Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Традиционно, изучение состояний помрачения сознания принято начинать с делирия. Это расстройство, как и онейроид, и аменция, относится к непароксизмальным нарушениям сознания. Что это означает? Нарушение возникает постепенно и постепенно проходит. Можно обнаружить различные более-менее четко очерченные стадии, проследить зарождение, нарастание, расцвет и угасание состояния. Развернутый делирий, если оценивать прежде всего критериями Ясперса, характеризуется нарушением ориентировки в окружающем мире, времени и ситуации. Ориентировка в собственной личности сохраняется до самых тяжелых степеней делирия. Психическое пространство заполнено истинными зрительными галлюцинациями, постепенно обрастающими и слуховыми, и иными, т.е. галлюцинаторный феномен преобразуется в комплексный. При устрашающем содержании галлюцинаций состояние сопровождается страхом и тревогой. Вторым компонентом ясперовской тетрады, всегда встречающимся при делирии, обнаруживается разной выраженности амнезия — конградная, т.е. распространяющаяся на период существования болезненного нарушения. Типичный делирий, за модель которого чаще всего принимают алкогольный делирий (белую горячку), имеет три этапа, или стадии развития, которые более столетия назад описал Либермейстер. Почему нужно знать эти этапы? Делирий — ургентное состояние. Симптоматика носит всегда потенциально опасный характер, следовательно, диагностика, а особенно прогнозирование развития состояния имеют особое значение. Это наиболее важно на ранних этапах развития делирия, когда совсем не очевидна динамика в сторону помрачения сознания.

Привозят в приемный покой этакого замызганного, суетливого, с бегающими глазками человечка, от которого на километр разит бурным выхлопом перегара. Жена сообщает, что он во сне кричит, видит страшные сновидения, просыпаясь, становится заводным. Бегает по дому, суетится, заглядывает во все углы, ищет, как водится, водку. Сев за стол, начинает безумолку болтать. «Ну дурак, дураком, алкаш мой» — так, чуть ласково повествует о нем супруга. Кажется, что стоит его отмыть, почистить, переодеть, накормить, и засияет здоровьем доставленный ночью пациент. Не тут-то было. Эта так называемая инициальная стадия незаметно, но верно, плавно и неуклонно перетекает в предцелирий, когда больной начинает терять временно ориентировку в ситуации и обстановке. В дневное время сознание вроде бы полностью проясняется,

возникают светлые промежутки, именуемые врачами «люцидными окнами». К вечеру возникают зрительные иллюзии, нередко парей- долии. Затем они сменяются гипнагогическими галлюцинациями, а уже на следующий день возникают стойкие зрительные галлюцинации, при которых пациент видит галлюцинаторные образы среди реальных вещей, предметов окружающего пространства. Впоследствии галлюцинации полностью закрывают реальный мир. Описывают случаи, когда больные не замечают высоты и могут выйти в открытое окно многоэтажного дома. Усиление галлюцинаций приводит к сценоподобности, образы животных, существующих в биосфере (мышей, кошек, собак, волков, тараканов, клопов, вшей), сменяются фантастическими образами — чертями, кентаврами, циклопами и прочей нечистью. Эмоции бурные. Страх, тревога, ужас. Мимика очень выразительная, гримасы ужаса и страха сменяются на растерянное, тревожно-озабоченное выражение лица. Нередко больные нападают на мнимых страшилищ, а поскольку те занимают реальное пространство, под руку и под орудие защиты может попасть любой случайный человек.

В декабре 2003 г. во второй половине дня линейная бригада скорой помощи доставила больную девочку, которую нес на руках ошарашенный всем случившимся отец. Глаза его были испуганны, тревожны и полны ужаса. Присев на кушетку, он с большим трудом удерживал на руках мечущуюся, вопящую, с всклокоченными, спутанными волосами, вспотевшую девчушку лет семи. Примерно за полчаса до нашего осмотра девочка упала в обморок в классе, ей стало, по словам отца, «плохо». В психическом статусе сразу обращала на себя внимание выраженность, мощность возбуждения. Страх и ужас выливался изо рта девочки визгом, криком, воплями ужаса. Видимо, она галлюцинировала, видения были страшными, и она инстинктивно закрывала глаза. Попытки насильно приоткрыть веки наталкивались на резкое сопротивление, но все же можно было разглядеть нормальной величины зрачки. Это было очень важно установить, ибо психотическое состояние весьма напоминало тяжелый интоксикационный психоз, прежде всего атропиновый. То, что она — «не наша», конечно, сразу же было ясно. Но даже предположить этиологию разворачивающегося заболевания оказалось весьма непростым делом. По словам отца, никаких лекарств, необычной пищи, каких-либо химических веществ девочка употребить не могла, ибо находилась все время под наблюдением родителей и учителей. Против инфекционного психоза говорила нормальная температура, которую ваш покорный слуга (будучи в этот день дежурным врачом) все же решил проверить. Еле-еле удерживая девочку, мы вдвоем с отцом сумели-таки измерить температуру. Столбик ртути показал 36,6 °С. Интуитивно понимая, что

оставлять больную в таком состоянии нельзя, так как не имея возможности оказывать интенсивную терапию, мы можем ее потерять, мы (дежурный доктор, заведующая детским отделением и начмед) начали размышлять вслух. Что же это может быть? Итак, эндогенное заболевание в детском возрасте так никогда не манифестирует. Сумеречное состояние сознания при дебюте эпилепсии — также проблематично, ибо поведение при сумерках все же более внешне упорядоченное, да и радикал психопродуктивной патологии у детей бывает значительно реже, чем у взрослых. Чаще состояния помраченного сознания у детей протекают в виде амбулаторных автоматизмов. Здесь же, исходя из внешних признаков, превалировала делириозная составляющая. Если девочка не была отравлена, значит — это острая инфекция. Начинается грипп. Логично предположить бурное начало гриппозного менингоэнцефалита. Дебаты закончены. Продолжались они минут пять. Мы пишем направление в инфекционную больницу. Судьба девочки нас очень тревожила, и в этот день мы несколько раз справлялись о ее состоянии у коллег. Ей успели часа за два сделать люмбальную пункцию, в анализе которой все было чисто. Компьютерная томография мозга также ничего не обнаружила. Анализы крови спокойные! Консультация нейрохирурга констатировала отсутствие объемных образований. До вечера температура оставалась нормальной. Обнаружена была лишь легкая гиперемия зева. К вечеру температура начала повышаться. Возбуждение сменилось сопором. Затем был отмечен генерализованный судорожный приступ. После диагностики острого вирусного энцефалита в реанимации инфекционной больницы была начата интенсивная терапия, проведен плазмоферез. К утру температура снизилась до субфебрилитета, девочка пришла в сознание.

Именно так, не в форме классического «книжного» варианта, а со всевозможными сюрпризами встречается в жизни делирий.

Мусситирующий делирий и профессиональный делирий

Третья стадия (этап) делирия может перейти в особую стадию, именуемую другим нозологическим определением — очень тяжелый, так называемый мусситирующий делирий, иначе его именуют бормочущим. Больные очень глубоко дезориентированы в окружающем. Обращение к пациенту не вызывает реакции. Возбуждение суживается до пределов постели. Раздается бессвязное бормотание, набор отдельных слов или даже их обрывков. Время от времени можно отметить гиперкинезы, появляется известное в народе «обирание», при котором больные стряхивают с себя нити, натягивают и срывают простыню, вытаскивают подушки. Общий вид сонливый. Нередко глубокий сон переходит в сопор и кому. Мы видим, что здесь имеют место известные взаимопереходы количества и качества, которые студенты-медики изучали на II курсе медицинского института. Качественное расстройство сознания при его углублении переходит в количественное - на смену тяжелому делириозному нарушению приходит оглушение и сопор. В этом и есть суть мусситирующего делирия. Автору довелось в молодости, при отсутствии современного оборудования и эффективных лекарственных средств, оказывать помощь больным с тяжелым мусситирующим делирием.

У одного из них на фоне нарастающего оглушения начали появляться глазодвигательные нарушения, свидетельствующие о возможном переходе делирия в тяжелую энцефалопатию Гайе—Вернике. Пациент шумно дышал, появилось клокотание, булькание при дыхании, начинался отек легких. При оказании реанимационных мероприятий из дыхательных путей на выдохе выделялась пена, смешивающаяся с рвотными массами, главную часть которых составляло известное в народе средство — политура, коим хозяйки натирают мебель. Из тех пятерых пациентов с тяжелым мусситирующим делирием, что пришлось нам наблюдать, один умер, один выздоровел, у троих после перенесенного психоза обнаруживали признаки органической деменции.

Особый вариант делирия - это так называемый профессиональный делирий. Почему он так необычно называется? Дело в том, что действия, которые совершает при данном помраченном сознании больной, напоминают автоматизированные движения, используемые в обычной жизни этим больным в своей собственной работе, своей профессии. На высоте помраченного сознания шофер совершает движения управления рулем автомобиля, ткачиха передвигает ткань и шьет, повар чистит овощи и выпекает пирожки, а штамповщик поворачивает рычаг пресса. Этот вариант делирия характеризуется значительно более глубоким помрачением сознания, чем типичный. Сознание полностью отрешено от окружающей жизни. Наплывов галлюцинаторных переживаний не бывает. Создается впечатление, что психика человека поворотом невидимого выключателя отключается от мира и окружающей жизни и переводится в режим автономной, автоматизированной псевдопрофессиональной деятельности. Алкогольный делирий именуется в обыденном сознании «белой горячкой». Связано это с большой смертностью при этом психозе в прошлые века. От чего умирали пациенты? От нарастающего отека мозга или сопутствующих тяжелых соматических осложнений, прежде всего пневмонии и отека легких. Сегодня медицина имеет мощные орудия борьбы с интоксикацией — плазмоферез, гемодиализ, современные способы детоксикации. Смертность от делирия значительно снизилась, но это психическое расстройство не утратило принадлежности к неотложной ургентной психиатрии. Совершенно иные закономерности возникновения, течения и исходы имеет онейроидное помрачение сознания.

При этом помрачении сознания на первое место выходят аутопсихическая дезориентировка, изменение самосознания, вплоть до расщепления, раздвоения, исчезновения и отчуждения своего «Я», аллопсихическая дезориентировка с полной отрешенностью от действительности и погружением в мир грезоподобных переживаний. Масштабный фантастический грезоподобный чувственный бред, выраженные аффективные, часто полярные нарушения от депрессии до экстаза, массивные зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, кататонические нарушения — ступор, кататоническое возбуждение, частичная или полная амнезия окружающей обстановки, ситуации при сохранности воспоминаний о содержании болезненных переживаний. Развитие онейроида происходит в определенной последовательности, запомнить и воспринять которую довольно сложно, если не выделить два основных алгоритма развития и динамики этого нарушения сознания. Во-первых, мы должны помнить, что сердцевину этого синдрома составляет выраженная патология самосознания, динамика постепенного отчуждения «Я». Именно по этой причине нам кажется правильнее сначала изучить нарушения самосознания, а затем лишь нарушения сознания, в частности онейроид, составной частью которого и является массивная патология самосознания. Во-вторых, нарастание фантастичности и громадности переживаний. Мы говорим, что делирий — типично экзогенное психическое расстройство. Проявляется в подавляющем большинстве случаев при интенсивном воздействии какой-либо вредности - отравлении, инфекции, травме и т.д. Внешнее

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Делирий

Мусситирующий делирий и профессиональный делирий

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно