Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

1.0 внутримышечно, № 1, Tab. Cyclodoli 2 мг под язык.

Со слов тети больной, через 15—20 мин после выполнения рекомендаций состояние нормализовалось. 03.02.05 г. пришла самостоятельно на прием. Состояние удовлетворительное. Сообщила, что вчера после купирования острого нейролептического синдрома чувствовала себя хорошо, но отмечала нарушение сна, которое связала с инъекцией рела- ниума, «я и раньше от него не могла спать...». На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. Взгляд оживленный. Спокойна. Продолжено лечение: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капельно, № 3 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл в/в капельно № 3 (после капельницы с глюкозой) (св), Tab. Cyclodoli 2 мг после капельниц № 3.

Мы почти документально воспроизвели начало истории болезни. Клинический диагноз, выставленный в истории болезни, соответствовал понятию шизоти- пического расстройства личности (вялотекущей шизофрении) с дисморфофоби- ческим синдромом.

Осенью 2005 г. была проконсультирована в амбулаторных условиях без госпитализации. При беседе продолжала утверждать, что хочет поправиться, но при этом акцентировала внимание врачей на свойствах своего лица и щек, которые, по ее мнению, все еще не достигли желаемых стандартов. Со слов матери, после лечения в стационаре продолжала украдкой принимать слабительные средства. Менструальный цикл не восстановился. Критика к прежним переживаниям не появилась. Был назначен рисполепт по 2 мг в день в течение длительного времени. По договоренности с матерью прием нового нейролептика планировался на полугодие — до мая 2006 г. На фоне рисполепта состояние постепенно стало улучшаться. К марту обрела довольно неплохую физическую форму, поправившись до 48 кг, появилась улыбка на лице, планы на поступление в ВУЗ после школы. Из сведений, сообщенных в устной беседе с матерью в ноябре 2006 г., после сдачи экзаменов в школе поступила в Горно-металлургический институт на факультет, связанный с технологией пищевой промышленности. Фон настроения выровнялся, появились новые друзья, не прерывала дружбу и с прежним кавалером. Стала активнее, очень похожей на себя, каковой была до болезни. От пищи не отказывается, но соблюдает определенную диету. Масса тела повысилась до 52 кг Лекарственные препараты (рисполепт) перестала принимать, как и договаривались, в мае 2006 г. Никаких жалоб на здоровье ни у пациентки, ни у ее матери нет.

Итак, мы имеем дело с типичным случаем мягко протекающей шизофрении, или шизотипического расстройства, замаскированного в начале заболевания в синдром нервной анорексии. Психотическое состояние длилось 2 года. (По данным статистических разработок школы А.В. Снежневского, дисморфома- нический синдром длится в среднем 1 год 10 мес.). Основной синдром был, несомненно, бредовым, проявлялся в бредовой уверенности в наличии у себя физического недостатка, прежде всего в области лица — округлой форме лица и пухлости щек. Почему мы считаем, что это больше, чем дисморфофобия? Фобия — это страх. Здесь же была убежденность в наличии мнимого уродства, о котором знали окружающие люди. Убежденность не просто не корригировалась, но и диссимулировалась, скрывалась от близких ей людей. Пищевое поведение (и не только пищевое) подчинялось полностью этой идее. Последствия бредовой анорексии были катастрофическими для ее организма, несмотря на это критически ею не оценивались, себя больной она не считала — пассивно подчиняясь давлению матери. Только применение нейролептических средств купировало постепенно бредовый синдром. Мягкость течения подтверждается катамнезом — полной социальной адаптацией, сохранением душевных привязанностей, снижением уровня аутизации.

Переходный вариант. Шизофрения с ипохондрическим бредом

Вялотекущая шизофрения. Переходный вариант

Мы привыкли считать шизотипическое расстройство (вялотекущую шизофрению) малопрогредиентным, мягким процессом. Как правило, сквозными синдромами являются неврозоподобные, психопатоподобные, а также деперсонали- зационно-дереализационные состояния. Реже встречаются сверхценные и паранойяльные расстройства. Следует помнить, что в первых мультидисциплинарных исследованиях (1969,1972 гг.) рассматривался вариант вялотекущей шизофрении в виде паранойяльного бреда. В двухтомнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова (1999 г.) такого отдельного варианта уже нет, и бред уже не упоминается в числе типичных расстройств этой формы шизофрении [66]. Но еще в те далекие 70-е годы паранойяльная шизофрения рассматривалась как переходный вариант между вялотекущей и параноидной шизофренией. Представляем вам как раз такой случай из нашей практики.

Случай 3. Шизофрения с ипохондрическим бредом

Б. А.В., 1968г. рождения.

Анамнез. По поводу наследственности известно, что отец много лет назад перенес травму головы, по характеру был властный, деспотичный, придирчивый, нетерпим к точкам зрения, отличным от его собственных; в связи с неуживчивостью в коллективах часто менял места работы. Мать отличалась замкнутостью в сочетании с экзальтированностью, была склонна винить окружающих в несправедливом к ней отношении. В течение двадцати лет настойчиво «боролась» с психиатрами по поводу «неправильной» диагностики заболевания сына, категорически отказывалась от наблюдения, писала множество писем и жалоб в различные инстанции, хотя инициатива обращения к психиатрам во всех случаях исходила от нее.

(Мы констатируем, что и мать, и отец пациента подпадают под понятия «мать шизофреника, отец шизофреника». Оба отличаются психопатическими чертами личности, проводят в своей воспитательной практике сверхпротективный стиль воспитания. Мать на протяжении двух десятков лет неустанно борется с психиатрией. Меняет отношение к психиатрам только после слов попа-батюшки: «У вас психически больной сын».)

Пациент родился единственным ребенком в семье, беременность и роды у матери протекали без осложнений. В ранние годы отличался «нервностью», был плаксив. В школу пошел в 7лет, учился хорошо, тяготел к гуманитарным предметам, уже в начальных классах проводил политинформации. Рано увлекался историей; по свидетельству директора школы, порой превосходил в познаниях преподавателей. Имел немного товарищей, близких друзей не заводил. В кругу сверстников держался высокомерно, «третировался» ими. Любил фантазировать, часто в воображении рисовал сцены отмщения обидчикам. Нередко старался подчеркнуть свое превосходство перед учителями, испытывал удовольствие, уличая их в недостаточной компетентности. Много читал, был «домоседом».

(Отмечаем, что в преморбиде мы сталкиваемся с ребенком, отличающимся повышенными интеллектуальными способностями, к которым примешивались психопатоподобные нарушения, повышенной склонностью к фантазированию, некоторым отличительным поведением от прочих сверстников.)

Рос в атмосфере разлада между родителями: мать часто упрекала отца в черствости, бессердечии, давала понять, что с ее интеллектуальными и духовными задатками могла бы заслуживать лучшей участи, говорила, что всю жизнь посвятила сыну. В отношениях между пациентом и матерью, со слов последней, преобладали полное доверие и подчеркнутая взаимная привязанность. Мать поощряла увлечения сына, преувеличивала его способности, была некритична к его патохарактерологическим чертам. Отец часто придирался к сыну, обоснованно упрекал его в упрямстве, своеволии, эгоцентризме, в их отношениях царило взаимное отчуждение.

Впервые обратились к психиатру в 1980 г. Мать жаловалась на поведение сына в школе, что мальчик очень трудно, повышенно реагирует на мелкие несправедливости, например завизжал, когда заставили мыть пол («не переносит воду»). Не переносит трения одежды о тело. Много читает, в основном историю и приключения. В доме ничего не хочет делать, закрывается в своей комнате. На замечания кричит, весь покрывается пятнами.

В психическом статусе детский врач-психиатр описывает адекватное поведение. Внешний вид аккуратный. Внимание отвлекаемое. Быстро возбуждается, гримасничает. Ориентирован во всем формально. Критичен к своим переживаниям. Диагностируется психопатоподобный и неврозоподобный синдром в результате неуточненных причин (возможно биологической природы).

(Необходимо согласиться с детским психиатром, ибо на этапе инициальных расстройств мы должны ограничиться именно психопатоподобными и неврозоподобными нарушениями, вслед за которыми, согласно логике развития малопрогредиентной шизофрении, должны появиться признаки психической астении.)

В старших классах у пациента отмечались периоды нервозности, утомляемости, связывал это с продолжительной болезнью матери и необходимостью ежедневно навещать ее в больнице. По окончании школы поступал на исторический факультет университета, но не выдержал конкурса. Весной 1987 г. призвался в армию, на сборном пункте испытывал унижения со стороны призывников, последние пытались якобы склонить его к гомосексуальному контакту. В связи с простудным заболеванием обратился к врачу и был направлен со сборного пункта по месту жительства, в военкомат не ходил, испытывал ужас перед предстоящей службой. По настоянию матери согласился на госпитализацию в стационар ПНД, чтобы «полечиться от нежелания идти в армию». 31.03.1987г. на прием обратилась мать, с ее слов, сын ведет себя странно, полностью перестал общаться, много читает, много увлекается историей, политикой, очень раздражителен, вспыльчив, медлителен, отмечались плохой сон, бессонница, плохой аппетит. Во время учебы постоянно опаздывал. Стал закрываться в комнате, уединяться, не дает убираться в комнате. Отказывается идти в райвоенкомат. О службе в армии заявил, что если его отправят служить, то он «возьмет автомат и всех перестреляет».

Из выписки к истории болезни N°351 ПНД г. Брежнев известно, что с 10-12 лет родители отмечали странности всего поведения. Очень много читал, ничего не делал по дому. Остро реагировал на замечания, обижался. Уклонялся от трудовых дел. Упрям, эгоистичен, может сильно переживать по незначительному поводу. Друзей не имеет. Дома часто моет руки. Делает это очень долго, намыливает каждый палец в отдельности. Подолгу устанавливает перед сном каждую вещь на отдельное место. Моется редко, долго предварительно готовится.

Смотрите также файлы

Предметная область Разработка онлайнплатформ для заказа и доставки еды из еды.docx

Лекции, напишите эссе Условия профессионального развития личности.docx

Темам 1618.docx

2. Теория коммуникации основные понятия, объект и предмет, междисциплинарный характер.docx

Установите соответствие между концепциями маркетинга и их характеристикой.pdf

Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра Содержание.docx

Переходный вариант. Шизофрения с ипохондрическим бредом

Вялотекущая шизофрения. Переходный вариант

Случай 3. Шизофрения с ипохондрическим бредом

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно