Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Шизофрения с ипохондрическим бредом

(В этой части анамнеза вырисовывается, пока еще нечетко, основное психопатологическое расстройство — сверхценные идеи, феноменологически проявляющиеся мизофобией, которые затем, в соответствии со стереотипом раз­вития паранойяльного синдрома, должны перерасти в паранойяльный бред.)

Радио выключает, предварительно взяв в руки салфетку. Часто конфликтует с от­цом, который делает ему замечания. Возбуждается во время этих конфликтов, бранит­ся, не разрешает матери убирать в своей комнате. Психическое состояние. В стационаре психоневрологического диспансера отмечается верная ориентировка. Отвечает неохот­но. Во время беседы сидит, отвернувшись от врача, ерзает, подергивает и покачивает го­ловой. Часто усмехается многозначительно. В ответах резонерствует, сам задает воп­росы, иногда внезапно замолкает, заявляет «все равно не поймете». Бредовых идей не выс­казывает. Галлюцинаций не выявлено. В отделении держится несколько обособленно, высокомерно, из-за чего неоднократно конфликтовал с другими больными, призывниками. Считал их виновными в ссоре, жаловался врачу, боялся, что его обидчик его изобьет, под­караулит. Требовал повышенного внимания к себе со стороны медицинского персонала, тяготился окружающей обстановкой. Был брезглив, не хотел ложиться в постель, так как считал, что она грязная. После ссоры со сверстниками долго не мог успокоиться, тя­жело дышал, возмущался, высказывал опасения, что ему будут мстить. Отказывался от лекарств. Лечение полностью не закончил, так как не вернулся в отделение из домашнего отпуска. По согласованию с матерью больной был выписан под наблюдение участкового психиатра для продолжения лечения амбулаторно.

(Итак, при первой госпитализации в стационар сразу поставлен диагноз хро­нического психического заболевания, констатируют наличие сверхценных идей, психопатоподобного поведения, отмечают деликатно выраженные качественные нарушения мышления.)

После выписки из стационара ПНД был освобожден от службы в армии по ст. 4. Узнал от знакомых, что это означает диагноз шизофрении, был потрясен этим обстоятельст­вом, чувствовал себя оскорбленным, униженным. Не работал, полагая, что «с таким ди­агнозом возьмут разве что в дворники», чувствовал смятение, опасаясь, что о его «позо­ре» «узнает весь город». Ощущал себя «жертвой советской психиатрии». Большей частью сидел дома, читал, помногу обсуждал с матерью происшедшее с ним. Постоянно ссорился с отцом, упрекавшим его в праздности, со стороны же матери находил полное понимание и поддержку. Обратился в клинику г. Москвы для обследования.

---

Выписка из истории болезни №856/26812 Клиники психиатрии им. И.М. Се­ченова:

В психическом статусе при поступлении обнаруживал напряженность, беспокойно ерзает в кресле, голос раздраженный, в ответ на реплики врачей бросает: «Я не философ, не надо мне софистики». Жалуется на неприятные ощущения в ногах, определяет их как «нервный зуд», усиливающийся при эмоциональном перенапряжении, связывает это с ле­чением в ПНД. Отмечает нервозность, угнетенность, объясняет это переживанием «фальшивого диагноза». В беседе постоянно сбивается на тему «советской психиатрии», при этом усмехается, тяжело дышит, говорит о себе, как о жертве «системы». Выска­зывает недоверие к собеседникам, в то же время соглашается на обследование и подбор лечения. Соматический статус: проявления физического инфантилизма. Рост ниже сред­него. Сложен непропорционально. Упитанность несколько избыточна, оволосение умерен­но, Кожа бледная. Уздечка языка укорочена. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс до 92 ударов в минуту, сниженного наполнения. Обследование внутренних органов: без патологических признаков. Неврологически^-, сглаженность левой носогубной складки. Легкая девиация языка влево. Симптом Хвостека I степени. Легкий тремор кистей. Не­стойкий белый дермографизм. Консультация профессора кафедры нервных болезней А. М. Вейна: акатизический синдром, проявляющийся элементами синдрома «беспокойных ног» в рамках основного (психического) заболевания. ... ЭЭГ (от 09.11.1983 г.): незначи­тельные изменения БЭА головного мозга без очаговых и пароксизмальных знаков.... Лечение: феназепам до 0,0015, фенибут до 2,0, рудотель до 0,04, финлепсин до 0,8, галоперидал до 0,0006, сонапакс до 0,03, ноотропил до 0,4, хлорпротиксен. до 0,03, сибазон по 0,01, френолон — 0,005, панангин по 4 драже, реланиум до 0,03 в различных сочетаниях.

(Отметим, между строк, что при постановке диагноза расстройства личности московские коллеги используют в терапии антипсихотические средства вплоть до больших нейролептиков — галоперидола, френолона, хлорпротиксена.)

В динамике состояния отмечалось, что на фоне психофармакотерапии и соматической коррекции нормализовались показатели крови, артериальное давление, ЭКГ-признаки. От­мечена плохая переносимость нейролептиков и транквилизаторов при самых умеренных до­зах, что отнесено за счет конституциональной церебральной недостаточности. В процессе подбора терапии толерантность к лекарствам повысилась, но превышение указанных выше доз вызвало выраженный дискомфорт без объективизируемых побочных реакций. По мере пребывания в клинике на фоне приема фенибута и малых нейролептиков в поведении не­сколько смягчился, в

---

беседах с врачами появилась доверительность, проявлял интерес к ха­рактеру проводимого лечения. Наряду с этим часто возникали конфликты с персоналом, последний обвинялся пациентом в невнимательном, пренебрежительном к нему отношении, добродушные шутки медсестер воспринимал как оскорбление. Ни к кому из больных симпа­тий не испытывал, хотя много времени проводил в дискуссиях на политические темы, при этом обычно находился в оппозиции к собеседникам, держался заносчиво, испытывал удов­летворение, одерживая верх в споре. В беседах с лечащим врачом охотнее всего говорил о «традициях советской психиатрии», обнаруживал при этом ригидность установок. Не согласился с ролью пациента психиатрической клиники, считая себя совершенно здоровым, указание на ряд девиантных черт воспринимал как оскорбление, хотя и проявлял известную критичность в отношении собственных личностных черт. Достаточно внимательно при­слушивался к психогигиеническим рекомендациям, выяснял характер терапии после выпис­ки, имея в виду прежде всего избавление от неприятных ощущений в ногах. Последние суще­ственной динамики в процессе лечения не претерпели.

Психологическое обследование в динамике: настороженно относится к обследованию, при затруднениях начинает сильно волноваться, искать оправдания своей несостоятельно­сти, просит дать ему возможность повторно выполнить трудное задание, чтобы прове­рить самого себя. Несмотря на внешний апломб, декларируемую уверенность в своих взгля­дах, больной в беседе обнаруживает двойственность позиции, поддается переубеждению в ряде личностно значимых для него вопросов. Тем не менее остается упрямым и настойчи­вым в стремлении доказать всем и самому себе, что полностью здоров психически. На пер­вый план при обследовании выступают особенности мышления шизоидного круга: искаже­ние обобщений на основе ориентации на второстепенные свойства предметов.

(На занятиях в школе молодого психиатра мы не раз говорили о нарушении мышления при шизофрении, которое было впервые описано в советской психи­атрии в первом мультидисциплинарном исследовании 1969 г. и называлось тогда «нарушением актуализации ранее приобретенных знаний». Нам кажется, что речь в выводах психологического исследования московских психологов как раз и идет об этом нарушении мышления.)

Грубого нарушения целенаправленности мышления, разноплановости в решениях не выявлено. Продуктивность мыслительной деятельности соответствует нижней границе нормы (студенты одного с пациентом возраста), хотя самочувствие в период обследова­ния не являлось удовлетворительным.

---

Пациенту свойственны высокая самооценка, опасе­ния по поводу возможной недооценки окружающими. На фоне «высокой» тревоги и неуве­ренности в правильности своих действий у больного появляются неприятные ощущения в теле, опасения за свое здоровье, фиксация на самочувствии и, как следствие, — тенден­ция к ограничительному, щадящему образу жизни. Поведение характеризуется неумением объективно, беспристрастно оценивать людей и события и адекватно действовать, что является следствием некоторой аутичности, своеобразия мышления, эмоциональной не­зрелости. При выписке из стационара психиатрической больницы им. И. М. Сеченова об­наружилось, что в процессе лечения появилась некоторая критичность в отношении эгоцентрического радикала собственной личности. Рекомендован прием фенибута, ноо- тропила, предоставлены психогигиенические и психокоррекционные рекомендации, на­правленные на улучшение социальной адаптации. Дана установка на трудовую деятель­ность, продолжение образования, повторное обращение в клинику в случае необходимо­сти. Указывалось, что диспансерный учет нецелесообразен. Выполняя рекомендации столичной клиники, пациент был снят с динамического диспансерного наблюдения.

В 2000 г. мать этого пациента обратилась к участковому психиатру с жалобами на поведение сына, а 7 августа того же года уже отец больного просит главного врача об оформлении сыну группы инвалидности. 14 и 15 августа того же года участковым врачом с обоими родителями были проведены разъяснительные беседы, в ходе которых они жало­вались, что жизнь с сыном стала невыносимой. Сам больной к психиатрам обращаться не желает, от инвалидности отказывается. Со слов родителей выяснилось, что обществен­но-опасных действий сын не совершает, своей жизни и жизни других не угрожает. Роди­телям было разъяснено, что с 1990 г., после снятия сына с динамического диспансерного наблюдения, в соответствии с рекомендациями психиатрической больницы им. И. М. Се­ченова, принудительное обследование врачом-психиатром возможно только после решения суда, для чего необходимо написать на имя главного врача ПНД соответствую­щее заявление от заинтересованных лиц, в данном случае - родителей. Такого заявления в течение шести последующих лет на имя главного врача не поступало. В заявлении ма­тери от 22.09.2006г. (на день госпитализации в стационар) констатировалось, что сын устроил родителям «ад на земле». Ни одного дня и ночи не было у них в жизни спокойных за эти 20 лет (с 1986 г.).

---

Особенно последние несколько лет, с каждым годом все хуже и хуже. Стал не только оскорблять, но и бранить нецензурной бранью, проклинать, лезть в драку, толкать, бить, если чуть заденешь словом за оскорбление и издевательства. Несколько раз мог случайно и убить отца. Сильно толкал и мать. Все это со странной ис­терикой и криками днем и ночью, никого уже не стыдясь. Утверждает, что у него вывер­нуты ноги в тазобедренных суставах. Если кто не согласен с ним, то это его враг Nsl: врач ли, мать, кто угодно. Реакции на жизненные неустройства, различные перипетии, малейшее изменение в быту были не адекватны. Все это приводило его в бешенство. На словах агрессивен по отношению к людям. Очень мстителен, мнителен и злопамятлив. Всех ненавидит. Раньше, конечно, таким не был. Отличался в школе прекрасной па­мятью, логичностью мышления, неординарным подходом ко всем явлениям жизни, поэто­му был высокомерен, брезглив, с презрением относился к людям.

День у него начинается со скандала: ему надо «выдать норму» в туалете (по проф. И. И. Мечникову и др. ученым). Ест беспорядочно и плохо, поэтому «это» ему не удается. Кроме того, мешают мать и особенно отец, страдающий желудочно-кишечными заболе­ваниями и прочими ужасными, связанными с калоизвержениями, заболеваниями. Поэтому скандалы целый день. Сидит на корточках весь день в туалете, почти всегда с открытой дверью. Никого в туалет не пускает. Отец говорит: «Фу!», и тут начинается еще боль­ший скандал. У отца черепно-мозговая травма (в 1941 г. после бомбардировки - конту­зия), и поэтому ему не трудно «подлить масла в огонь». Самое главное, что один проез­жий помощник врача, заявивший, что он и сам врач (у него была печать: «Войтко Алек­сандр Иосифович»), сказал сыну, что он затрудняется при испражнении потому, что вывернутые косточки в тазобедренных суставах зажимают кишечник. Может быть это и так! Приводит примеры, когда действительно в редких и уникальных труднодока­зуемых случаях врачи ошибаются. И иногда это подтверждается по радио и в литерату­ре. Раньше ходил в библиотеку и брал там медицинскую литературу. Оптимальный вари­ант дня для Андрея — это утром «выгнать» из кишечника все, если не получится промыть кишечник тремя бокалами чая, литром кваса, потом 1 раз в день, вечером, еда.

(Итак, при описании анамнеза заболевания мать мастерски, с феноменоло­гических позиций описывает не только само содержание ипохондрического па­ранойяльного 

---