Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмоциональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа:«... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, неустойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избирательный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, детей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки.

(Фиксируются проявления лакунарной деменции в виде снижения кратковременной памяти, интеллектуальных функций, уровня абстрагирования, присоединения грубых аффективных нарушений, но остаточной сохранностью стержня личности.)

Проявляет уклончивость, формальность в ответах, касающихся ее переживаний. Отрицает многие заявления мужа, утверждая, что ночами она хорошо спит, что не испытывает тревоги и находится всегда в хорошем настроении, категорически отрицает «вспышки раздражения, сцены ревности» в отношении мужа. Смущенно признается, что с трудом понимает смысл многих обращенных к ней вопросов, забывает многие слова, названия отдельных предметов, в связи с чем не может сформулировать ответ, построить предложение.

(Очень важная характеристика состояния — больная с сохранной долей критики отмечает не только ухудшение памяти, но и снижение интеллекта.)

В то же время заявляет, что самостоятельно может добраться до больницы, вернуться домой, при этом не знает, в какой именно находится больнице. Утверждает, что сама занимается хозяйством по дому. Мышление замедленное со снижением продуктивности. Отмечается грубое снижение всех видов памяти. Больная недостаточно критична к своему болезненному состоянию. Острой продуктивной психопатологической симптоматики на момент обследования не выявляется.

(Врачи диагностировали сосудистую деменцию с психотическими включениями в виде паранойяльного малосистематизированного бреда ревности и ущерба, F01.91.)

Проходит чуть меньше года, амбулаторно принимает хлорпротиксен, мезапам. Почитаем запись в амбулаторной карте от 10 февраля 2006 г.: «Со слов мужа ведет себя спокойно, иногда стремится куда-то уехать. По ночам спит. По заданию мужа выполняет дома элементарную работу, справляется с ней плохо. Когда волнуется, муж дает ей дополнительно новопассит.

В психическом состоянии: сознание не помрачено. Текущую дату и профиль диспансера назвать не может. Сидит на стуле, прижавшись к мужу. Фон настроения достаточный. Жалоб сама не предъявляет. На задаваемые вопросы смущенно улыбается, оглядывается на мужа, ища поддержки. Еще через 8мес. картина ухудшается. Перед нами запись в амбулаторной истории болезни от 10.10.06 г.: «На приеме в сопровождении мужа. Жалобы на головную боль, плохую память. В сознании дезориентировка всех видов. Не смогла назвать свое имя. Делает мучительное выражение лица — пытается вспомнить, при этом вздыхает. Мужа не узнает, имя его не вспоминает. Не всегда понимает вопросы. Пытается повернуться в сторону мужа за ответом, но не может сформулировать суть вопроса. Мышление тугоподвижное. Все виды памяти резко снижены. Эмоции бедные. Критика отсутствует.

При анализе случая обращает на себя внимание не просто сохранность ядра личности до самых выраженных проявлений болезни, а сохранение синтонности, апелляция больной к мужу, окружающим, врачам в поиске помощи, что проявляется в частом употреблении врачом слов о «смущении», «робкой улыбке», «растерянности», «грусти». Дневник врачей часто бывает формальным и пустым. Но иногда ограненным алмазом мелькнет фраза, рисующая больного выпукло, ярко, энергичным мазком замечательного художника. Вот в предпоследнем дневнике мы читаем коротенькую фразу о том, что больная «сидит на стуле, прижавшись к мужу». Сразу перед глазами встает образ беспомощной старой женщины, вызывающей сочувствие и жалость. Врачу понятна и симпатична эта женщина, она несомненно вызывает сочувствие. Больная с сосудистой патологией не отгорожена от нас, даже наличие бреда малого размаха не отодвигает ее от «нашего мира», не делает ее в чем-то непонятной, в чем-то инакой.

Следующий случай, относящийся к разделу сосудистой патологии мозга или осложнений от этих заболеваний, представляет интерес не только чисто клинический, но и как пример «работы над ошибками». Конечно, никто не гарантирован от ошибок, такова природа человеческого разума, отличающегося от абсолютно безошибочного божественного провидения. Делом чести является бескомпромиссное признание ошибки и проведение работы по определению ее причин. Итак...

Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками

Б. О. П., 1946 г. рождения, поступила в стационар 10.12.99 г. переводом из БСМП с направительным диагнозом «болезнь Альцгеймера». Из выписного эпикриза БСМП известно, что находилась там на лечении в течение 2 нед. по поводу ЖКБ, хронического холе- цисто -панкреатите, обострения (просим прощения у коллег за многочисленные сведения о соматической сфере, без них в данном случае нельзя обойтись). На УЗИ от 29.11.99 г.: печень у края реберной дуги, контуры ровные, паренхима однородная. Общий желчный проток расширен до 1,3 см. В терминальном отделе — конкремент диаметром 1 см. Желчный пузырь: стенки утолщены, до 1,3 см, «трехконтурные». В полости множество конкрементов. Поджелудочная железа явно не увеличена, эхоструктура уплотнена. УЗИ от 02.12.99 г.: почки расположены обычно, контуры ровные. Паренхима однородная с толщиной 1,7 см. ФГДС от 01.12.99 г. — хронический атрофический гастрит. Окулист от 02.12.99г.: гипертоническая ангиопатия.

КТ головного мозга от 08.12.99 г.: признаки ангиоэнцефалопатии. В полости черепа, вдоль костей определяются рассеянные мелкие очаговые обызвествления (мелкие кальци- наты). На срезе 19 определяются фрагменты внутренней каротидной артерии с обызвествлением стенок.

Кардиолог от 08.12.99 г.: ИБС, нарушения ритма, частые политопные желудочковые экстрасистолы. Симптоматическая артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты — недостаточность клапанов аорты, ИК 1—2а. Не исключается застойная пневмоний. ДН1—2.

Психиатр 08.12.99 г.: Болезнь Альцгеймера.

На момент выписки: t — 36,7°С, НЬ 94 г/л, СОЭ 41 мм/ч, L 9,4, п. 1, с. 85, э. 0, м. 3

Из анамнеза со слов больной: считает себя заболевшей с августа 1999 г., когда перенесла ОРЗ, несмотря на летний сезон. Была «на больничном листе», пыталась выйти на работу, но из-за слабости не смогла приступить к работе, снова ушла «на больничный лист». Другие анамнестические сведения последовательно сообщить не смогла. Из анамнеза со слов мужа известно, что всегда была спокойной, веселой, общительной и деловой женщиной. В течение последних шести месяцев близкие стали замечать, что она с трудом справлялась с домашними делами, часто жаловалась на слабость. Бралась за приготовление обеда, но растерянно смотрела на продукты, не зная, что с ними делать. Забывала названия простых предметов домашнего обихода, стала замкнутой, малословной. Однажды сказала, что неизлечимо больна и никто ей не поможет. С августа 1999 г. практически не работала, была «на больничном листе» в связи с ОРЗ несколько раз, а в ноябре госпитализирована в хирургическое отделение БСМП по поводу холецистита. В хирургическом отделении состояние резко ухудшилось — была растерянной, разговаривала с трудом, подбирая слова, никак не среагировала на рождение внука. Коллеги по работе рассказывали ему, что обычно веселая, разговорчивая и компанейская в последние шесть месяцев стала замкнутой, сдержанной. С трудом справлялась с работой, долго раздумывала над записями в карточках, которые прежде всегда писала быстро. Из осмотра терапевтом 15.12.99г. следует, что жалоб больная не предъявляет. Объективно оценивает состояние как удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. АД 200/100мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные, частые экстрасистолы 20 в 1 мин. В легких

везикулярное дыхание. Живот спокоен, стул и диурез в норме. Неврологический статус: глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергируют. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожиьные рефлексы живые, вызываются с обеих сторон одинаково. Пальценосовую пробу выполняет точно. В позе Ромберга устойчива. ЭКГ от 20.12.99 г.: ритм синусовый, частые экстрасистолы. Рубцы задней стенки, рубцы передне-боковой стенки; t — кривая — все дни в пределах нормы, вечером 12января однократный подъем температуры до 38,2 °С. МР-томография от 12.01.2000 г.: срединные образования не смещены. Боковые желудочки расширены, асимметричны. Сильвиев водопровод проходим. Субарах- ноидальные пространства и конвекситальные борозды расширены. Очаговые изменения

в веществе головного мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Заключение: МР-картина смешанной гидроцефалии. УЗ-доплеро- графия интракраниальных сосудов от 19.01.2000г.: Транстемпоральный доступ — мозговые артерии справа и слева не лоцируются. Структуры головного мозга не дифференцируются, эластичность мозговой ткани снижена. В левой височной области участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, средним диаметром 25 мм (либо в срез попал расширенный отдел тела левого бокового желудочка или очаг размягчения). Трансокципитальный доступ: правая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,58 м/с — норма. Левая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,51 м/с — норма. Основная позвоночная артерия: скорость кровотока в проксимальном отделе 0,47м/с — норма, в дистальном — 0,60 м/с — норма. Протокол патопсихологического обследования от 23.12.99 г.: в сознании, личностная ориентация достаточная. Внешне неопрятная. В рамках психологического эксперимента на выявление интеллектуального развития характерно крайне замедленный темп мышления. Внимание рассеянное, слабо привлекаемо. Главное выделить затрудняется. Умозаключения отличаются отсутствием практичности, житейского и социального опыта. Репродуктивная функция памяти снижена. Снижена способность усваивать новое, забывает то, что знала раньше. Заключение: уровень интеллектуального развития доответствует умственной отсталости средней тяжести (?).

(Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что правильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года!)

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно