Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

задаваемые на родном языке, более живо отвечала на часть вопросов, касающихся ее переживаний, при этом отмечается более адекватная, чем на­кануне эмоциональная реакция. Временами улыбалась и радостно громко смеялась. Как и накануне, не ориентировалась в месте нахождения, времени, ситуации. Свою сестру не узнавала, заявляла, что она сейчас учится во втором классе, но при разговоре и обращении к ней сестры, не глядя в ее сторону, поглаживала ее по руке. Отвечала на вопросы только своей сестры и только заданные на татарском языке. При этом голову в сторону сестры не поворачивала, взгляд устремлен в пространство перед собой, неподвижен. На вопрос сестры, что видит перед глазами, начинала чертить в воздухе круг, говорила, что кру­тится «карусель с племянником, там красиво». На вопрос, любит ли племянника, отвеча­ла сестре на татарском языке, что очень любит, называла его по имени, улыбалась, за­тем громко смеялась. На вопрос, любят ли ее в школе, начинала всхлипывать, появлялись слезы и, плача, говорила, что «он» ее не любит, променял на девушку с магнитофоном. На­чинала рассказывать о молодом человеке — своей первой любви. Рассказывала об этих со­бытиях как о происходящих в настоящее время и вызывающих у нее сильные переживания. Повторяла многократно про зеленое платье, которое было надето ею на сабантуй много лет назад, часто сопровождала рассказ про зеленое платье словом «матур» (красивое). Затем начинала говорить, что не любит учительницу математики, что не хочет ходить во вторую смену в школу, перечисляла имена одноклассниц. Всхлипывая, говорила, что мама ругается, что она сейчас шьет зеленое платье на сабантуй.

(Врачи фиксируют нечто необычное, не вписывающееся в классическую клинику помрачения сознания. Мы фиксируем сдвиг в сознании пациентки сегодняшней ситуации в прошлое, напоминающее экмнезию, но с той разницей, что это имеет место быть при помраченном сознании, и это — не перенос ситуа­ции далекого прошлого в сегодняшний день, а перемещение личности самой больной в «машине времени» назад, в прошлое, в психогенно-значимый момент жизни, измену любимого.)

Все это говорила с широко открытыми глазами, устремив застывший взгляд в прост­ранство. Как только перед ее открытыми глазами встал врач, жестом показывала, что­бы он отошел, пояснив, что врач загородил видение племянника, при этом проявляет недо­вольство и беспокойство. После того как врач отошел, успокоилась, вновь закрыла глаза и вновь заговорила о красивом месте, где крутится племянник. За все время длительной беседы ни разу не ответила ни на один вопрос кого-либо, кроме сестры. Не выполняла инс­трукций и просьб врача, и только один раз выполнила просьбу на русском языке — пока­зать язык. Отвечая на часть вопросов сестры, ни разу прямо не сказала, сколько ей лет, где она находится, в какой класс школы ходит, в ответ на вопрос о смерти племянника начала всхлипывать, говорить о бабушке, трогать свою щеку, говоря, что щека поранена. Вторую ночь также спала после инъекции реланиума. Утром следующего дня (на 4-й день от начала заболевания) «вышла» из состояния помраченного сознания после того, как со­седка по палате облила ее случайно соком. Заявляла, что не знает, где находится, что с нею случилось, что ничего из происшедшего с нею в последние дни не помнит. Вскоре охотно согласилась на беседу с большой аудиторией врачей. При беседе: внешне опрятна, выражение лица спокойное, взгляд живой, заинтересованный. Охотно садится на предло­женное кресло. Довольно легко вступает в контакт, подробно отвечает на все вопросы. Голос тихий. Словарный запас богатый, грамматический строй речи правильный. В окру­жающей обстановке и собственной личности ориентирована полностью. Жаловалась на слабость. Сообщала анамнестические сведения. Сообщила, что не помнит почти ничего, что произошло с ней. Все вышесказанное ею в состоянии психического расстройства восп­ринимала как сон. На вопрос об особенностях своего характера, отвечала, что она требо­вательна ко

---

всем окружающим, особенно к близким. Считает себя хорошим специали­стом и самой элегантной женщиной в школе. О муже говорила хорошо, но отмечала, что всегда считала его ниже себя по интеллекту и положению в обществе, недостойным ее.

(Мы слышим повторение мотивов анамнеза о собственном превосходстве: «Я ль на свете всех милее, всех румяней и белее?»)

Винила себя в неправильном отношении к детям и заявляла, что в дни похорон племян­ника и позже много думала о своем неверном и несправедливом отношении к собственным детям. Держалась в беседе спокойно, с достоинством, заявляла, что откровенно отвеча­ет на вопросы и дает себе точные характеристики. Заинтересована в разговоре. Спокой­но воспринимала известие о перенесенном психическом расстройстве. Заявляла, что ни­чего не помнит о том, что происходило вокруг нее и с нею, но вместе с тем часть пережи­ваний, испытанных в состоянии психического расстройства, воспроизводит, оценивая это, как необычный сон.

Соматическое состояние: ниже среднего роста, пониженного питания, правильного телосложения. Со стороны внутренних органов выраженной органической патологии не выявляется. АД 115/70мм рт. ст.

Неврологическое состояние: зрачки правильной округлой формы, реакции на свет, ак­комодацию и конвергенцию живые. Глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме. Носогубные складки симметричные. Язык по средней линии. Сухожиль­ные и периостальные рефлексы живые, S^D. Патологических знаков не определялось. В позе Ромберга устойчива, пальценосовую пробу выпола точно.

Из обследований:

ЭХО-ЭС — смещений срединных структур мозга не выявлено, III же­лудочек не расширен. ЭЭГ — диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга средней степени выраженности в сторону дезорганизации мозговой ритмики, очаговой активнос­ти не выявлено.

РЭГ — мозговой кровоток достаточный. Нормальный тонус артериальных сосудов. Реакция сосудов на нитроглицерин адекватна.

Диагноз: острый истерический психоз; синдром Ганзера со сдвигом ситуации в про­шлое, F44.80.

При анализе данного эпизода дифференциальный диагноз в силу массивнос­ти и остроты переживаний необходимо было в первую очередь провести с острым приступом шизофрении в виде классического онейроидного или редуцированно­го онейроидного синдрома. Отсутствие наследственной отягошенности, отсутст­вие в преморбиде каких-либо черт личности шизоидного регистра, отсутствие компонентов острого чувственного

---

бреда, отсутствие грезоподобности пережива­ний, но наличие истинных, а не псевдогаллюцинаций, отсутствие двойной ори­ентировки, но нарушение ориентировки в собственной личности, отсутствие ка­ких-либо нарушений мышления шизофренического спектра, отражение в психо­патологических расстройствах психогенного момента, сужение, а не тотальное помрачение сознания — все это позволило исключить эндогенную природу дан­ного психического расстройства. Наличие шизофреноподобного расстройства в рамках какого-либо органического заболевания головного мозга можно было исключить ввиду отсутствия органического заболевания головного мозга и как этиологического момента, и как клиникообразующего, патогенетического фак­тора. В психическом состоянии больной на протяжении всего периода наблюде­ния этого короткого психоза отсутствовали какие-либо психопатологические фе­номены органического регистра: не отмечалось специфических нарушений па­мяти, интеллекта, когнитивных функций по выходе из психотического приступа, ни эпилептиформной или иной очаговой активности, ни психосенсорных нару­шений.

Таким образом, развитие описываемого психотического эпизода происходи­ло, по нашему мнению, следующим образом. У преморбидно демонстративной личности внезапно, через шесть-семь дней после психогении (безвременная смерть и похороны любимого племянника), случившейся на фоне конфликта на работе, возник психотический эпизод с помрачением сознания. Он начался с ис­терических рыданий и смеха, что часто описывалось как типичные компоненты острых истерических психозов. Затем развилось помраченное (резко суженное) сознание с фрагментарным восприятием окружающей ситуации, мозаичностью воспоминаний о пережитом, невозможностью установления с больной словесно­го контакта, присоединением истинных психогенных галлюцинаций. В содержа­нии истинных галлюцинаций отражались психогенные переживания: видела племянника в окружении красивого пейзажа, катающегося на карусели. Это «ви­дение» занимало место в пространстве (экстрапроекция), что больная акцентиро­вала, требуя отойти в сторону врача, заслоняющего видение племянника. На фоне значительного сужения сознания произошел сдвиг в прошлое на двадцать и более лет, при этом ощущала себя школьницей, видела себя в красивом детском платье, обращалась к сестре как к маленькой, общалась с первым возлюбленным, покинувшим ее «на мотоцикле с другой девушкой». Переживания сопровождались выраженными эмоциональными реакциями, отражающимися в демонстративной мимике, голосе, слезах. В соответствии с критериями Ясперса имели место все четыре компонента синдрома помраченного сознания. Таким образом, факт на­личия помраченного (резко суженного) сознания подтверждается всеми клини­ческими проявлениями психотического приступа. В то же время отмечалась ти­пичная именно для истерических сумерек относительно неглубокая степень пом­рачения сознания, что проявлялось в реагировании на обращение сестры, избирательное реагирование на татарскую речь при полном невосприятии русс­кой речи, выраженные эмоциональные компоненты, сопровождающие галлюци­нирование, выполнение, хотя и однократное, инструкции врача показать язык. Отмечались «мимоответы» и «мимодействия». Главным отличительным призна­ком, кроме суженности, а не тотальности помрачения сознания, для описывае­мого эпизода явилось отражение в содержании психопатологических пережива­ний психогенного момента — видений умершего племянника, переживаний со­бытий двадцатилетней давности, эмоционально значимых для больной. Выход из психотического эпизода произошел быстро, на третий день степень сужения соз­нания несколько уменьшилась, начала отвечать на простые вопросы сестры, ос­тавалась дезориентированной, недоступной контакту с врачами и медперсона­лом. Через 4 критических дня без применения нейролептических средств вышла из психотического состояния.

---

Учитывая реактивный характер психоза, особое эмоциональное сопровождение, черты явной акцентуации личности демонстра­тивного типа, проявляемые на протяжении всей жизни и подтверждаемые анам­незом, данное помрачение (сужение) сознания более всего укладывалось в кли­ническую картину синдрома Ганзера.

Особенность этого случая — относительно нерезко выраженная тяжесть пси­хогении, четко очерченный сдвиг в прошлое, начавшийся как возвращение в дет­ство без пуэрильного поведения, затем перешедший в сдвиг в юность, на 20 лет назад, в период наиболее значимого эмоционального переживания юности — из­мены любимого человека. При этом нам представляется, что этиологический мо­мент — психогения — носила сложный характер, где наряду с болезнью и смертью племянника определенную роль сыграло вытесненное в юности переживание из­мены любимого человека, окрасившее сам психотический эпизод дополнитель­ным феноменом — сдвигом переживаемого на момент сужения сознания сущест­вования и самоощущения больной в прошлое, на двадцать лет назад. Это не нару­шение памяти - экмнезия, а именно сдвиг самого существования больной в суженном сознании назад, в период получения ею психогенной травмы юности. Необходимо отметить, что все психиатры начала и первой половины XX века ак­центировали внимание на том, что в основе всех форм истерических психотичес­ких расстройств лежит регресс в прошлое: индивидуальный или даже видовой.

---

Декомпенсация истерической психопатии

После выписки из отделения в течение шести лет участкового психиатра не посеща­ла. Никакого лечения не принимала. Вскоре переехали в другую квартиру, более удобную. Устроилась на работу в колледж при КамАЗе. Муж начал выпивать, «правда, не так, как все, пил только пиво». Несмотря на то что «очень любила мужа| (кто внимательно про­читал первую часть сей эпопеи, изрядно удивится данному признанию в любви), пода­ла на развод, «чтобы он почувствовал, что теряет». Жить продолжали вместе. Недавно у мужа обнаружили злокачественную опухоль легких, он от операции отказался, былпереведен на легкий труд, но продолжал пить пиво. Сына призвали в армию, в апреле 2006 г. он демобилизовался и тут же попал под следствие из-за драки, в которой «кого- то защищал». Оказалось, чтобы ему помочь, необходимо найти много денег на адвоката. Не осталось сил все это терпеть, решила отравиться и выпила 50 таблеток, но ничего не получилось, так как «другой человек умер бы», а ей ничего. Хотела прыгнуть с крыши. Но не хватило решимости.

(Итак, в дальнейшей жизни нашей пациентки мы встречаемся с декомпенсаци­ей истерической психопатии, и это уже не психогенная реакция в виде острого исте­рического психоза, а декомпенсация истерической психопатии в виде типичного де­монстративного суицида, с типичным объяснением демонстративной личности.)

13 июня 2006 г. самостоятельно обратилась в приемный покой ПНД с просьбой о гос­питализации и жалобами на нежелание жить. В приемном покое отмечалась демонстра­тивно шаткая походка, слезы, которые растирала руками, просила не сообщать родст­венникам о том, где находится.

(В отличие от больных с психотическим уровнем поражения, эта категория паци­ентов нередко приходит в стационар самостоятельно, инициируя госпитализацию.)

В психическом состоянии нашей героини отмечалось следующее: сознание ясное, сво­бодной походкой входит в кабинет, внешне опрятна. Охотно садится на предложенный стул. Демонстративно плачет, всхлипывает, рассказывает, как ей тяжело. Сообщает, что всю жизнь любила мужа, который жил за нею, как за каменной стеной, но не ценил это. Теперь сын попал под следствие, не может перенести этого, лучше умереть. Боится говорить о дочери. Боится ей повредить, у нее все хорошо, просит не сообщать родным, что здесь находится. На возражения врача, что те будут беспокоиться и искать ее, го­ворит, что если бы она все же прыгнула с крыши, они тоже переживали бы. Так пусть ду­мают, что так и случилось, им будет так легче.

---