Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Миоглобинурия на 2—3 часа отстает от повышения уровня миоглобина в крови.

Миоглобин может повышаться: при травмах мышц, алкоголизме, ХПН, значительной физической нагрузке.

- Тропонины I и Т:

Высокоспецифичны. Начало повышения — с первых часов ИМ, max — через сутки, нормализация: I — 5—10 дней, Т — 5—15 дней.

Концентрация сердечных тропонинов в крови может повышаться: при поражениях миокарда другого происхождения (миокардит, травма сердца и др.), при ТЭЛА, расслоении аорты, тяжелой СН, выраженной почечной недостаточности.

Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают тропонины I и Т.

Для диагностики крупноочагового ИМ достаточна чувствительность MB фракции КФК. Преимущество MB КФК: более раннее, чем у тропонинов, повышение в крови до диагностически значимого уровня.

«Быстрый» биохимическим маркером некроза миокарда: миоглобин.

Существенный недостаток этого маркера — низкая специфичность.

Исследование общей КФК для диагностики ИМ не рекомендуется, однако на этот показатель можно ориентироваться в случаях, когда определение сердечных тропонинов и MB КФК не доступно.

При заборе проб крови для определения биохимических маркеров некроза миокарда обязательно учитывается их динамика:

- В течение первых суток анализы крови на биохимические маркеры некроза миокарда должны забираться неоднократно — с интервалом в 4-6 часов (это не относится к определению тропонинов).

- Кроме того, в первые часы повышаются глюкоза в крови (за счет катехоламинов) и моче;

- Свободные неэстерифицированные жирные кислоты в крови.

- В стадии изучения — значимость легких и тяжелых цепей миозина.

Лечение:

- Купирование боли;

- Ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транс люминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегантной терапией;

- Максимальная разгрузка миокарда;

- Своевременное лечение осложнений.

Купирование боли.

- Морфин вводится в/в в течение 2—3 мин. в дозе 2 мг, которая повторяется через 2—3 мин. до достижения анальгетического эффекта или суммарной дозы 10 мг.

При рецидиве болей Морфин вводится с 15—20 мин. интервалами.

Можно комбинировать:

Морфин + Диазепам 10 мг по той же схеме.

У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда лучше вводить Промедол в дозе 10 мг.

Часто используют «коктейли»:

Морфин + 50% р-р Анальгина 1—2 мл или 1% р-р Димедрол 1—2 мл.

Широко используется нейролептаналгезия:

- 0,005% р-р Фентанила 1—2 мл в/в;

- 0,25% р-р Дроперидола 2—4 мл в/в + 5% Глюкозы 10—20 мл;

- Таламонал — официнальная смесь дроперидола и фентанила (в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).

Возможно применение закиси азота с содержанием последней 60—80%.

Указывают на эффективность спинномозговой анестезии.

Обезболивающим действием обладают в/в вводимый Нитроглицерин, БАБ, Тромболитические средства, Гепарин.

Восстановление коронарного магистрального кровотока.

Осуществляется с помощью тромболитической терапии, а также хирургическими методами:

- Транслюминальная балонная ангиопластика — ТБА;

- Аортокоронарное шунтирование — АКШ.

Тромболитические средства.

В настоящее время в нашей стране используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы (Стрептаза, Целиаза, Авелизин и др.), Урокиназа и Проурокиназа, Тканевый активатор плазминогена.

Используют комплексный препарат — Стрептокиназа + человеческий плазминоген (Анистреплаза).

«Стандартная» схема введения стрептокиназы: 500 000 ME в/в болюсно в течение 3—5 мин., затем капельная инфузия 1 000 000 ME в течение 1 часа.

Тканевый активатор плазминогена (т-АП) — Альтеплаза, Активаза и др.

Стандартная схема: 6—10 мг в/в болюсом, затем 50—54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2 часов.

Европейское общество кардиологов (1996) рекомендует: 15 мг болюсом, далее 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин., затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин.

Суммарная доза — 100 мг.

При назначении т-АП рекомендуется в течение 48 час. в/в введение гепарина.

- Антистреплаза

: в/в болюсом 300 ЕД в течение 2—5 мин.

После окончания введения тромболитика рекомендуют:

- Гепарин 700 - 1200 ЕД/час. в/в под контролем АЧТВ (Активированного частичного тромбопластинового времени), которое должно быть в 1,5—2 раза выше нормы.

При стабильном состоянии больного через 2—3 суток переходят на подкожное введение 12 000—30 000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с постепенным снижением дозы в течение 3—5 дней и последующей отменой.

Лучше применять низкомолекулярные гепарины:

- Фраксипарин 15 000 ЕД/сут. в 2 приема.

Показано раннее назначение дезагрегантов:

- Аспирина 125--325 мг/сут.,

- Тиклопидина 500 мг/сут., которые принимаются длительно, не менее одного года.

- Гепарин 5 000 - 10 000 ЕД в/в болюсно, затем капельно со скоростью 1 000 ЕД/час. Можно вводить 10 000 ЕД п/к 2 раза в день.

При неосложненном течении ИМ длительность гепаринотерапии: 5—7 дней.

Единственное средство в практической медицине, влияющее на свертываемость крови, доступное для ежедневной практики.

Разгрузка миокарда.

1) Нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении (в меньшей степени — при сублингвальном приеме).

- 1% р-р Нитроглицерина 2 мл + NaCl 200 мл.

Начальная скорость инфузии — 4 капли в 1 мин. (25 мкг/мин.), затем каждые 5—10 мин. увеличивается на 2 капли в минуту. Ориентируются на давление в легочной артерии, при отсутствии возможности инвазивного контроля — на САД, которое должно снижаться на 15—20% от исходного, но не ниже 80—90 мм рт. ст.

Скорость введения может достигать 30 капель в мин. (200 мкг/мин.).

Обычная терапевтическая доза — 50—100 мкг/мин.

Можно использовать: Перлингапит, Изокет для в/в введения.

2) БАБ: обязательный компонент терапии ИМ.

- Обзидан 1 мг (1 мл) в/в медленно с интервалом 3—5 мин. до урежения ЧСС в пределах 55—60 в 1 мин. В дальнейшем переходят на пероральный прием;

- Атенолол 5-15 мг в/в, с последующим приемом 50—200 мг/сут. per os;

- Метопролол 15 мг в/в, затем 200 мг/сут per os.

1 ... 11 12 13 14 15 16 17 18 ... 52

Смотрите также файлы

Программа среднего профессионального образования 44. 02. 03 Педагогика дополнительного образования Дисциплина Русский язык.pdf

Мектеп директоры.docx

Задача в конституционный Суд рф поступила жалоба ооо Заполярнефть.docx

Контрольная работа 1 По дисциплине Математика Выполнил Вашукевич Илья Александрович.docx

Занятие Задания 1 5 просмотр попытки httpssdo icollege rumodquizreview phpattempt2414472&cmid33424 16.pdf

Файл: Ревматизм. Роль бетагемолитического стрептококка (клинические, серологические и эпидемиологические доказательства). Патогенез. Классификация.docx

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно