Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

, нарушение нравственных норм и расторможение низших влечений.

Э.Я. Штернберг в 1967 г. квалифицировал это состояние как псевдопаралитиче- ский синдром. У больных преобладало благодушно-приподнятое настроение. Когда одной из больных сообщили день операции и сказали, что остригут волосы, она не выразила ни малейшего беспокойства и с улыбкой заявляла, что теперь будет похожа на Фантомаса [6]. Больные теряли чувство такта, называли врача на «ты», становились неряшливы, сексуально расторможенны, многословны, общительны, шутливы.

Случай 27. Шизофреноподобный психоз при опухоли ольфакторной ямки

A., 1949 г. рождения, родилась в срок, домашними родами. В детстве переболела корью. Лечилась по поводу ревматизма, наблюдалась у кардиолога. В школу пошла вовремя — в 7лет. Окончила 10 классов. Работала продавцом. Окончила техникум железнодорожного транспорта, после чего работала экономистом. Была замужем, разошлась в 1986 г. Имеет взрослую дочь. В 1989 г., в сорок лет, получила травму шейного отдела позвоночника. Лечилась в неврологическом отделении МСЧ КамГЭС. Впервые в поле зрения психиатров попала в возрасте 45 лет, когда находилась на стационарном лечении в женском отделении диспансера г. Набережные Челны с 03.11.94 г. по 09.12.94 г. с диагнозом: «шизофрения, рекуррентная, острый психоз с галлюцинаторно-параноидным синдромом». В приемный покой диспансера была доставлена бригадой скорой помощи в связи с развитием острого психотического состояния: ощущала воздействие космической силы, которая убивает ее, видела свою жизнь по телевизору, умирала ночью: сводило левую руку и ногу, наступало удушье. Перед этим в течение 3 лет лечилась у психотерапевта с болями в шее, судорогами левой ноги и левой руки.

(С первых строчек истории болезни врачи должны были бы заподозрить неладное. С чего это вдруг упорные жалобы на слабость и судороги левой руки и левой ноги? Но...не заподозрили.)

Со слов дочери мы узнаем, что JI.A. всегда была активной, выполняла мужскую работу. Но последние два года — вялая. За последние 4 года снизилась активность, стала менее деятельной. Раньше были эпизоды «уже виденного».

(Это мы с вами наблюдали при опухолях лобной доли — вялость, аспонтан- ность, снижение активности, эпилептические эквиваленты...)

Из космоса ей сообщили, что она будет целительницей и предвещательницей всего. Перед госпитализацией плохо спала, вновь появилась связь с космосом. По телевизору для нее показывали фильмы и концерты. Выступал А. Буйнов, но в его лице видела своего бывшего мужа. В фильме про войну видела мужа и себя. Затем «они» показали дату ее смерти — 02.11.94 г. «Я уходила из жизни, ложилась в кровать, они говорили, что буду задыхаться, что руки и ноги будут плохо сгибаться. Все так и происходило». При проведении расширенной ВКК вошла в кабинет с улыбкой на лице, села на стул, распахнув халат.

(Врач отметила некое пренебрежение общепринятыми моральными нормами.)

В контакт вступает охотно, многоречива, говорит громко, обращается к врачам на «ты», называет всех «ребятами». Охотно отвечает на все вопросы, просит не перебивать, рассказывает о своем муже, о том, как она с ним общалась с помощью космоса и телевидения. Сексуально несколько расторможена, много говорит о том, как она «крутит» мужчинами.

(Вновь описывается нечто неподобающее для галлюцинаторно-параноидного синдрома — сокращение дистанции, бесцеремонность, сексуальная растормо- женность, вновь врачи не обращают внимание на особенности психического статуса — есть штамп, есть каркас, «впихнем же статус в этот каркас». Не помещается? «Подстрогаем» чуть-чуть!)

Говорит о себе, как о ясновидящей, предсказательнице. Говорит, что космос избрал именно ее, так как она обладает каким-то особым дарованием. В настоящий момент наличие «голосов» отрицает, но чувствует, что ее постоянно контролируют, «они всегда со мной». Легко переходит от одной темы к другой, охотно спела песню, рассказала стихотворение о себе. Импровизирует, сочиняет на ходу, совершенно не задумываясь, четверостишия, не лишенные смысла. Критики к своему состоянию нет, больной себя не считает.

Заключение ВКК: состояние расценивается как гипоманикальное с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой в рамках эндогенного процесса (рекуррентная ши зофрения). В процессе лечения психотическая симптоматика купировалась. К перенесенному состоянию относилась критично, была выписана.

По итогам первой госпитализации, если оценивать ее post factum, обращает на себя внимание отсутствие помрачения сознания, иллюзорно-фантастического и грезоподобного восприятия окружающего мира, двойной ориентировки. Таким образом, отсутствуют все основные элементы даже в зачаточном состоянии оней- роидного синдрома, а также и параноидность. Имело место особое аффективное состояние, условно располагающееся между гипоманиакальностью и эйфорией, снижение межперсональной дистанции, некоторая сексуальная расторможен- ность, феномены, никак не вписывающиеся ни в один из этапов онейроида. Отсутствие критики на самом деле было анозогнозией, связанной с поражением некоторых отделов лобной доли мозга. Не обратили внимание на некую жалобу о сведении левой руки и ноги и удушье. «Прошли мимо» снижения этического уровня личности, гиперсексуальности, сокращения межличностной дистанции. Не оценили по достоинству и самый важный феномен, уже никак не вписывающийся в клиническую картину рекуррентной шизофрении, — обонятельные истинные

галлюцинации со специфическим запахом интимной приятности (оргазма). И самое главное - диагностирование параноидного состояния проведено без оснований. Где параноидный бред? Пациентка пересказывала содержание истинных вербальных галлюцинаций, транслировала их от себя врачам. Не было ни бредовой разработки космической темы, ни бредовых интерпретаций, ни особой паралогики и логического обоснования своих суждений, не было и ухода в иную, отличную от всех жизнь. Наоборот, весь ее психический статус говорил о здеш- ности, приземленности, обыденности переживаний, несмотря на космическое содержание галлюцинаторных переживаний. Да и космичность определялась только словом «космос», а не масштабностью феноменов.

В дальнейшем наблюдалась амбулаторно участковым психиатром. 19 ноября 1995 г. была доставлена в диспансер врачом-психотерапевтом ГБ №8 с целью дифференциальной диагностики после обнаружения у нее огромной опухоли ольфакторной ямки лобной доли правого полушария. На компьютерной томографии мозга определялась опухолевидное образование размерами 7x5 см. При беседе JI.A. жаловалась на слабость в левой руке и левой ноге, головные боли, тошноту. Сама не сообщала, но визуально определялся центральный парез лицевого нерва справа с асимметрией нижней половины лица. Сообщала, что помнит переживания, с которыми лежала в нашем стационаре несколько месяцев назад, когда общалась с космосом и ее показывали по телевизору. В артисте, которого показывали по телевизору, видела лицо своего второго мужа. Думала, что она умирает, так как ее собака убегала от нее, а собаки покидают мертвых. Помнит, как главный врач сидел за большим письменным столом. Но имя его не запомнила. Пе могла при этом осмотре вспомнить имена заведующей отделением и лечащего врача. Перепутала даты замужества. В качестве самого яркого впечатления хорошо помнит сильный специфический запах «приятности», какой бывает при интимной близости с мужем. Сообщала, что могла продлевать «приятность». Приводит пример. Когда заходила в ванную стирать белье, на нее находило это «специфическое ощущение приятности». Сообщала, что на протяжении последующих месяцев, хотя общение с космосом закончилось, продолжались время от времени эпизоды появления «специфической приятности с запахом близости с мужчиной». Была эмоционально вполне адекватной, слегка усталой, истощаемой. Во время осмотра было высказано сомнение в первоначальном диагнозе, но большая часть врачей считала, что опухоль наложила своеобразие на клиническую картину шизофрении. Менее чем через год после госпитализации в ПНД была прооперирована по поводу опухоли головного мозга (гемангиобластической менингиомы) в НИИ им. Н.Н. Бурденко. В 1996 г. оперирована повторно в БСМП г. Набережные Челны. Отмечает часто возникающие головные боли в затылочной области. Периодически «сводит» всю левую половину тела. За время наблюдения участковым психиатром отмечались неустойчивость настроения, нарушения мышления с элементами резонерства, сохранялись резидуальные высказывания о связи с космосом без критичного отношения к ним со стороны больной. В то же время Ч. Л.А. свое поведение контролировала, обострения психотической симптоматики, требующего недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, у нее не наблюдалось, а от предлагавшегося дважды лечения в стационаре на дому отказывалась. Состояние ее расценивалось как состояние ремиссии при рекуррентной шизофрении (амб. карта ПНД). По месту жительства характеризовалась как «спокойная женщина», но голосу нее всегда на повышенных тонах и очень эмоциональна, так как она перенесла операцию на голове. Она готова прийти на помощь. После операции изменилась, но агрессии у нее нет, она «порядочная женщина». Жалоб на нее от соседей нет; При встрече через несколько лет (в 2002 г.) во время АСПЭ обнаруживала оживленность, эмоциональную сохранность,

смеялась в ответ на юМор и шутки, склонна была поиронизировать над собой. Красочно описывала свое правонарушение, осуждая нравы «новых русских» и их барские замашки, от которых у всех нормальных людей возникает здоровая злость. Из постановления известно, что 1 мая 2002 г. около 10 ч 30 мин Ч. Л.А., находясь около магазина «SELA», учинила хулиганские действия в отношении Р. и Д., где она нанесла один удар ногой Д. и телесные повреждения Р., стала руками стучать по стеклу автомашины, принадлежащей Р., при этом разбила боковое стекло, зеркало, после чего подобрала деревянную палку и нанесла 1 удар по автомашине.

Неврологическое состояние: отмечается асимметрия носогубных складок, девиация языка влево. В позе Ромберга покачивается, при пальце-носовой пробе промахивается слева.

Психическое состояние: ориентирована верно. О цели экспертизы знает. Держится свободно. Все время жует жвачку. Беседует охотно, в беседе активна, многоречива. Встает, ходит по кабинету, подходит к председателю экспертной комиссии, обращается к нему, напоминает о том, что ранее с ним беседовала, когда лечилась в ПНД. Активно жестикулирует. Речь эмоционально заряжена. Отмечает периодически мысленные «голоса», не может определить — мужские или женские, которые общаются с ней, советуют что-либо. Говоря об этом, их называет: «Они». «Они», кроме того, периодически делают неприятные запахи. Память на текущие события сохранна. Внимание удерживается. Эмоционально лабильна, в ходе беседы на глазах появляются слезы. Относительно инкриминируемого ей правонарушения сообщила, что случайно задела машину, стоявшую у подъезда. У машины сработала сигнализация. Затем из магазина выбежали 3—4 женщины, которые сбили ее с ног, били. Она отбивалась, схватив какую-то палку, может, попала и по машине.

Итак, из психического статуса при проведении АСПЭ мы вычленяем эмоциональную сохранность с лабильностью, сокращение межличностной дистанции, мысленные голоса, напоминающие псевдогаллюцинации, но отмечаем не все признаки псевдогаллюцинаций, а лишь интрапроекции и ссылки на то, что «они» «делают» запахи. (Как известно, для полноты определения псевдогаллюцинаций необходимо установление еще нескольких признаков: насильственность, чуждость, и главное — отношение к ним не как к истинным галлюцинациям, а как к специально сделанным искусственным феноменам.) Думается, что именно наличие изредка появляющихся мысленных голосов и убедило экспертов не менять диагноза шизофрении.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Случай 27. Шизофреноподобный психоз при опухоли ольфакторной ямки

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно