вательное. Сообщает, что находится под следствием. Без острой психопродукции. В дневнике от 3 апреля 2006г. говорится о ясном сознании, продуктивном контакте, вер­ной ориентировке. На вопросы отвечал спокойно. Но при вопросе о зависимости от ток­сических веществ теребит шапку нервно, поглаживает ее. Мышление последовательное. Ездит в командировки, шабашит.

Мы закончили длительное путешествие по истории болезни Р. Нашему моло­дому коллеге представлены проявления заболевания, фиксированные на страни­цах подлинной истории болезни, а также диагностические суждения о наличии эндогенного психического заболевания и иные суждения — об изменениях лич­ности вследствие наркомании и токсикомании. В начале этой главы мы постави­ли знак вопроса, но считаем также полезным оставить знак вопроса и в конце ее. Читатель должен сам изменить вопросительный знак на точку, ибо мы должны учиться размышлять, а не копировать готовое знание.

---

Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга, легких и миокарда

Острые инфекционно-органические психозы

Данная патология — типично экзогенная патология и довольно легко диагности­руется, если врач-психиатр внимателен при соматическом осмотре. Нужно пом­нить еще несколько практических моментов, например доставку больных, как правило, в вечернее или ночное время, когда нарушения сознания достигают пи­ковых значений.

Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга, легких и миокарда

А. Р., 1980г. рождения.

07.09.2006 г. ночью была доставлена бригадой скорой помощи из детской городской больницы, где находилась по уходу за больным двухгодовалым ребенком. Со слов врача ско­рой помощи выяснено, что сегодня стала неадекватной в поведении, заявляла, что у нее

уменьшается рост, кости, появляются дырки в голове. Мать пациентки дала информа­цию врану скорой помощи, что у нее (пациентки) стрессовая ситуация, ушел муж. Ско­рую помощь вызвал медицинский персонал детской больницы. Указаний на отравление нет. Соматический статус: состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа физиологической окраски, без сыпи. Лимфатические узлы не увеличены. Слизистые оболочки чистые. Сердечные тоны ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Неврологическое состояние: без очаговой патологии.

Психический статус: сидит на кушетке неподвижно, широко раскинув руки и ноги. Взгляд застывший, устремлен вниз. На вопросы не реагирует, не отвечает. Внезапно на­чала медленно с застывшим взглядом сползать с кушетки, но была подхвачена санитар­ками, прослеживается демонстративность. При исследовании соматического состояния стала разговаривать, плаксиво заявлять, что она заболела. Просит, чтобы ее всю прощу­пали. На предложение пройти в стационар никак не реагировала. При провождении сани­тарками в отделение не шагала, поджала под себя ноги, повисла на руках, громко стона­ла. С предварительным диагнозом «реактивный психоз с конверсионными включениями, соматопсихической деперсонализацией, дебют эндогенной патологии?» была госпитали­зирована в неотложном порядке. Утром следующего дня сестра сообщила дополнительные сведения: больной около 2—3 нед. назад был сделан аборт по медицинским показаниям, по­сле чего она жаловалась на 

---

боль в ногах, не могла ходить. По рекомендации знакомой мед­сестры принимала бисептол, прикладывала лист лопуха к суставам, все прошло. На момент осмотра больная жалоб на самочувствие не предъявляет. Лежит в постели, гла­за закрыты, покрыта потом. Вся одежда мокрая. При обращении к ней открывает глаза, находится в состоянии легкого оглушения, на вопросы отвечает не сразу, после некоторой паузы. Вялая, пассивная, обессиленно закрывает глаза. Соматический статус: общее со­стояние средней степени тяжести. Ранним утром отмечался однократный подъем тем­пературы до 39,8 °С. После одной таблетки анальгина температура упала до нормальных значений. Кожные покровы бледные, глаза запавшие, темные круги вокруг глаз. Кожа те­плая, влажная. Зев чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Менингиалъные симптомы отрицательные. После срочного обсуждения случая была констатирована пси­хосенсорная симптоматика, что вызвало подозрения на наличие какого-то острого про­цесса (типа энцефалита) или тяжелой интоксикации мозга. С диагнозом «Вирусный эн­цефалит? Сепсис?» пациентка переведена в инфекционную больницу для исключения ин­фекционной патологии. Из приемного покоя инфекционной больницы ее переправляют в БСМП для исключения острой гинекологической патологии. Ее осматривает дежурный гинеколог и исключает гинекологическую патологию. Там же делают анализ крови, при котором обнаруживают легкую анемию (эритроциты 3700, незначительный лейкоци- тоз - 7300 и 100% токсическую зернистость лейкоцитов). Несмотря на это вновь пере­правляют в психоневрологический диспансер. Осматривается в приемном покое главным врачом, который констатирует выраженный астенический синдром без психопродукции, общую слабость, бледность кожных покровов, обнубиляцию сознания. Температура в нор­ме. По договоренности с начмедом инфекционной больницы вновь переправляется в прием­ный покой с подозрением на острый инфекционный процесс. В течение суток в отделении реанимации инфекционной больницы диагностируется пневмония, спустя еще пару дней — септическая пневмония с множественными метастазоподобными очагами воспаления в обоих легких. Проводится лечение самыми современными и мощными антибиотиками, пневмония купируется. Но через 10 дней от начала лечения развивается острый инфекци­онный эндокардит, проявляющийся признаками сердечной недостаточности. В анализе крови — картина развернутого 

---