Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Шизотипическое расстройство с дисморфоманией

М. Ольга Ивановна, 1989г. рождения. Поступила в стационар ПНД 31.01.05 г. Жало­бы при поступлении не предъявляет. Анамнез: со слов больной и ее матери известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась от первой бере­менности, протекавшей на фоне раннего токсикоза (до 20 нед.), нефропатии беременных с 24-й недели. Мать больной на сроке 7—8 мес. лежала на сохранении. Роды срочные, в ро­дах высокое артериальное давление (систолическое до 200мм рт. ст.). Девочка закричала сразу, масса тела при рождении 3 кг. В психомоторном развитии опережала сверстни­ков, росла подвижной, шустрой, общительной девочкой. С трехлетнего возраста посеща­ла детский сад. В раннем детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, корь, редко болела ОРЗ. С 3-летнего возраста в течение года отмечались головные боли в утреннее время, сопровождающиеся тошнотой. Их появление связывали с началом посещения детского сада, «врачи расценили, как невротическую реакцию», состояние нормализовалось самос­тоятельно. В школу пошла с 7лет. С самого начала училась легко, на «хорошо». В настоя­щее время обучается в 10-м классе массовой общеобразовательной школы. Занимается с 8 лет спортом, достаточно успешно участвовала в соревнованиях. Менструации нача­лись с 13 лет. В течение 6 мес. после их начала девочка «оформилась», прибавила в массе тела на 6 кг (до болезни масса тела 51 кг).

(Следует отметить, что в преморбиде никаких отклонений ни в поведении, ни в характерологических проявлениях у Ольги не замечалось.)

Со слов матери больной известно, что дочь стала меняться с 14лет. Сначала посте­пенно ограничивала себя в еде: исключила завтрак, затем обед, при этом продолжала ак­тивно заниматься спортом. Мать обеспокоилась, когда отметила, что дочь похудела

на Зкг (до 48 кг). Обратились за консультацией к психологу, который после беседы с девоч­кой никаких болезненных изменений не нашел. Семьей поехали в Турцию, где больная всячес­ки старалась избегать застолья, находила разные предлоги, чтобы раньше уйти с пляжа якобы пообедать, не спускалась на ужин, ссылаясь на головную боль, и т.д. За период отды­ха похудела еще на 4 кг. По возвращении домой больная продолжала терять в массе тела, отказываясь от еды. Нарушился менструальный цикл (менструации прекратились).

---

(Ну, что ж, пока мы констатируем лишь анорексию, напоминающую обычную «нервную анорексию» у девушек в позднем пубертате).

При повторной консультации (масса тела 40 кг) девочка была направлена к психиат­ру. Мать не последовала совету психолога и увезла дочь в Сочи на отдых, где насильно ее заставляла кушать. С отдыха больная вернулась с массой тела 45 кг, но в течение нес­кольких месяцев похудела, полностью отказавшись от еды, в течение 3 мес. пила только воду и «таблетки для похудания». В течение 5 дней (с 10.01.04 г.) в условиях дневного ста­ционара получала лечение в московской псцхиатрической больнице. Затем продолжила ле­чение в психиатрической больнице одного из городов Урала с 15.01.04 г. в течение 3 нед. Постепенно начала кушать, набирать в массе тела. Из-за проблем со стулом якобы «по рекомендации медперсонала» принимала слабительные средства. После выписки из психи­атрического стационара, «решив стать привлекательной, перед школой», стала настой­чиво сбавлять в весе, употребляя большие дозы слабительных средств (до 10—15 табле­ток за один прием). К сентябрю стала весить 35,5 кг, что явилось поводом очередной гос­питализации в психиатрическую больницу, где больная находилась в течение месяца, поправившись до 46 кг, но после выписки тайком продолжила прием слабительных средств на фоне ограниченного питания, за месяц потеряла 6 кг.

(И вновь, пока синдромальная оценка состояния может укладываться только в синдром нервной анорексии, иных данных у нас нет.)

Со слов матери: за последний год больная изменилась, стала менее общительной, уеди­няется, пропала жизнерадостность. Из-за слабости, утомляемости была вынуждена отказаться от спорта. (Появляется первое указание на изменение в поведении, не укладывающееся в анорексию, фиксируются элементы аутизации.)

Однажды мать застала дочь, рассматривающей в Интернете сайт: «играла похорон­ная музыка, описывались случаи отказа от еды с летальным исходом». Обеспокоенная сос­тоянием дочери, особенно тем фактом, что дочь с каждым разом теряет в массе тела все быстрее, мать обратилась в ПНДг. Набережные Челны (по рекомендации проживаю­щей здесь сестры).

Со слов больной: стремление похудеть появилось через 2 нед. после «острого» замеча­ния дочери своего тренера, отметившей непропорциональность тела больной: «Сама ху­дая, а щеки пухлые». Через две недели, обдумывая данное замечание, рассматривая себя в зеркале, больная согласилась с «внешним дефектом», «действительно щеки круглые», в связи с чем стала ограничивать себя в еде.

---

(Итак, отметим сверхценный механизм появления «идеи похудания». Осо­бенности — реакция на замечание появляется не сразу, как бывает при психоге­ниях, а отставлено — двумя неделями позже. Появлению идеи предшествует «об­думывание».)

С подругами данную тему не обсуждала, так как не считала их мнение объективным. Негативно воспринимала настойчивые убеждения родителей в необходимости попра­виться, набрать массу тела, всячески, обманывая, находя разные доводы и причины, ста­ралась отказаться от еды. После курсов лечения в психиатрическом стационаре, гдеболь­ная набирала в массе тела (до 45 кг), за несколько дней, ограничивая себя в еде и употребляя

большое количество слабительных препаратов (до 10—15 таблеток в день), быстро теря­ла в массе тела (до 40—35 кг). Слабительные препараты стала принимать с февраля (марта) 2004г. после первого курса стационарного лечения. Их прием тщательно скрыва­ла от родителей, мотивировала появлением неприятного чувства «тяжести» в эпигаст­ральной области, чувства «бурления» в животе, нарушением стула (запорами).

(Отмечаем упорный характер аноректического поведения, негативное восп­риятие убеждений со стороны родителей и врачей, явления диссимуляции и сок­рытия своих мыслей или действий).

Со слов больной, на протяжении последних 6—5 мес. появилось желание поправиться, набрать в массе тела («не нравлюсь себе... ничего не могу подобрать из одежды...»), но по- прежнему продолжала принимать слабительные, «из-за дискомфорта в животе», огра­ничивать себя в еде, полностью отказываясь от многих продуктов. К психиатру ПНД г. Набережные Челны обратилась по настоянию родителей.

Соматическое состояние: рост выше среднего, правильного телосложения. Понижен­ного питания, гипотрофична. Масса тела 40 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, сухие, тургор снижен. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 95/70мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезнен­ный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. Координа­ционные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.

---

Психическое состояние: больная в отделение пришла рано утром в сопровождении ма­тери. Терпеливо дождалась приглашения в кабинет. Походка неторопливая, движения не­сколько скудные, свободные. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Одета опрятно, со вкусом, в молодежном, свободном стиле. Одежда в розовых тонах. На лице лег­кий макияж. Настроение несколько снижено. Взгляд задумчиво-тусклый, углубленный в себя. В ходе беседы редко улыбается, в глазах появляется легкое оживление. Больная ин­тереса к беседе не проявляет, достаточно пассивна. Общение строится по типу: вопрос — ответ. При этом ответы чаще односложные, чаще носят формальный характер.

(В психическом состоянии довольно большое место занимает описание отго­роженности, пассивности, формальности контакта.)

В темах, касающихся ее переживаний, уклончива, каждый заданный вопрос долго об­думывает, выданные ответы носят неинформативный характер. В целом контакт ма­лодоступен. После настойчивых расспросов врача о причине голодания нехотя сообщила, что на ее «внешний недостаток» указала дочка тренера. Отмечает, что длительное вре­мя была уверена в том, что ее лицо круглое, а непосредственно щеки «пухлые».

(При беседе с пациенткой у всех врачей сложилось твердое убеждение, что из последнего предложения необходимо изъять слово «была». Она и на момент бесе­ды уверена в пухлости своих щек и «круглости» лица.)

Уверяет врача в том, что хочет поправиться, мотивируя это тем, что «устала...., не нравлюсь себе..., ни одна одежда не подходит...», в то же время отметила, что хотела бы носить самый маленький размер. Сути употребления слабительных не объясняет, уклончиво заявляет, что «приучили в больнице», что боится возможных запоров, что появляется не­приятное ощущение «тяжести в желудке» через несколько минут после приема пищи, «бур­ление в животе». Жалобы на здоровье на момент осмотра не предъявляет: «Единственное, что меня тяготит — это необходимость лечения в психиатрической больнице».

(Очень важная ремарка, свидетельствующая об отсутствии критики. У девуш­ки похудание, граничащее с кахексией, аменорея, а ее ничего не беспокоит, кро­ме необходимости лечиться у психиатров.)

О своей жизни, общении с подругами, интересах, спорте рассказывает также без эн­тузиазма, довольно скучно, однообразно. Речь последовательная, не эмоциональная. Голос тихий. Мышление по темпу несколько замедленное, по стройности не нарушено. Грубых интеллектуальных и мнестических нарушений не выявляется. Расстройств восприятия выявить не удается. Пассивно согласилась на лечение.

---

Итак, что мы имеем после первого осмотра комиссией врачей-психиатров? На момент осмотра выявляемые проявления нервной анорексии носят атипич­ный характер (наличие 2-недельного интервала между психотравмирующей ситу­ацией и началом ограничения в еде, постепенный отказ от еды), прием слаби­тельных средств в больших количествах (10-15 таблеток) для снятия «тяжести» в желудке, «бурления» в животе, субдепрессивный аффект, гипотрофия, мало­доступность контакта (вплоть до диссимулятивного поведения) на фоне сохран­ной личности и проявлений аутизации. Комиссия делает вывод о том, что вероят­нее всего психическое расстройство «идет в сторону» эндогенного (вялотекуще­го) процесса. Основная «идея» о необходимости похудания должна дифференцироваться между дисморфофобией и дисморфоманией. Сделаны сле­дующие назначения: стол № 15, кровь на RW, ФЛ, общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимический анализ крови, ЭКГ (дистрофия миокрада, функцио­нальные нарушения), психотерапия (индивидуальная), массаж расслабляющий на воротниковую область № 8; контроль: АД, ЧСС в течение 10 дней, массы тела 1 раз в 5 дней (с последующей фиксацией в истории болезни); за приемом инфузионных вливаний (процедурной медсестре); за приемом пищи, поведением пос­ле приема пищи в течение 1—1,5 ч (возможно искусственное вызывание рвоты).

01.02.05 г. на приеме по приглашению. Состояние без динамики. АД 90/60мм рт. ст. Дополнительно назначено: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капель- но, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капелъно, № 1 (после анафранила). После капельных вливаний немного сонли­ва, жалуется на тяжесть в голове. 02.02.05г. в отделение пришла к 9ч 00мин в сопрово­ждении тети. Самостоятельно жалоб на здоровье не предъявляет. АД 120/80мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту. Стула со слов больной не было. Вновь дополнительно сделаны назначения: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Glucosae 5% 400мл + Sol. Acidi ascorbinici 5% 6,0 внутри­венно капельно, № 5 (св) (после капельницы с анафранилом, перед капельницей сделана кожная проба с целью исключения аллергической реакции на глюкозу — со слов больной), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после капель­ницы с глюкозой) (св), Sol. Natrii adenointriphosphais 1% 1,0, № 3, затем с 05.02.05 г. по

2.0 мл внутримышечно, № 25 (св), Sol. Tocopheroli acetates oleosa 30% 0,5 мл внутримы­шечно, № 30, в домашних условиях — очистительную клизму. Позвонила тетя больной (врач по профессии), сообщила, что у племянницы внезапно «свело» мышцы шеи, завело на­зад голову, закатились глаза. В связи с появлением нейролептического синдрома, по теле­фону даны рекомендации, чтобы сделали следующие назначения: Sol. Relanii 0,5%

---