Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Из протокола патопсихологического обследования: при экспериментально-психологи­ческом обследовании использовались субтесты Рубинштейна (заучивание 10 слов, метод опосредованного запоминания, установление последовательности событий, задания на выделение и обобщение) и стандартизированный многофакторный метод исследования личности с целью выявления интеллектуально-мнестических и идивидуально-психологи- ческих особенностей. В беседе сообщает свою фамилию, имя, отчество, дату рождения. Активно жалуется на свое здоровье. Не прекращая, жует жвачку, объясняет эту необхо­димость тем, что у нее может начаться кашель с удушьем. Жалуется на плохой сон. Со­общает, что может не спать по двое суток. В беседе голос громкий, многословна, речь может вести не по существу темы. Во время эксперимента полулежит на столе, напо­миная, что у нее парализована левая сторона. При заучивании 10 слов соответственно воспроизводит 6, 7, 8 слов. Активна в воспроизведении. Отсроченно воспроизводит 8 слов. При опосредованном запоминании ассоциативные образы отличаются нецеленаправлен- ностью и носят общий характер. Точно воспроизводит 40% информации. Объем опосредо­ванной памяти составляет 55 %. Работая с заданиями на исключение и обобщение, склонна к многоречивым рассуждениям. Поведение с элементами истероидости, выра­женного эгоцентризма, повышенной конфликтности в межличностных взаимоотношени­ях. Склонна фиксироваться на неприятных переживаниях и болезненных процессах своего организма. Уровень социальной адаптации снижен. Ярко выражена ригидность. Заключе­ние: уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме. Память со­ответствует норме. Грубое изменение мышления с явлениями резонерства и нецеленап- равленности. Грубое изменение личности по шизоидному типу с истероидными включени­ями и повышенным уровнем аффективной ригидности, переходящей в некоррегируемую концепцию.

(К данному заключению много вопросов, но зададим только один — из чего следует грубое изменение личности по шизоидному типу. Хоть одно слово в пси­хологическом описании свидетельствует о шизоидности в принципе? Где аутизм, где парадоксальность личности, где «белая ворона» или «синий чулок»? Можно предположить, что валидность данного теста была изрядно подпорчена предвзя­тостью в диагностике, где уже установленный ранее процессуальный диагноз магнетически воздействовал на суждения эксперта-психолога.)

---

Прошло еще три года. В дневнике от 26.08.05 г. врач записал, что пришла по приглаше­нию. Жалоб не предъявляет, работает на даче. В ясном сознании, ориентирована полностью. Одета чисто. Фон настроения ровный. Охотно беседует, голос громкий. Улыбчива, в беседе адекватная. Мышление и речь — последовательные. Обманов восприятия и бредовых идей не выявляется. Заявляет, что со своими проблемами справляется самостоятельно.

20.10.6 г. — через год после описанного участковым психиатром осмотра сос­тоялась встреча главного врача с J1.A. Ее можно было бы назвать моментом исти­ны, ибо удалось расставить акценты не только на особенностях психического состояния на настоящее время, но и заглянуть назад, в прошлые годы болезни.

На беседу входит охотно, с приветливой улыбкой на лице. Тепло поздоровалась и при­готовилась отвечать на вопросы врача. Сообщает, что в 1995 г. незадолго до операции по поводу опухоли головного мозга внезапно резко ухудшилось зрение. Почти ослепла. Видела только силуэты предметов. Вскоре после операции зрение быстро восстановилось. Но в последний год вновь начало падать, пришлось поменять очки.

(Итак, первое добавление к ранее описанному анамнезу — резкое ухудшение зрения накануне оперативного вмешательства в 1995 г., повторное ухудшение зрения в 2005—2006 г. при рецидиве накопления кистозной жидкости на месте оперативного удаления опухоли.)

В течение же этого года ей дважды предлагали повторить в третий раз оперативное вмешательство, так как на месте удаленной опухоли вновь накапливалась жидкость (внутри послеоперационной кисты). Вспоминает, что запах «приятности» всегда возни­кал с 1994 г. только во время «выходов» в космос. В последние годы, примерно дважды в году, она испытывает чувство «уже виденного». Ощущение возникает во время обычной бытовой ситуации, она вдруг чувствует, что «это уже было».

(Вновь, повторное возобновление эпилептических эквивалентов — de ja т.)

Сообщает, что уголовное дело в отношении нее прекратили, так как соседке, чей ав­томобиль она ударила палкой, дочь выплатила четыре тысячи. На вопрос, бывают ли «видения космоса», с улыбкой отвечает, что полтора года назад вновь появились «звезды и луна». Подробно описывает, что без очков, вечером и ночью, когда появляются звезды, в одной звезде может увидеть сразу несколько звездочек. А луну видит в шапке из желтых бананов, в виде желтых полос, которые в виде шапки окружают диск луны.

(Очень интересный феномен, редко встречающийся при шизофрении, но часто появляющийся при серьезных органических заболеваниях головного моз­га, — зрительные иллюзии с элементами парейдолий.)

---

На вопрос, владеет ли она экстрасенсорными способностями, отвечает утвердитель­но, что может сквозь человека видеть его душу, чувствует, какой перед нею человек — добрый или плохой. С большим желанием и вдохновением сообщает, что последние годы она вместе с сослуживцами «поддерживает научный мир». Она является членом общест­ва, которое занимается строительством домов по новой технологии, распространением биодобавок и приборов для релаксации. Считает, что продажа одного прибора приносит прибыль в 900%, если она найдет желающих купить такой же прибор. С энтузиазмом за­являет, что отказалась от любого лечения таблетками, ведет здоровый образ жизни, принимает БАДы, чистит организм.

(Впопыхах можно заподозрить в этой восторженности и многословном рас­суждении о своей предпринимательской деятельности резонерство или витиева­тость мышления, но скольких психически здоровых людей не коснулась эпиде­мия финансовых пирамид, и не многомиллионные ли аудитории Лени Голубкова шли в народ, распространяя чудодейственные БАДы, приборы по лечению всех болезней человека, стимуляторы потенции, ликвидаторы бесплодия, немедленно действующие средства похудания и т.д.)

Временами болит голова, особенно, когда нервничает. На вопрос о третьем муже опустила голову вниз и со слезами на глазах сообщила, что он, с которым прожила более 12 лет, два месяца назад умер. На вопрос, изменилась ли она за годы болезни, отвечает, что все еще ходит с последствиями гемипареза, чуть прихрамывает, научилась говорить людям правду в глаза: «У меня справка, что я в дурдоме наблюдаюсь. А нам, дуракам, все простительно». Весьма адекватно реагирует на шутки и юмор, смеется, хохочет. Пси­хопродуктивной симптоматики не обнаруживается. После окончания беседы, тепло поп­рощалась с врачами, пожелала всем добра и счастья.

Итак, 10 лет назад больная, ранее не общавшаяся с психиатрами, вдруг попадает в женское отделение стационара с психотическим эпизодом шизофреноподобного

характера, с «космическим» содержанием переживаний, гипоманиакально-эйфо- рическим аффектом с анозогнозией, стиранием межличностной дистанции, нарушением тонких этических чувств, сексуальной расторможенностью. Не впи­сывалось в картину «космического псевдоонейроида» переживание необычного специфического «запаха приятности, возникающего при интимном общении с мужчиной». При осмотре пациентки спустя несколько месяцев, уже на фоне гру­бой

---

неврологической симптоматики, проявлений гемипареза, падения зрения, снижения памяти, приходит понимание истиной этиологии психотического состо­яния. Но не все врачи могут спокойно отречься от неверного диагноза, преодолеть установочное давление психиатрического диагноза. После проведения оператив­ного лечения гемангиобластической менингиомы ольфакторной ямки в течение последующих десяти лет у J1.A. отмечались пароксизмально возникающие состоя­ния de ja vm, а на протяжении последних полутора лет — зрительные иллюзии с эле­ментами парейдолий, снижением зрения. Все годы болезни фиксировались отсутс­твие каких-либо процессуальных негативных изменений личности, сохранение социальной активности и трудоспособности. Все это позволяет исключить хрони­ческое психическое заболевание (шизофрению) и диагностировать органическое заболбвание головного мозга вследствие опухоли с рецидивирующими эпизодами органических психических расстройств, вследствие рецидирования кистозного преобразования послеоперационного рубца (F06.03 по МКБ-10).

Опухоли височной доли. В ряду симптомов, позволяющих диагностировать ви­сочную локализацию опухолей, - обонятельные и вкусовые галлюцинации. Как правило, обонятельные галлюцинации носят неприятный характер — это запахи тухлых яиц, бензина, дегтя, кала, гнилого мяса, трупные запахи. К своим галлюци­наторным явлениям больные чаще всего относятся критически, понимая их болез­ненный характер, что несомненно определенный дифференциальный признак с обонятельными галлюцинациями при шизофрении. Среди наблюдаемых боль­ных обонятельные галлюцинации отмечены у 23-34 %. Некоторые авторы указы­вают на нарушение идентификации запахов при сохранности обоняния как тако­вого. Часто больные, говоря о наличии неприятного запаха, не могут определить его характера: «Чем-то пахнет». Нарушения вкусовых ощущений — агейзия, пара- гейзия, гипогейзия — обычно характеризовались больными как утрата способности воспринимать вкусовые ощущения, появление гадкой слюны, ощущение соленого языка и т.д. Несмотря на яркий чувственный характер ни разу не отмечались осно­ванные на них бредовые переживания. Известное значение могут иметь слуховые галлюцинации. Отмечая частоту слуховых галлюцинаций при опухолях височной доли, В.А. Гиляровский говорил о локальных галлюцинозах. А.С. Шмарьян описал своеобразные нарушения слухового восприятия в виде нарушения тональности слухового восприятия с явлениями гиперпатии и отчуждения речи, а также акусти­ко-вестибулярные расстройства. Последние часто наблюдаются в послеприпадоч- ном состоянии, когда меняется восприятие звуков, их тональность, звуки отдаля­ются, нарушается их синтез, больные воспринимают их хаос. С большой частотой появляются зрительные галлюцинации. У ряда больных сторона гемианопсии сов­падала с появлением галлюцинаторных образов, что указывало на сторону пораже­ния. Шмарьян и Лобова описали галлюцинации с беспрерывно движущимися фи­гурами, галлюцинаторные образы в деформированном виде, а также серию расст­ройств зрительного восприятия в виде макро- и микропсий, метаморфопсий.

---

В качестве очаговых психосенсорных расстройств Раппопорт характеризует прис­тупы головокружения с пространственной дезориентировкой, могущие проявлять­ся в комплексе пространственных нарушений и в качестве ауры эпилептического припадка. Нарушения памяти занимают существенное место в клинической кар­тине психических расстройств. Они иногда коррелируют с речевыми расстройства­ми (амнестическая афазия), могут же обусловливать дезориентировку во времени. Следует напомнить, что еще М.В. Кроль в 1933 г. писал о «галлюцинациях памяти» при локальном синдроме височной доли, отмечая вместе с тем поразительное ос­лабление памяти у таких больных. Амнестическая и сенсорная афазия издавна так­же считались коренным симптомом поражения височной доли. Ошибочно поло­жение о том, что амнестическая афазия может быть обнаружена лишь при обыч­ном исследовании при показе больному определенных предметов и просьбе назвать их. Не меньшее значение имеют затруднения, которые больные испытыва­ют при обычной речи. Больной делает характерные паузы, как бы подыскивая в них необходимые названия для обозначения предметов. Одна наша пациентка, испытывая затруднения в подборе названия предметам и вещам, периодически пу­тала одни названия с другими. Она могла мясо назвать луком, огород сараем. Речь идет о больных, которые обнаруживают затруднения при выборе слов, наиболее подходящих для данного текста. Смысловые оттенки, множественность значений как бы теряются, блекнут их глубина и богатство по сравнению с тем, что было ра­нее свойственно больному, его культурному уровню. Эпилептические припадки при опухолях височной доли занимают ведущее место.

Встречаются генерализованные припадки, а также эпилептические эквива­ленты; малые абортивные припадки, мигренозные приступы, обмороки, которые могут предшествовать в течение ряда лет фокальной симптоматике. Частота эпи­лептических приступов составляет 41%. Встречаются психические эквиваленты с тяжелыми помрачениями сознания, явлениями деперсонализации, дереализа­ции, навязчивыми воспоминаниями. Самостоятельное значение имеют встречае­мые при опухолях височной доли характерные сенсорные и висцеральные расст­ройства с тягостными сенестопатическими ощущениями, тоской, тревогой, не­мотивированным страхом. Больные жалуются на боли в области сердца, подреберье, носящие черты стенокардии.

---